Gewoon eenvoudiger ACORD-formulieren

ACORD 35 (1/97) – Annuleringsverzoek / polisvrijgave

Deze gids bevat basisinstructies voor het invullen van het ACORD-formulier voor annuleringsverzoek / polisvrijgave. Het legt de informatie uit die het bedrijf nodig heeft om de transactie te verwerken.

Dit formulier wordt gebruikt als tastbaar bewijs van de instructie van de verzekerde om een contract te annuleren. Het kan worden gebruikt voor persoonlijke of commerciële lijnen, of als bijlage bij het geretourneerde originele contract, indien beschikbaar.

* Annuleringsmethode en alle berekeningen moeten met het bedrijf worden bevestigd voordat de rekening definitief wordt afgewikkeld met de verzekerde. Voorzichtigheid is geboden om ervoor te zorgen dat de juiste handtekeningspecificaties worden gevolgd, zoals vereist door het bedrijf.

Verzekerde entiteiten moeten een geautoriseerde handtekening en titel hebben, indien van toepassing. Individuele bedrijven kunnen specifieke vereisten hebben voor aanvullende informatie, met name in situaties van “Polis herschreven” of “Pro Rata” annuleringen.

Controleer of de rechten op annuleringsberichten niet zijn uitgebreid tot andere partijen.

Premiegefinancierde polissen moeten discreet worden behandeld om een juiste overdracht van premie en informatie te garanderen.

IDENTIFICATIEDEELTE

Datum
Maand / dag / jaar waarop het formulier is ingevuld.

Producent
Naam en adres van de recordproducent wiens polis wordt geannuleerd of vrijgegeven.

Telefoon (A / C, Nee, Ext)
Telefoonnummer van de producent.

Code
Identificatiecode die aan uw bureau of makelaarskantoor is toegewezen door de verzekeringsmaatschappij die dit formulier ontvangt.

Subcode
Als uw bureau een subcode-identificatiesysteem gebruikt bij het bedrijf , voer de juiste code in.

Klant-ID bureau
Identificatienummer van de klant toegewezen door het bureau.

Bedrijfsnaam en adres
Uitgevende onderneming De naam, NAIC-code en het adres die worden weergegeven op de polis die wordt geannuleerd of vrijgegeven. Gebruik geen groeps- of handelsnaam.

Type polis
Specifiek type verzekering (bijv. Autopolis, arbeidsvergoeding, huiseigenaren, enz.).

Naam en adres van verzekerde
Naam, postadres en postcode van de verzekerde zoals deze op de polis staat. Als de polis is afgegeven aan meerdere met naam genoemde verzekerden, en de ruimte is niet voldoende om ze allemaal op te sommen, vul dan alleen de eerst genoemde verzekerde in gevolgd door “et al.”

GEANNULEERDE POLISINFORMATIE

Polisnummer
Polisnummer precies zoals het op de polis staat, inclusief voor- en achtervoegsels.

Ingangsdatum en uur van opzegging
Vermeld de ingangsdatum van de polisannulering in maand / dag / jaar-indeling. Voer de tijd in, inclusief AM of PM, waarop de annulering van de polis van kracht wordt.

Polistermijn
Geef de volledige ingangs- en vervaldatums op zoals vermeld op de polis.

ANNULERINGSVERZOEK (Polis bijgevoegd)

Als dit formulier wordt gebruikt om de vervoerder op de hoogte te stellen van de annulering van de polis en het originele exemplaar van de verzekering is bijgevoegd, vink dan dit vakje aan en stuur zowel dit formulier als origineel beleid voor het bedrijf.

BELEIDSVERSLAG (Volledige verklaring hieronder)

Beleidsvrijgave
Markeer “X” in dit blok alleen als dit document i s gebruikt als polisvrijgave (polis niet bijgevoegd).

Getuige
Wanneer dit document wordt gebruikt als polisvrijgave, moet een verzekerde een getuige laten ondertekenen en het formulier dateren voordat hij het terugstuurt naar de agent .

Handtekening van verzekerde op naam
Eerstgenoemde verzekerde moet dit formulier ondertekenen en dateren wanneer het wordt gebruikt als annuleringsverzoek of polisvrijgave.

Extra rente
Geef de naam op en adres van een pandhouder, hypotheekhouder of verliesontvanger. Identificeer deze entiteit door “X” in het juiste vak aan te vinken.

De handtekening en titel van een gemachtigde vertegenwoordiger van elk bijkomend belang die in het contract wordt vermeld, moeten worden verkregen als het document wordt gebruikt als beleidsvrijgave. Spatie wordt verstrekt voor de corresponderende ondertekeningsdatum.

VOOR GEBRUIK VAN AGENTSCHAP / BEDRIJF

Reden voor annulering
Markeer “X” in het betreffende vak om de reden voor annulering van de polis aan te geven . Beschikbare opties zijn:

Niet genomen
Verzoek van verzekerde
Herschreven (hieronder invullen)
Anders (identificeren)

Als Herschreven wordt aangegeven, voer dan het nieuwe Bedrijf in , Polisnummer en Aanvangsdatum in de daarvoor bestemde ruimtes. Als Anders wordt aangegeven, geef dan de reden op in de daarvoor bestemde ruimte.

Bedrijf
De naam van het bedrijf waarbij de herschreven polis is geplaatst.

Polisnummer
Het nieuwe polisnummer voor de herschreven polis.

Ingangsdatum
De ingangsdatum van de herschreven polis.

Opmerkingen

Annuleringsmethode
Markeer “X” in het juiste vak om de annuleringsmethode aan te geven.Beschikbare opties zijn:

Flat en Short Rate – Pro Rata

Opmerking: individuele bedrijven kunnen specifieke vereisten hebben voor aanvullende informatie, vooral in situaties van herschreven of pro rata annuleringen. De methode van opzegging en alle berekeningen dienen met de maatschappij te worden bevestigd voordat de rekening met de verzekerde definitief wordt verrekend.

Premie op volledige termijn
Premie voor de volledige termijn (zes maanden, jaarlijks, enz.) van het beleid, inclusief goedkeuringen.

Onverdiende factor
Onverdiende factor van ofwel de korte rente of de pro-ratatabellen voor de onverdiende periode; vanaf de datum van annulering tot de vervaldatum van de polis.

Premie voor rendement
Bruto premie voor rendement is gelijk aan de niet-verdiende factor vermenigvuldigd met de premie voor de volledige termijn.

OPMERKINGEN

Maak een lijst van eventuele aanvullende opmerkingen over de annulering. Er moet uitleg worden gegeven over verouderde annuleringen of waarom premie wordt vermeld als pro-rata in plaats van als short-rating.

NAAM EN ADRES – Distributie van verzoek / vrijgave