Hemorragische pleurale effusies en hemothorax

Wat elke arts moet weten:

Pleuravocht dat door thoracentese wordt afgevoerd, ziet er gewoonlijk bloederig uit. Een hematocriet die wordt uitgevoerd op het pleuravocht kan helpen bij de diagnostische evaluatie van de patiënt.

Bloederig pleuravocht met een hematocriet of meer dan of gelijk aan 50 procent van de hematocriet in het perifere bloed wordt genoemd een hemothorax, maar een lagere hematocriet van het pleuravocht van 25-50% kan worden gezien bij hemodilutie in het geval van langdurige hemothorax. De meeste patiënten die een pleurale effusie ontwikkelen die secundair is aan een stomp of penetrerend trauma op de borst, hebben een hemothorax.

Als de hematocriet minder dan 5 procent is, geeft het bloederige uiterlijk van het pleuravocht meestal geen diagnostische waarde. / p>

Bloedige pleurale vloeistof met een erytrocytentelling van meer dan 100.000 cellen / µl wordt een hemorragische effusie genoemd. Wanneer trauma is uitgesloten, is de aanwezigheid van een hemorragische pleurale effusie meestal te wijten aan maligniteit, longembolie met infarct, goedaardige asbest pleurale effusie of postcardiaal letsel-syndroom.

Classificatie:

Hemorragische pleurale effusies en hemothoraces treden op als gevolg van traumatische, iatrogene of niet-traumatische etiologieën:

Traumatisch:

• bot van penetrerend borsttrauma

Iatrogeen:

• Pleurale ingrepen (thoracentese, inbrengen van thoracostomie via buis, pleurabiopsie)

• Cardiothoracale chirurgie

• Plaatsing van centraal veneuze lijnen

• Extravasculaire migratie van centraal veneuze lijn

Niet-traumatisch

• Maligniteit

• Longembolie met longinfarct

• Antistollingstherapie

• Bloedingdiathese

• Spontane hemopneumothorax

• Aortadissectie of -ruptuur

• Aneurysma-ruptuur of dissectie van interne borstslagader

• Postcardiaal letsel-syndroom

• Infecties zoals knokkelkoorts, hemorragische koorts, pulmonale tuberculose

• Thoracale endometriose met catameniale hemothorax

• Vaat- en bindweefselafwijkingen (Ehlers-Danlos type 4, neurofibromatose, erfelijke hemorragische telangiectasis)

• Exostoses

• Catameniale hemothorax

• Extralobar pulmonale sekwestratie

• Extramedullaire hematopoiese

• Aangeboren ziekten, zoals Ehlers-Danlos type 4, neurofibromatose, erfelijke hemorragische telangiectasis en Beans blue rubber naevus syndroom

Weet u zeker dat uw patiënt hemorragische pleurale effusies of hemothorax heeft? Wat kunt u verwachten te vinden?

De symptomen van patiënten met hemorragische pleurale effusies en hemothorax variëren afhankelijk van de onderliggende etiologie van intrapleurale bloeding en de snelheid van accumulatie en het volume van pleuraal bloed. De symptomen van de onderliggende etiologie, zoals pijn op de borst bij patiënten met stomp borsttrauma, domineren vaak de klinische presentatie.

Patiënten met niet-traumatische hemorragische effusies vertonen gewoonlijk progressieve dyspneu met een variabel begin dat afhangt van de ophopingssnelheid en het volume van pleuravocht. Sommige patiënten kunnen gelijktijdig bestaande pleuritische pijn op de borst hebben.

Patiënten met traumatische hemothorax kunnen snel 3-4 l bloed ophopen in de hemothorax, wat hypotensie en andere tekenen van hemorragische shock veroorzaakt die doorgaans niet optreden bij niet- traumatische hemorragische effusies. Fysieke bevindingen van zowel hemorragische effusies als hemothorassen zijn saaiheid bij percussie, verminderde ademgeluiden en verschuiving van de luchtpijp naar de contralaterale zijde.

Aanwezigheid van een pleurale effusie na trauma of een snel groter wordende pleurale effusie na een pleurale procedure suggereert de aanwezigheid van een hemothorax.

Pas op: er zijn andere ziekten die hemorragische pleurale effusies of hemothorax kunnen nabootsen.

Er zijn slechts 10.000 erytrocyten / µl nodig om een bloederig uiterlijk te geven aan pleurale vloeistof. Transudatieve effusies die het gevolg zijn van congestief hartfalen kunnen bloederige effusies hebben met celaantallen onder dit niveau, wat geen enkele diagnostische betekenis heeft, dus het is belangrijk om vast te stellen dat het erytrocytenaantal hoger is dan 100.000 cellen / µl om een hemorragische effusie te diagnosticeren of om vast te stellen dat de hematocriet van het pleuravocht groter is dan 50 procent van de hematocriet in het perifere bloed om een hemothorax te diagnosticeren.

Hoe en / of waarom ontwikkelde de patiënt hemorragische pleurale effusies of hemothorax?

Vasculair letsel als gevolg van penetrerend en stomp borsttrauma wordt beschouwd als het meest voorkomende mechanisme voor het ontwikkelen van een hemothorax. Ongeveer 40 procent van de patiënten met een stomp trauma op de borst ontwikkelt hemothorax.

Iatrogene oorzaken van vaatletsel treden op na pleurale ingrepen, longbiopsieën, hartchirurgie en extravasculaire migratie van een centraal veneuze katheter.

Het gebruik van anticoagulantia, antifibrinolytische therapie, en intrinsieke bloedingsdiathese verhogen het inherente risico van een hemothorax. Evenzo verhogen vasculaire en bindweefselafwijkingen het risico op een hemothorax.

Welke personen lopen het grootste risico op het ontwikkelen van hemorragische pleurale effusies of hemothorax?

Personen met stomp / penetrerend borsttrauma of vaatletsel volgend op pleurale procedures, transthoracale longbiopsie, pleurale biopsie of post-cardiothoracale chirurgie; degenen die anticoagulantia gebruiken; en mensen met een voorgeschiedenis van bekende of vermoede kanker, eerdere blootstelling aan asbest of een voorgeschiedenis van bloedingsstoornissen lopen het grootste risico om hemorragische pleurale effusies of hemothorax te ontwikkelen.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose, en hoe moet u de resultaten interpreteren?

Serum:

• CBC met bloedplaatjesaantal

• Basis metabolisch profiel met leverfunctietesten

• PT

• INR

• aPTT

Pleuravocht:

• pH

• Totaal eiwit

• LDH

• Glucose

• Celtelling met differentieel

• Hematocriet

• Cytologie als er bezorgdheid bestaat over pleurale maligniteit

Welke beeldvormende onderzoeken kunnen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hemorragische pleurale effusies of hemothorax?

Een thoraxfoto is nuttig, hoewel bij 21 procent van de patiënten een kleine hemothorax kan worden gemist. patiënten na een trauma op de borst, aangezien er ten minste 250 ml vloeistof nodig is om de costofrene hoek uit te wissen bij goed gepenetreerde staande röntgenfotos van de borst.

Er is gerapporteerd dat echografie van de borst een goede gevoeligheid en een zeer hoge specificiteit heeft. Echografie kan het hematocriet-teken onthullen wanneer cellulaire componenten van een effusie zich bezinken in de afhankelijke gebieden van een pleurale effusie, wat een hemothorax suggereert.

Computertomografie op de borst met contrast kan het gewonde vat en de aanwezigheid van hematocriet afbakenen Hoge verzwakking van pleuravocht in CT-thorax (Hounsfield-eenheid van > 15.6) kan hemothorax onderscheiden van pleurale effusies en empyeem met uitstekende nauwkeurigheid.

Wat niet- invasieve pulmonale diagnostische onderzoeken zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hemorragische pleurale effusies of hemothorax?

Er zijn geen andere niet-invasieve onderzoeken dan thoraxbeeldvorming die de diagnose van intrapleurale bloeding ondersteunen, waarvoor thoracentese moet worden bevestigd. / p>

Welke diagnostische procedures zijn nuttig om de diagnose hemorragische effusie of hemothorax te stellen of uit te sluiten?

Hoewel beeldvormende onderzoeken en de klinische omstandigheden kunnen duiden op een hemorragische effusie of hemothorax, thoracentese met pleurale vloeistofanalyse is nodig om deze diagnoses te bevestigen. Als analyse van pleuravocht bloederig vocht identificeert, maar op andere wijze geen etiologie van intrapleurale bloeding vaststelt, kan medische thoracoscopie of video-ondersteunde chirurgische thoracoscopie nodig zijn om onderliggende diagnoses vast te stellen, zoals catameniale hemothorax en extramedullaire hematopoieses.

Wat pathologie / cytologie / genetische studies zullen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose hemorragische pleurale effusies of hemothorax?

Cytologie uitgevoerd op pleuravocht kan de aanwezigheid van een kwaadaardige pleurale effusie bevestigen. Genetische studies kunnen worden uitgevoerd in gevallen van genetische ziekten die patiënten vatbaar maken voor een hemothorax.

Als u besluit dat de patiënt hemorragische pleurale effusies of hemothorax heeft, hoe moet de patiënt dan worden behandeld?

De voorkeursbehandeling voor een hemothorax is het onmiddellijk inbrengen van een thoraxslang met grote diameter (maat 28F tot 36F). Het inbrengen van een thoraxslang zorgt voor volledige evacuatie van bloed uit de pleuraholte, stopt het bloeden van pleurale snijwonden, maakt kwantificering van de hoeveelheid bloeding mogelijk, vermindert de incidentie van daaropvolgend empyeem omdat vastgehouden bloedproducten een goed kweekmedium zijn, pleuraal bloed verwijdert vermindert het risico op een fibrothorax. De thoraxslang moet worden verwijderd zodra de bloeding onder controle is gebracht met drainage van pleuravocht van minder dan 50 ml gedurende zes uur.

Onmiddellijke thoracotomie is geïndiceerd voor massale bloeding, zoals gedefinieerd door een initiële output van de thoraxslang van meer dan 1500 ml of aanhoudende pleurale bloeding van meer dan 200 ml / uur gedurende meerdere uren, vermoeden van aortabeschadiging of hartletsel, zuigende borstwonden of grote bronchiale luchtlekkages.

Patiënten die antistollingstherapie ondergaan, moeten worden behandeld om hun coagulopathie te normaliseren. Andere risicofactoren voor bloedingen moeten ook worden teruggedraaid.

Behoud van hemothorax brengt patiënten in gevaar voor de ontwikkeling van empyeem.Overweeg VATS voor vastgehouden bloedstolsels die tussen twee en vier dagen na het eerste letsel ten minste een derde van de hemithorax innemen. Als VATS niet direct beschikbaar is voor het verwijderen van achtergebleven bloedstolsels, kan intrapleurale fibrinolytica worden overwogen als dit binnen tien dagen na het eerste letsel wordt uitgevoerd.

Risicos van therapie voor hemothorax zijn onder meer complicaties bij het inbrengen van een thoraxslang (inclusief intercostale zenuw- en vaatletsel en pleurale ruimte-infectie), de risicos die samenhangen met algehele anesthesie (VATS heeft een lager risico op morbiditeit en mortaliteit dan thoracotomie, maar beide vereisen algehele anesthesie), en een verhoogd risico op pleurale bloeding door intrapleurale fibrinolytica.

De behandeling van hemorragische effusies hangt af van de onderliggende oorzaak van de pleurale bloeding.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld?

De vier belangrijkste complicaties van een hemothorax zijn de gevolgen van hypovolemie en hypovolemische shock, het vasthouden van bloedstolsels, empyeem (empirische antibiotica worden gegeven in de setting van een traumatische hemothorax om empye ma en longontsteking) en fibrothorax (een vertraagde complicatie die met succes kan worden behandeld met decorticatie vele maanden na een belediging). De aanwezigheid van een kwaadaardige pleurale effusie heeft de slechtste prognose op lange termijn wanneer men rekening houdt met andere oorzaken van een bloederige pleurale effusie.

Welke andere overwegingen bestaan er voor patiënten met hemorragische pleurale effusies of hemothorax?

Erfelijkheidsadvies moet worden overwogen voor mensen met vaat- of bindweefselafwijkingen die hen vatbaar maken voor de ontwikkeling van een hemothorax.

Wat is het bewijs?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L. “Incidentie en beheer van occulte hemothoraces”. Am J Surg. Vol. 192. 2006. pp. 722-6. (In deze studie werd gekeken naar 410 patiënten met thoraxtrauma met behulp van röntgenfotos van de borst en computertomografie van de borst. van hemothorax. Op de thoraxfoto is in 21 procent van de gevallen hemothorax gemist.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. “Profylactische antibiotica bij trauma op de borst: een meta-analyse van kwalitatief hoogstaande studies ”. Wereld J Surg. vol. 30. 2006. blz. 1843-7. (Een meta-analyse van profylactische antibiotica gegeven voor traumagerelateerde hemothorax, waaruit blijkt dat antibiotica moeten worden gegeven; de ideale duur van toediening van antibiotica is echter onbekend.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. “Emergency echografie bij de acute beoordeling van hemothorax”. Emerg Med J. vol. 21. 2004. pp. 44-46. (In een kleine prospectieve studie van 61 traumapatenten heeft echografie een gevoeligheid van 92% en specificiteit van 100% bij het diagnosticeren van hemothorax.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. “Ontwikkeling van posttraumatisch empyeem bij patiënten met behouden hemothorax: resultaten van een prospectieve, observationele AAST-studie” . J Trauma Acute Care Surg. vol. 73. 2012. blz. 752-757. (Een multicenter onderzoek onder 328 traumapatiënten met behouden hemothorax toonde een totale incidentie van empyeem aan van 26,8%. Van de patiënten die empyeem ontwikkelden na een behouden hemothorax, had 94,3% aanvullende interventies nodig, waarbij voor vele twee of meer interventies nodig waren na het inbrengen van de thoraxslang.)