Inzicht in het Medicare-donutgat

Samenvatting: Het Medicare Part D-donutgat, ook bekend als de dekkingskloof, is een fase in de dekking van deel D-geneesmiddelen op recept die tijdelijk kan beperken wat uw Medicare-geneesmiddelenplan op recept dekt. Tijdens deze dekkingsfase kan het zijn dat u meer gaat betalen voor gedekte geneesmiddelen op recept dan wat u eerder in het jaar heeft betaald.

Het bedrag in dollars wanneer u de donut-hole (dekkingskloof) -fase ingaat, kan elk jaar veranderen. Veranderingen in de dollardrempel voor het Medicare Part D-donutgat, evenals het bedrag voor kostendeling dat u tijdens deze dekkingsfase betaalt, zijn het gevolg van de Affordable Care Act (ACA). Het Medicare-donutgat is officieel gesloten in het jaar 2020. Mogelijk bereikt u nog steeds deze drempel, ook wel de initiële dekkingslimiet genoemd, maar u betaalt niet meer dan 25% van de kosten voor een gedekt recept.

Heeft het gat in de Medicare-donut (dekkingsgat) gevolgen voor iedereen met Medicare-dekking voor geneesmiddelen op recept?

Nee. Niet iedereen zal het Medicare-donutgat (dekkingsgat) -fase betreden. Het donutgat van deel D begint nadat u en uw Medicare-geneesmiddelenplan op recept gedurende het kalenderjaar een bepaald bedrag hebben uitgegeven aan gedekte geneesmiddelen op recept. Als de kosten van uw voorgeschreven medicijn gedurende het jaar lager zijn dan het vooraf gedefinieerde bedrag, komt u niet in de Medicare-donutgatfase. Uw uitgaven voor Deel D bereiken deze limiet mogelijk niet in situaties als de volgende:

• Als u niet veel geneesmiddelen op recept gebruikt, of als u goedkopere generieke geneesmiddelen neemt.
• Als u andere geneesmiddelen op recept heeft gedekt door een werkgever of vakbond die een deel van uw geneesmiddelenkosten op recept betaalt.

Als u extra hulp ontvangt om de kosten van deel D te betalen, gaat u niet naar het donutgat van Medicare Part D.

Hoe werkt het donutgat van Medicare (dekkingsgat)?

Als uw totale kosten van geneesmiddelen op recept (wat uw plan heeft betaald, plus uw eigen risico en de copayments en co-assurantie die u betaalt) hoger zijn dan de oorspronkelijke dekkingslimiet voor het jaar, zit u mogelijk in het Medicare-gedeelte D donutgat (dekkingsgat).

In het Medicare-donutgat (dekkingsgat) betaalt u doorgaans een percentage van de kosten van uw geneesmiddelen op recept. U betaalt (maximaal) 25% van de kosten van uw abonnement voor elk gedekt receptgeneesmiddel. U blijft uw geneesmiddelen op recept kopen bij de detailhandel en bij postorderapotheken in het netwerk van uw plan.

Welke kosten tellen mee voor het Medicare-donutgat (dekkingskloof)?

U komt alleen in het Medicare-donutgat (dekkingsgat) als u en uw plan een bepaald gecombineerd bedrag binnen een kalenderjaar uitgeven. In 2021 is dit bedrag $ 4.130. Dit is wat telt voor het Medicare-donutgat:

• Plan aftrekbaar
• Muntenverzekering / copayments voor uw medicijnen
• Elke korting die u krijgt op merkgeneesmiddelen . Als uw plan u bijvoorbeeld een fabrikantkorting van $ 30 voor een medicijn geeft, telt die $ 30 mee voor het Medicare Part D-donutgat (dekkingsgat).

Dit is misschien geen volledige lijst .

Dit is wat niet meetelt voor het Medicare-donutgat (dekkingsgat):

• Uw kosten voor alle voorgeschreven medicijnen die u koopt en die niet door uw plan worden gedekt
• Uw maandelijkse premie voor Medicare Prescription Drug Plan
• Apotheekafgiftekosten

Dit is misschien geen volledige lijst.

Hoe kom je uit het Medicare-donutgat (dekkingsgat)?

Nadat u een bepaald bedrag heeft uitgegeven terwijl u zich in het Medicare-donutgat (dekkingsgat) bevindt, bereikt u een limiet waarbij u het dekkingsgat verlaat en een fase ingaat die catastrofale dekking wordt genoemd.

In 2021, als deze uitgaven $ 6.550 bedragen, dan komt u in de “catastrofale” fase van Medicare Part D-dekking. In dit stadium betaalt uw plan het grootste deel van uw geneesmiddelenkosten op recept voor de rest van de kalender U betaalt een kleine nabetaling of co-assurantie voor de kosten van gedekte medicijnen.

Medicare-donutgat (dekkingstekort): een voorbeeld

Nicole heeft een Medicare Part D-geneesmiddelenplan, en neemt dure geneesmiddelen op recept om haar medische aandoeningen te behandelen. Deze tabel illustreert het gat in de Medicare-donut (dekkingstekort). Houd er rekening mee dat de bedragen in dollars die aan geneesmiddelen op recept worden uitgegeven, alleen dienen voor het doel van dit voorbeeld met betrekking tot de fictieve Nicole.”

Evenement	Beschrijving kosten	Dollarbedrag in 2021
Nicole betaalt haar plan eigen risico. Daarna betaalt ze binnen een jaar haar medicatie of haar medicijnen.	Nicoles uitgaven voor haar medicijnen, plus de kosten van het plan voor haar medicijnen	$ 4.130
Nicole gaat het “donutgat” binnen.
Nicole blijft haar medicijnen kopen. Ze betaalt elke maand 25% van de kosten van haar plan voor haar merkgeneesmiddel.	Elke maand merkgeneesmiddelen op recept	Kosten abonnement: $ 440 Nicoles kosten: $ 110 (25% van de $ 300 kosten van dit medicijn)
Nicole blijft haar medicijnen kopen. Ze betaalt elke maand 25% van de kosten van haar plan voor haar generieke medicijnen.	Generieke geneesmiddelen op recept, elke maand	Kosten abonnement: $ 560 Nicoles kosten: $ 140 (25% van de totale kosten van deze medicijnen)
	Nicoles totale medicatiekosten per maand	$ 250
	Nicoles uitgaven na 10 maanden in het dekkingsgat zitten (in hetzelfde jaar)	$ 2.500
Nicole komt in een catastrofale dekkingsfase.	Bedrag dat wordt uitgegeven om het dekkingsgat te bereiken – $ 4.130 Bedrag dat is uitgegeven tijdens het dekkingsgat – $ 2500	$ 4.130 + $ 2.500 = $ 6.630 ($ 6.550 in 2021 veroorzaakt het einde van de dekkingstekort en het begin van de catastrofale fase.)
Na 10 maanden bereikt Nicole $ 6.630 aan geneesmiddelen op recept. Het kost $ 6.550 om de catastrofale fase te bereiken – dus ze bereikt deze fase na 10 maanden. Vanaf dat moment tot het einde van het jaar betaalt Nicole slechts een kleine co-assurantie / aanvullende vergoeding voor elke medicatie.