Kankerpijn

Psychologisch bewerken

Copingstrategieën Bewerken

De manier waarop een persoon op pijn reageert, heeft invloed op de intensiteit van de pijn (matig), de mate van handicap ze ervaren, en de impact van pijn op hun kwaliteit van leven. Strategieën die door mensen worden gebruikt om met kankerpijn om te gaan, zijn onder meer het inschakelen van de hulp van anderen; volhouden met taken ondanks pijn; afleiding; onaangepaste ideeën heroverwegen; en gebed of ritueel.

Sommige mensen met pijn hebben de neiging zich te concentreren op de bedreigende betekenis van de pijn en deze te overdrijven, en schatten hun eigen vermogen om met pijn om te gaan als slecht in. Deze neiging wordt catastrofaal genoemd. weinig studies die tot dusver zijn uitgevoerd naar catastroferen bij kankerpijn, hebben gesuggereerd dat het gepaard gaat met hogere niveaus van pijn en psychisch leed. Mensen met kankerpijn die accepteren dat pijn aanhoudt en toch in staat zijn om een zinvol leven te leiden, waren minder vatbaar voor catastrofale en depressie in één onderzoek. Mensen met kankerpijn die duidelijke doelen hebben, en de motivatie en middelen om die doelen te bereiken, bleken in twee onderzoeken veel minder pijn, vermoeidheid en depressie te ervaren.

Mensen met kanker die vertrouwen hebben in hun begrip van hun toestand en de behandeling, en vertrouwen hebben in hun vermogen om (a) hun symptomen onder controle te houden, (b) succesvol samen te werken met hun informele zorgverleners en vely met zorgverleners ervaren betere pijnresultaten. Artsen moeten daarom stappen ondernemen om effectieve communicatie aan te moedigen en te vergemakkelijken, en moeten psychosociale interventie overwegen.

Psychosociale interventies Bewerken

Psychosociale interventies hebben invloed op de hoeveelheid ervaren pijn en de mate waarin deze interfereert met dagelijks leven; en het American Institute of Medicine en de American Pain Society ondersteunen de opname van deskundige, kwaliteitsgecontroleerde psychosociale zorg als onderdeel van pijnbestrijding bij kanker. Psychosociale interventies omvatten onderwijs (onder meer gericht op het juiste gebruik van pijnstillende medicatie en effectieve communicatie met clinici) en training in copingvaardigheden (het veranderen van gedachten, emoties en gedrag door middel van training in vaardigheden zoals probleemoplossing, ontspanning, afleiding en cognitieve herstructurering) . Onderwijs kan nuttiger zijn voor mensen met kanker in stadium I en hun verzorgers, en training in copingvaardigheden kan nuttiger zijn in stadium II en III.

De aanpassing van een persoon aan kanker hangt in hoge mate af van de ondersteuning van hun familie en andere informele zorgverleners, maar pijn kan dergelijke interpersoonlijke relaties ernstig verstoren, dus mensen met kanker en therapeuten moeten overwegen om familie en andere informele zorgverleners te betrekken bij deskundige, op kwaliteit gecontroleerde psychosociale therapeutische interventies.

Medicijnen h3>

Verdere informatie: analgetisch adjuvans

De WHO-richtlijnen bevelen onmiddellijke orale toediening van geneesmiddelen aan wanneer pijn optreedt, te beginnen, als de persoon geen ernstige pijn heeft, met niet-opioïde geneesmiddelen zoals paracetamol, dipyron, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen of COX-2-remmers. Als volledige pijnverlichting niet wordt bereikt of ziekteprogressie een agressievere behandeling vereist, moeten milde opioïden zoals codeïne, dextropropoxyfeen, dihydrocodeïne of trampoline adol worden toegevoegd aan het bestaande niet-opioïde regime. Als dit onvoldoende is of wordt, worden milde opioïden vervangen door sterkere opioïden zoals morfine, terwijl de niet-opioïdtherapie wordt voortgezet, de opioïddosis wordt verhoogd totdat de persoon pijnloos is of de maximaal mogelijke verlichting zonder ondraaglijke bijwerkingen is bereikt. Als de eerste presentatie ernstige kankerpijn is, moet dit stappenproces worden overgeslagen en moet onmiddellijk een sterke opioïde worden gestart in combinatie met een niet-opioïde analgeticum. Uit een Cochrane Review uit 2017 bleek echter dat er geen kwalitatief hoogstaand bewijs is om het gebruik van niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAIDs) alleen of in combinatie met opioïden te ondersteunen of te weerleggen voor de drie stappen van de drietraps WHO-kankerpijnladder en dat er bewijs van zeer lage kwaliteit is dat sommige mensen met matige of ernstige kankerpijn binnen één of twee weken aanzienlijke voordelen kunnen behalen.

Sommige auteurs betwisten de validiteit van de tweede stap (milde opioïden) en, wijzend op hun hogere toxiciteit en lage werkzaamheid, stellen dat milde opioïden kunnen worden vervangen door kleine doses sterke opioïden (met de mogelijke uitzondering van tramadol vanwege de aangetoonde werkzaamheid bij kankerpijn, de specificiteit voor neuropathische pijn en het lage sedativum). eigenschappen en verminderde kans op ademhalingsdepressie in vergelijking met conventionele opioïden).

Meer dan de helft van de mensen met vergevorderde kanker en pijn heeft sterke opioïden nodig, en deze in combinatie met niet-opioïden pijnstillers kunnen in 70-90 procent van de gevallen een acceptabele pijnstilling veroorzaken. Morfine is effectief bij het verlichten van kankerpijn.Bijwerkingen van misselijkheid en obstipatie zijn zelden ernstig genoeg om stopzetting van de behandeling te rechtvaardigen. Sedatie en cognitieve stoornissen treden gewoonlijk op bij de aanvangsdosis of een significante verhoging van de dosering van een sterk opioïde, maar verbeteren na een week of twee van een consistente dosering. Om de gebruikelijke misselijkheid en obstipatie tegen te gaan, moet een behandeling met anti-emetische en laxerende middelen gelijktijdig met sterke opioïden worden gestart. Misselijkheid verdwijnt normaal gesproken na twee of drie weken behandeling, maar laxeermiddelen zullen agressief moeten worden gehandhaafd. Buprenorfine is een andere opioïde met enig bewijs van de werkzaamheid, maar alleen van lage kwaliteit in vergelijking met andere opioïden.

Analgetica mogen niet “op aanvraag” maar “volgens de klok” (elke 3-6 uur) worden ingenomen. , waarbij elke dosis wordt afgegeven voordat de voorgaande dosis is uitgewerkt, in doses die voldoende hoog zijn om continue pijnverlichting te garanderen. Mensen die morfine met langzame afgifte gebruiken, moeten ook worden voorzien van morfine met onmiddellijke afgifte (“rescue”) om indien nodig te gebruiken voor pijnpieken (doorbraakpijn) die niet worden onderdrukt door de reguliere medicatie.

Orale analgesie is de goedkoopste en eenvoudigste manier van levering. Andere toedieningsroutes zoals sublinguaal, topisch, transdermaal, parenteraal, rectaal of spinaal dienen te worden overwogen als de noodzaak dringend is, of in geval van braken, slikstoornissen, obstructie van het maagdarmkanaal, slechte absorptie of coma. Het huidige bewijs voor de effectiviteit van fentanyl-pleisters voor transdermaal gebruik bij het beheersen van chronische kankerpijn is zwak, maar ze kunnen klachten van constipatie verminderen in vergelijking met orale morfine.

Lever- en nieraandoeningen kunnen de biologische activiteit van analgetica beïnvloeden. Wanneer mensen met een verminderde lever- of nierfunctie worden behandeld met orale opioïden, moeten ze worden gecontroleerd op de mogelijke noodzaak om de dosis te verlagen, de doseringsintervallen te verlengen of over te schakelen op andere opioïden of andere toedieningswijzen. Het voordeel van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen moet worden afgewogen tegen hun gastro-intestinale, cardiovasculaire en renale risicos.

Niet alle pijn wijkt volledig af van klassieke analgetica en geneesmiddelen die traditioneel niet als analgetica worden beschouwd, maar die pijn in sommige gevallen, zoals steroïden of bisfosfonaten, kan in elk stadium gelijktijdig met analgetica worden gebruikt. Tricyclische antidepressiva, klasse I anti-aritmica of anticonvulsiva zijn de voorkeursgeneesmiddelen voor neuropathische pijn. Dergelijke adjuvantia zijn een veelvoorkomend onderdeel van palliatieve zorg en worden door tot 90 procent van de mensen met kanker gebruikt wanneer ze de dood naderen. Veel adjuvantia brengen een significant risico op ernstige complicaties met zich mee.

Angstvermindering kan de onaangenaamheid van pijn verminderen, maar is het minst effectief bij matige en ernstige pijn. Omdat anxiolytica zoals benzodiazepines en belangrijke kalmerende middelen bijdragen aan sedatie, mogen ze alleen worden gebruikt om angst, depressie, slaapstoornissen of spierspasmen aan te pakken.

InterventionalEdit

Als de hierboven aanbevolen analgetische en adjuvante behandeling de pijn niet voldoende verlicht, zijn er aanvullende opties beschikbaar.

RadiationEdit

Radiotherapie wordt gebruikt wanneer medicamenteuze behandeling niet lukt controle van de pijn van een groeiende tumor, zoals bij botmetastasen (meestal), penetratie van zacht weefsel of compressie van sensorische zenuwen. Vaak zijn lage doses voldoende om analgesie te produceren, vermoedelijk het gevolg van drukvermindering of mogelijk interferentie met de productie van pijnbevorderende chemicaliën door de tumor. Radiofarmaca die gericht zijn op specifieke tumoren zijn gebruikt om de pijn van gemetastaseerde ziekten te behandelen . Verlichting kan optreden binnen een week na behandeling en kan van twee tot vier maanden duren.

Neurolytisch blok Bewerken

Een neurolytisch blok is de opzettelijke verwonding van een zenuw door de toepassing van chemicaliën (in welk geval de procedure “neurolyse” wordt genoemd) of fysische agentia zoals bevriezing of verwarming (“neurotomie”). Deze ingrepen veroorzaken degeneratie van de zenuwvezels en tijdelijke interferentie met de overdracht van pijnsignalen. Bij deze procedures wordt de dunne beschermende laag rond de zenuwvezel, de basale lamina, behouden, zodat, wanneer een beschadigde vezel opnieuw groeit, deze binnen zijn basale lamina-buis reist en verbinding maakt met het juiste losse uiteinde, en de functie kan worden hersteld. Het operatief doorsnijden van een zenuw doorbreekt deze basale lamina-buizen, en zonder dat ze de hergroeiende vezels naar hun verloren verbindingen kunnen leiden, kan een pijnlijk neuroom of deafferentatiepijn ontstaan. Dit is de reden waarom het neurolytische blok de voorkeur heeft boven het chirurgische blok.

Een kort “repetitie” blok met lokale anesthesie moet worden geprobeerd vóór het eigenlijke neurolytische blok, om de werkzaamheid te bepalen en bijwerkingen te detecteren. Het doel van deze behandeling is het elimineren van pijn, of het verminderen van pijn tot het punt waarop opioïden effectief kunnen zijn.Hoewel het neurolytische blok geen langetermijnonderzoeken naar uitkomsten en op bewijs gebaseerde richtlijnen voor het gebruik ervan mist, kan het voor mensen met progressieve kanker en anderszins ongeneeslijke pijn een essentiële rol spelen.

Snijden of vernietigen van zenuwweefsel / h4>

Dwarsdoorsnede van het ruggenmerg met de dorsale kolom en de anterolaterale spinothalamuskanalen

Chirurgisch snijden of vernietigen van perifeer of centraal zenuwweefsel wordt nu zelden gebruikt bij de behandeling van pijn. Procedures omvatten neurectomie, cordotomie, laesie van de dorsale wortelinvoerzone en cingulotomie.

Doorsnijden of verwijderen van zenuwen (neurectomie) wordt gebruikt bij mensen met kankerpijn die een korte levensverwachting hebben en die niet geschikt zijn voor medicamenteuze behandeling vanwege ondoelmatigheid of onverdraagzaamheid. Omdat zenuwen vaak zowel sensorische als motorische vezels dragen, is motorische stoornis een mogelijke bijwerking van neurectomie. Een veelvoorkomend resultaat van deze procedure is “deafferentatiepijn”, waarbij de pijn 6–9 maanden na de operatie met grotere intensiteit terugkeert.

Bij een cordotomie worden zenuwvezels doorgesneden die in het kwadrant aan de voorkant / zijkant (anterolateraal) lopen. het ruggenmerg, die warmte- en pijnsignalen naar de hersenen transporteert.

Pancoasttumorpijn is effectief behandeld met laesie van de dorsale wortelinvoerzone (vernietiging van een gebied van het ruggenmerg waar perifere pijnsignalen naar het ruggenmerg gaan). vezels); dit is een grote operatie die het risico op significante neurologische bijwerkingen met zich meebrengt.

Bij cingulotomie worden zenuwvezels in de hersenen doorgesneden. Het vermindert de onaangenaamheid van pijn (zonder de intensiteit ervan te beïnvloeden), maar kan cognitieve bijwerkingen hebben.

HypophysectomyEdit

Hypofysectomie is de vernietiging van de hypofyse en heeft bij sommige gevallen van uitgezaaide pijn in borst- en prostaatkanker.

Patiëntgestuurde analgesie Bewerken

Intrathecale pomp

Een externe of implanteerbare intrathecale pomp infuseert een lokaal anestheticum zoals bupivacaïne en / of een opioïde zoals morfine en / of ziconotide en / of een ander niet-opioïde analgeticum zoals clonidine (momenteel alleen morfine en ziconotide zijn de enige middelen die door de Amerikaanse Food and Drug Administration zijn goedgekeurd voor IT-analgesie) rechtstreeks in t de met vloeistof gevulde ruimte (de subarachnoïdale holte) tussen het ruggenmerg en zijn beschermende omhulsel, waardoor verbeterde analgesie met verminderde systemische bijwerkingen wordt verkregen. Dit kan het pijnniveau in anders hardnekkige gevallen verminderen. Langdurige epidurale katheter De buitenste laag van de huls die het ruggenmerg omgeeft, wordt de dura mater genoemd. Tussen deze en de omringende wervels is de epidurale ruimte gevuld met bindweefsel, vet en bloedvaten en doorkruist door de spinale zenuwwortels. Een langdurige epidurale katheter kan gedurende drie tot zes maanden in deze ruimte worden ingebracht om anesthetica of analgetica af te geven. De lijn met het medicijn kan onder de huid worden geregen om naar voren te komen aan de voorkant van de persoon, een proces dat “tunneling” wordt genoemd, aanbevolen bij langdurig gebruik om de kans te verkleinen dat een infectie op de uitgangsplaats de epidurale ruimte bereikt.

Ruggenmergstimulatie Bewerken

Elektrische stimulatie van de dorsale kolommen van het ruggenmerg kan analgesie veroorzaken. Eerst worden de leads geïmplanteerd, geleid door fluoroscopie en feedback van de patiënt, en wordt de generator enkele dagen extern gedragen om de werkzaamheid te beoordelen. Als de pijn met meer dan de helft wordt verminderd, wordt de therapie als geschikt beschouwd. Een klein zakje wordt in het weefsel onder de huid van de bovenbillen, borstwand of buik gesneden en de geleiders worden onder de huid geregen van de stimulatieplaats naar de zak, waar ze worden vastgemaakt aan de goed passende generator. Het lijkt nuttiger te zijn bij neuropathische en ischemische pijn dan bij nociceptieve pijn, maar het huidige bewijs is te zwak om het gebruik ervan bij de behandeling van kankerpijn aan te bevelen.

Complementaire en alternatieve geneeskunde Bewerken

Vanwege de slechte kwaliteit van de meeste onderzoeken naar complementaire en alternatieve geneeswijzen voor de behandeling van kankerpijn, is het niet mogelijk om de integratie van deze therapieën in de behandeling van kankerpijn aan te bevelen.Er is zwak bewijs voor een bescheiden voordeel van hypnose; studies van massagetherapie leverden gemengde resultaten op en geen enkele vond pijnverlichting na 4 weken; De resultaten van Reiki en aanraaktherapie waren niet doorslaggevend; acupunctuur, de meest bestudeerde dergelijke behandeling, heeft geen voordeel aangetoond als aanvullende pijnstiller bij kankerpijn; het bewijs voor muziektherapie is dubbelzinnig; en van sommige kruideninterventies zoals PC-SPES, maretak en saw palmetto is bekend dat ze giftig zijn voor sommige mensen met kanker. Het meest veelbelovende bewijs, hoewel nog steeds zwak, zijn interventies tussen lichaam en geest, zoals biofeedback en ontspanningstechnieken.

Belemmeringen voor behandeling Bewerken

Ondanks de publicatie en directe beschikbaarheid van eenvoudig en effectief bewijs op basis van richtlijnen voor pijnbeheersing door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en anderen, hebben veel medische zorgverleners een slecht begrip van de belangrijkste aspecten van pijnbestrijding, waaronder beoordeling, dosering, tolerantie, verslaving en bijwerkingen, en velen weten dat niet pijn kan in de meeste gevallen goed onder controle worden gehouden. In Canada krijgen dierenartsen bijvoorbeeld vijf keer meer training in pijn dan artsen, en drie keer meer training dan verpleegkundigen. Artsen kunnen ook pijn behandelen uit angst om gecontroleerd te worden door een regelgevende instantie.

Systemische institutionele problemen bij de uitvoering van pijnbeheersing zijn onder meer een gebrek aan middelen voor een adequate opleiding van artsen, tijdgebrek, het niet doorverwijzen van mensen voor pijnbestrijding in de klinische setting, onvoldoende verzekeringsvergoeding voor pijnbestrijding, gebrek aan voldoende voorraden pijnstillers in armere gebieden, achterhaald overheidsbeleid inzake pijnbestrijding bij kanker, en te complexe of restrictieve overheids- en institutionele voorschriften inzake het voorschrijven, leveren en toedienen van opioïde medicatie.

Mensen met kanker rapporteren mogelijk geen pijn vanwege de kosten van de behandeling, de overtuiging dat pijn onvermijdelijk is, een afkeer van bijwerkingen van de behandeling, angst voor het ontwikkelen van verslaving of tolerantie, angst om de dokter af te leiden van het behandelen van de ziekte, of de angst om een symptoom te maskeren dat belangrijk is voor het volgen van de voortgang van de ziekte. Mensen zijn misschien terughoudend in het nemen van adequate pijnstillers omdat ze zich niet bewust zijn van hun prognose, of omdat ze misschien niet bereid zijn om hun diagnose te accepteren. Het niet rapporteren van pijn of een misplaatste onwil om pijnmedicatie te nemen, kan worden overwonnen door gevoelige coaching.