Iatrogene wonden: een veel voorkomend maar vaak over het hoofd gezien probleem

Definitie van iatrogene wonden

Iatrogene wonden verwijzen naar weefsel- of orgaanschade die wordt veroorzaakt door noodzakelijke medische behandeling, farmacotherapie , of de toepassing van medische hulpmiddelen en heeft niets te maken met de primaire ziekte. De definitie van iatrogene wonden is afgeleid van iatrogene verwonding. Wanneer de integriteit van de huid, het onderhuidse zachte weefsel en zelfs het diepe weefsel wordt aangetast, wordt het resulterende defect een iatrogene wond genoemd. Iatrogene wonden omvatten verschillende acute wonden (bijv. Huiddonorwond en letsel als gevolg van laserbehandeling), complicaties als gevolg van verschillende behandelingen en operaties (bijv. Operatieve wondinfecties (SSIs)) en chronische wonden veroorzaakt door onjuiste medische behandeling (bijv. in het ziekenhuis opgelopen decubitus en bestralingszweren). Iatrogene wonden kunnen schade veroorzaken aan de oppervlakkige weefsels, zoals de huid en zachte weefsels, of aan de diepe weefsels, zoals de botten en pezen. De term iatrogene wonden is dus uitgebreider dan de termen iatrogene huidletsel en iatrogene huid- en weke delen letsel.

Historische evolutie van iatrogene schade en iatrogene wonden

De historische evolutie van iatrogene wonden worden getoond in Fig.1. De term iatrogenese betekent voortgebracht door een genezer en is afgeleid van het Griekse ἰατρός (iatros, genezer) en γένεσις (ontstaan, oorsprong), dus het zou kunnen verwijzen naar goede of slechte effecten. van Hippocrates hebben mensen ingezien dat een genezer ziekten kan genezen maar ook potentiële schade kan veroorzaken. Röntgenstralen werden ontdekt door Roentgen in 1895, en door straling veroorzaakte huidbeschadiging werd het volgende jaar gemeld. Stacher meldde voor het eerst huidnecrose als gevolg van antistollingstherapie. Door warfarine geïnduceerde huidnecrose treedt bijna altijd op dag 10 na de therapie op. Sinds de jaren 1950, met het gebruik van nieuwe biologische materialen, is de blootstelling aan implantaten toegenomen. Sinds 1953 zijn de termen “iatrogeen” en “trauma” in een toenemend aantal verschenen van rapporten. In de afgelopen jaren is de incidentie van iatrogene wonden toegenomen. De redenen voor deze toename zijn als volgt: (1) het menselijk leven is geleidelijk verlengd, waardoor de populatie van ouderen toeneemt; (2) metabolische ziekten komen steeds vaker voor; (3) chirurgische indicaties breiden zich uit, er worden moeilijkere operaties uitgevoerd en de operatieduur wordt langer; (4) nieuwe geneesmiddelen (bijv. Antitumorbehandelingen, immuunbehandelingen en hormonen) en verschillende soorten implanteerbare biologische materialen worden gebruikt; (5) er zijn resistente bacteriën opgedoken; en (6) nieuwe therapeutische modaliteiten, zoals die met betrekking tot elektriciteit, magnetisme en licht, worden ontwikkeld.

Kenmerken van iatrogene wonden

Iatrogene wonden vallen onder de bevoegdheid van alle ziekenhuisafdelingen. Onderhuidse en diepe kunstmatige implantaten kunnen resulteren in wonden, dus de incidentie van iatrogene wonden neemt toe op chirurgische afdelingen, vooral op het gebied van hartchirurgie, neurochirurgie, orthopedie en plastische chirurgie, die getuige zijn geweest van het uitgebreide gebruik van biologische materialen, een uitbreiding van chirurgische indicaties, en voortdurende verhogingen van de leeftijdsgrens voor chirurgie. Operaties voor zuigelingen en jonge kinderen komen ook steeds vaker voor. Ondanks de vooruitgang in de medische wetenschap is de incidentie van borstbeeninfectie en dehiscentie na thoracotomie onveranderd gebleven. Necrose van huid en weke delen treedt meestal op als gevolg van onjuist verband, bestralingstherapie of infusiebehandeling in de oncologie. De “cupping” -therapie van traditionele Chinese geneeskunde en externe behandeling met kruiden kan leiden tot accidentele brandwonden en vuurvaste wonden.

De gevolgen van sommige iatrogene wonden zijn ernstig. Als deze wonden niet correct worden behandeld, kunnen ze leiden tot ernstige gevolgen en zelfs de dood. Wonden veroorzaakt door chirurgische implantaten vertonen bijvoorbeeld mogelijk geen tekenen van infectie, hoewel veel bacteriën zich rond chirurgische implantaten voortplanten en een kloonachtig groeipatroon vertonen, en zelfs de dood kunnen veroorzaken.

Classificatie van iatrogene wonden

Zoals alle wonden kunnen iatrogene wonden worden ingedeeld in acute, chronische en refractaire wonden, afhankelijk van de duur van de wond. Afhankelijk van de moeilijkheidsgraad van de behandeling kunnen iatrogene wonden onderverdeeld in eenvoudige wonden en complexe of vuurvaste wonden. Bovendien kunnen iatrogene wonden ook worden onderverdeeld in schone wonden, schoon besmette wonden, besmette wonden en geïnfecteerde wonden.

De oorzaken van sommige iatrogene wonden zijn duidelijk gedefinieerd en kunnen gemakkelijk worden geïdentificeerd, zoals complicaties bij een operatie. Er bestaan echter ook enkele minder voor de hand liggende iatrogene wonden, zoals wonden veroorzaakt door complexe geneesmiddelinteracties, die kunnen worden geïdentificeerd door zorgvuldig en gedetailleerd onderzoek.

Iatrogene wonden kunnen ook worden onderverdeeld in vermijdbare en onvermijdelijke wonden. Onvermijdelijke iatrogene wonden worden noodzakelijkerwijs veroorzaakt door de behandeling zelf, zoals secundaire wonden van postoperatieve laserstrippingbehandeling voor pigmentziekte en wonden op de donorplaats na huid- en flaptransplantatie bij plastische chirurgie. Schone chirurgische wonden genezen meestal zonder complicaties. Vermijdbare iatrogene wonden omvatten verschillende ingrepen in de medische praktijk, zoals implantaten of materialen, bijwerkingen van medicijnen en medische fouten.

Iatrogene wonden worden niet alleen veroorzaakt door chirurgen, maar kunnen ook door bijna elke zorgverlener worden veroorzaakt, inclusief fysiotherapeuten, stralingstechnici, dermatologen, gemeenschapsartsen, lasertherapeuten en verpleegkundigen. Bovendien worden iatrogene wonden niet alleen in verband gebracht met de moderne geneeskunde (bijv. Implantaten, stralingsmeters en elektrische messen), maar kunnen ze ook voortkomen uit traditionele geneeskunde (bijv. Lokale traditionele Chinese medicijnen, cupping en moxibustie). Iatrogene wonden kunnen worden veroorzaakt door het toegenomen gebruik van nieuwe weefselvervangers, nieuwe foto-elektrische instrumenten en nieuwe geneesmiddelen voor chemotherapie, evenals de toenemende indicaties voor behandelingen (bijv. Een groter leeftijdsbereik van de patiënt en basisziekten zoals diabetes / controle van hoge bloeddruk) .

De classificatie van iatrogene wonden verschilt van die van andere wonden, afhankelijk van de oorzaak van de pathogene factoren. Volgens de betrokken pathogene factoren kunnen iatrogene wonden worden onderverdeeld in wonden veroorzaakt door SSIs; wonden veroorzaakt door radioactieve schade; wonden veroorzaakt door lasers, elektrische coagulatie of elektrische messen; en wonden veroorzaakt door medicijnen. SSIs vertegenwoordigen de op één na meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisinfecties en het meest voorkomende type zorggerelateerde infectie en dragen substantieel bij aan de jaarlijkse morbiditeit, kosten voor gezondheidszorg en mortaliteit. Iatrogene wonden veroorzaakt door SSIs zijn vaak moeilijk te behandelen.

In de afgelopen jaren zijn wonden veroorzaakt door geïmplanteerde materialen het meest voorkomende type iatrogene wonden, en deze zijn meestal hardnekkig (Fig. 2). Geschat wordt dat het jaarlijkse aantal infecties dat verband houdt met chirurgische implantaten bijna een miljoen zou kunnen zijn. In totaal ontvangen 2,6 miljoen patiënten elk jaar orthopedische prothesen in de VS, en het aantal infecties gerelateerd aan orthopedische prothesen is bijna 112.000 (ongeveer 4,3%). Het infectiepercentage na gewrichtsvervanging is 1% tot 10%, afhankelijk van het operatietype en de gebruikte techniek, de locatie van het lichaam en de nazorg. Vasculaire chirurgie en lieschirurgie worden geassocieerd met een hoog aantal SSIs. Bovendien worden biofilm-gerelateerde infecties veroorzaakt door Staphylococcus aureus in toenemende mate gedetecteerd bij patiënten die intravasculaire katheters, pacemakers, vasculaire transplantaten, mechanische hartkleppen en orthopedische implantaten krijgen.

Het aantal patiënten met kanker neemt wereldwijd elk jaar sterk toe. Veel kankerpatiënten hebben radiotherapie nodig en ook de bestralingstijd en -dosis nemen toe. Hoewel het moeilijk is om het aantal radioactieve schade nauwkeurig in te schatten, is de incidentie van iatrogene radioactieve huidwonden aanzienlijk toegenomen.

Preventie van iatrogene wonden

Er moet aandacht worden besteed aan reeds bestaande ziekten, operatietijd , wondbesmetting, leeftijd van de patiënt, kwaadaardige tumoren, stofwisselingsziekte, ondervoeding, immuunonderdrukking, roken, enz.. Tijdens de operatie moeten frequente veranderingen in de positie van de patiënt worden verminderd. Er moet worden gezorgd voor een redelijke toepassing van chirurgische instrumenten, en we moeten de antimicrobiële behandeling op gepaste wijze verhogen voor patiënten met langere operatietijden of overmatig bloedverlies. Veranderingen in de positie van de patiënt moeten voorzichtig zijn tijdens de operatie om schade aan weefsel te voorkomen. Radicale verwijdering van necrotisch weefsel op chirurgische locaties moet worden gegarandeerd om de vorming van dode ruimte te voorkomen. Nauwgezette controle van de lichaamstemperatuur is noodzakelijk tijdens de operatie om temperatuurafwijkingen te voorkomen. Zorg ervoor dat patiënten voldoende voedingsstoffen binnenkrijgen. De techniek van fractionering van doses wordt gebruikt om het risico van letsel aan normaal weefsel tijdens bestralingsbehandelingen te minimaliseren. Monitoring van wondgenezing is een belangrijk punt van zorg bij alle chirurgische ingrepen, aangezien hierdoor tekenen en / of symptomen kunnen worden geïdentificeerd die mogelijk verband houden met chirurgische complicaties.

Behandeling van iatrogene wonden

De principes van de behandeling van iatrogene wonden zijn hetzelfde als die voor andere wonden, hoewel de eerste hun eigen unieke kenmerken hebben. Omdat iatrogene wonden echter worden veroorzaakt door medische activiteiten, zijn patiënten vaak terughoudend om mee te werken of psychologisch bang en aarzelen ze om meer traumatische behandelingen te accepteren. Medisch personeel moet aandacht besteden aan de psychologische behandeling van patiënten om klachten en emotionele stoornissen te voorkomen. Daarom is de behandeling van iatrogene wonden en het vermijden van secundaire verwondingen een uitdaging voor medisch personeel.

Het pad van genezing wordt bepaald door de kenmerken van de wond bij de eerste presentatie, en het is essentieel om de juiste methode te kiezen om behandel de wond op basis van zijn vermogen om hypoxie, infectie, overmatig oedeem en vreemde voorwerpen te vermijden. Het is relatief eenvoudig om onvermijdelijke wonden te behandelen, zoals wonden na laserbehandeling en wonden op de donorplaats na verwijdering van een huidtransplantaat. Deze wonden moeten schoon en droog worden gehouden en er moeten maatregelen worden genomen om exsudatie te verminderen en infectie te voorkomen; met deze maatregelen genezen de meeste van deze wonden zonder complicaties. Bij eenvoudige wonden moet de infectie onder controle worden gehouden om wondverdieping te voorkomen; de meeste van deze wonden genezen binnen 1 tot 2 weken. Voor complexe of vuurvaste wonden is het noodzakelijk om een uitgebreide behandeling te kiezen op basis van de toestand van de wond. Deze wonden kunnen verschillende behandelingsstrategieën vereisen, waaronder voedingsondersteuning, exogene groeifactoren, chitosan, hyperbare zuurstof, bloedplaatjesconcentraat, exogeen alginaat of biologisch verband, debridement en chirurgie.

Aangezien wonden veroorzaakt door SSIs verantwoordelijk zijn voor een Voor een groot deel van de iatrogene wonden zijn richtlijnen ontwikkeld voor de preventie en behandeling van SSIs. De behandeling van SSIs omvat een verscheidenheid aan uitgebreide behandelingen, zoals pre-ziekenhuisinterventies, ziekenhuisinterventies en incisiezorg na ontslag.

In het geval van niet-iatrogene wonden, alle vreemde lichamen die in de wond aanwezig zijn moet worden verwijderd. Evenzo moet in het geval van implantaatgerelateerde iatrogene wonden het implantaat worden verwijderd en 4 tot 6 maanden later worden vervangen. In sommige gevallen is het implantaat echter duur of essentieel voor de patiënt, zoals pacemakers, siliconen borstimplantaten, kunstmatige vasculaire grafts en periprothetische gewrichten. In dergelijke gevallen kan een bergingsbehandeling worden uitgevoerd, en indien nodig moet een bergingsoperatie worden uitgevoerd om de implantaten zoveel mogelijk te behouden en de schade voor de patiënt tot een minimum te beperken. Debridement en behoud van prothesen kunnen patiënten een goede kwaliteit van leven opleveren en de kosten verlagen. Byren et al. toonde aan dat het slagingspercentage van 112 geïnfecteerde prothesen behandeld met debridement, antibiotica en retentie van implantaten 81% was. Een systematisch literatuuronderzoek door Maillet et al. meldde dat debridement en protheseretentie in combinatie met langdurige antimicrobiële behandeling een voordelig alternatief kan zijn voor vervanging van artroplastiek voor kwetsbare patiënten.

Een literatuuronderzoek toonde aan dat de behandeling van implantaatgerelateerde iatrogene wonden gewoonlijk het volgende omvat (Fig. 3): (1) de beheersing van systemische infectie; (2) lokaal debridement om necrotisch weefsel te verwijderen; (3) wondreiniging en debridement om implantaten vast te houden, gevolgd door herhaaldelijk spoelen met een hogedrukspuit, waterstofperoxide en zoutoplossing, en tenslotte negatieve druk wondtherapie; en (4) een goed gevasculariseerde myocutane flap om de wond te bedekken. Als er geen geschikt weefsel aanwezig is om de wond, kan de prothese worden omsloten met een capsule. Secundaire sluiting van deze wonden is meestal succesvol bij patiënten zonder gerelateerde systemische ziekten en met voldoende en goed gevasculariseerde bedekking van zacht weefsel. Succesvolle berging van oogheelkundige en borstimplantaten bij patiënten met geïnfecteerde wonden is bereikt met behulp van de bovenstaande methode in China en andere landen. Postoperatieve observatie is noodzakelijk voor de preventie en beheersing van hematoom, infectie en huidflapnecrose. Bovendien is een goede behandeling onmisbaar bij tetanusgevoelige wonden. Het is echter moeilijk om herhaling van een implantaatinfectie te voorkomen en in sommige gevallen is het verwijderen van implantaten onvermijdelijk. Vacuümafdichtende drainage kan worden toegepast om latere wondbedekking met een huidtransplantaat of huidflap mogelijk te maken.