Faryngitis (Strep Throat)

Veel virussen en bacteriën kunnen acute faryngitis veroorzaken. Streptococcus pyogenes, ook wel groep A Streptococcus of groep A streptokokken genoemd, veroorzaken acute faryngitis die bekend staat als keelontsteking.

Etiologie

Groep A streptokokkenfaryngitis is een infectie van de orofarynx veroorzaakt door S. pyogenes. S. pyogenes zijn grampositieve kokken die in ketens groeien (zie figuur 1). Ze vertonen β-hemolyse (volledige hemolyse) wanneer ze op bloedagarplaten worden gekweekt. Ze behoren tot groep A in het classificatiesysteem van Lancefield voor β-hemolytische streptokokken en worden daarom streptokokken van groep A genoemd.

Klinische kenmerken

Groep A streptokokkenfaryngitis is een acute faryngitis die gewoonlijk presenteert met

• Plotseling ontstaan van keelpijn
• Odynofagie
• Koorts

Andere symptomen kunnen zijn: hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid en braken – vooral bij kinderen. Patiënten met groep A-streptokokkenfaryngitis hebben doorgaans geen hoest, rhinorroe, heesheid, orale zweren of conjunctivitis. Deze symptomen duiden sterk op een virale etiologie.

Bij klinisch onderzoek hebben patiënten met groep A streptokokkenfaryngitis meestal

• Faryngeale en tonsillaire erytheem
• Tonsillaire hypertrofie met of zonder exsudaat
• Palatale petechiën
• Anterieure cervicale lymfadenopathie

Patiënten met groep A streptokokkenfaryngitis kunnen ook een scarlatiniforme uitslag vertonen. Het resulterende syndroom wordt roodvonk of scarlatina genoemd.

Ademhalingsziekte veroorzaakt door groep A streptokokkeninfectie bij kinderen jonger dan 3 jaar manifesteert zich zelden als acute faryngitis. Deze kinderen hebben meestal mucopurulente rhinitis, gevolgd door koorts, prikkelbaarheid en anorexia (“streptokokkenkoorts” of “streptokokkose” genoemd). In tegenstelling tot de typische acute groep A-streptokokkenfaryngitis, is deze presentatie bij jonge kinderen subacuut en is hoge koorts zeldzaam.

Transmissie

Groep A-streptokokkenfaryngitis wordt meestal verspreid via directe persoon. overdracht naar persoon. Meestal vindt overdracht plaats via speeksel of nasale afscheidingen van een geïnfecteerde persoon. Mensen met groep A-streptokokkenfaryngitis hebben veel meer kans om de bacteriën aan anderen over te dragen dan asymptomatische faryngeale dragers. Drukke omstandigheden – zoals die op scholen, kinderdagverblijven of militaire trainingsfaciliteiten – vergemakkelijken de overdracht. Hoewel zeldzaam, kan verspreiding van groep A-streptokokkeninfecties ook plaatsvinden via voedsel. Door voedsel overgedragen uitbraken van faryngitis hebben zich voorgedaan als gevolg van onjuiste omgang met voedsel. Fomites, zoals huishoudelijke artikelen zoals borden of speelgoed, zullen deze bacteriën waarschijnlijk niet verspreiden.

Mensen zijn het belangrijkste reservoir voor groep A streptokokken. Er zijn geen aanwijzingen dat huisdieren de bacteriën op mensen kunnen overdragen.

Behandeling met een geschikt antibioticum gedurende 24 uur of langer elimineert in het algemeen het vermogen van een persoon om groep A-streptokokken over te dragen. Mensen met groep A-streptokokkenfaryngitis of roodvonk moeten thuis blijven van hun werk, school of kinderopvang totdat:

• Ze koorts hebben
  EN
• 24 uur na aanvang antibiotische therapie

Incubatieperiode

De incubatietijd van groep A streptokokkenfaryngitis is ongeveer 2 tot 5 dagen.

Risicofactoren

Groep A-streptokokkenfaryngitis kan voorkomen bij mensen van alle leeftijden. Het komt het meest voor bij kinderen van 5 tot 15 jaar. Het komt zelden voor bij kinderen jonger dan 3 jaar.

De meest voorkomende risicofactor is nauw contact met een andere persoon met groep A streptokokkenfaryngitis. Volwassenen met een verhoogd risico op groep A-streptokokkenfaryngitis zijn onder meer:

• Ouders van schoolgaande kinderen
• Volwassenen die vaak in contact zijn met kinderen

Drukte, zoals gevonden in scholen, militaire kazernes en kinderdagverblijven, verhoogt het risico op ziekteverspreiding.

Diagnose en testen

De differentiële diagnose van acute faryngitis omvat meerdere virale en bacteriële pathogenen. Virussen zijn de meest voorkomende oorzaak van faryngitis in alle leeftijdsgroepen. Deskundigen schatten dat groep A-streptokokken, de meest voorkomende bacteriële oorzaak, 20% tot 30% van de faryngitis-episodes bij kinderen veroorzaakt. Ter vergelijking: experts schatten dat het ongeveer 5% tot 15% van de faryngitisinfecties bij volwassenen veroorzaakt.

Geschiedenis en klinisch onderzoek kunnen worden gebruikt om virale faryngitis te diagnosticeren wanneer duidelijke virale symptomen aanwezig zijn.Virale symptomen zijn onder meer:

• Hoesten
• Rinorroe
• Heesheid
• Orale zweren
• Conjunctivitis

Patiënten met duidelijke virale symptomen hoeven niet te worden getest op groep A streptokokken. Clinici kunnen echter geen klinisch onderzoek gebruiken om virale en groep A-streptokokkenfaryngitis te onderscheiden in afwezigheid van virale symptomen.

Clinici moeten ofwel een snelle antigeendetectietest (RADT) of een keelkweek gebruiken om groep A-streptokokken te bevestigen faryngitis. RADTs hebben een hoge specificiteit voor groep A-streptokokken, maar verschillende gevoeligheden in vergelijking met keelkweek. Keelkweek is de gouden standaard diagnostische test.

Zie het gedeelte over bronnen voor specifieke diagnoserichtlijnen voor volwassen en pediatrische patiënten1,2,3.

Speciale overwegingen

Artsen dienen strepfaryngitis van groep A te bevestigen bij kinderen ouder dan 3 jaar om behandelbeslissingen op de juiste manier te begeleiden. Het geven van antibiotica aan kinderen met bevestigde groep A-streptokokkenfaryngitis kan hun risico op het ontwikkelen van gevolgen (acute reumatische koorts) verminderen. Testen op groep A streptokokkenfaryngitis is niet routinematig geïndiceerd voor:

• Kinderen jonger dan 3 jaar
• Volwassenen

Acute reumatische koorts is zeer zeldzaam in die leeftijdsgroepen.

Artsen kunnen een positieve RADT gebruiken als bevestiging van groep A streptokokkenfaryngitis bij kinderen. Artsen moeten echter een negatieve RADT opvolgen bij een kind met symptomen van faryngitis met een keelkweek. Artsen moeten een mechanisme hebben om contact op te nemen met de familie en antibiotica te gebruiken als de back-up keelkweek positief is.

Behandeling

Het gebruik van een aanbevolen antibioticumkuur om groep A-streptokokkenfaryngitis te behandelen :

• Verkort de duur van de symptomen
• Vermindert de kans op overdracht op familieleden, klasgenoten en andere nauwe contacten
• Voorkomt de ontwikkeling van complicaties , inclusief acute reumatische koorts

Als ze niet worden behandeld, zijn de symptomen van groep A streptokokkenfaryngitis meestal zelfbeperkend. Echter, acute reumatische koorts en etterende complicaties (bijv. Peritonsillair abces, mastoïditis) komen vaker voor na een onbehandelde infectie. Patiënten, ongeacht hun leeftijd, met een positieve RADT of keelkweek hebben antibiotica nodig. Artsen mogen virale faryngitis niet met antibiotica behandelen.

Penicilline of amoxicilline is het antibioticum bij uitstek voor de behandeling van groep A-streptokokkenfaryngitis. Er is nooit melding gemaakt van een klinisch isolaat van groep A-streptokokken dat resistent is tegen penicilline. In sommige gemeenschappen komt resistentie tegen azithromycine en claritromycine echter vaak voor. Voor patiënten met een penicilline-allergie omvatten de aanbevolen regimes smalspectrum cefalosporines (cefalexine, cefadroxil), clindamycine, azitromycine en claritromycine.

Zie het gedeelte met bronnen voor specifieke behandelingsrichtlijnen voor volwassen en pediatrische patiënten1,2, 3.

Tabel: Antibioticumregimes aanbevolen voor groep A streptokokkenfaryngitis

Tabel: antibioticumregimes aanbevolen voor groep A streptokokkenfaryngitis

Medicijn, route	Dosis of dosering	Duur of hoeveelheid
Voor personen zonder penicilline-allergie
Penicilline V, oraal	Kinderen: 250 mg tweemaal daags of driemaal daags; adolescenten en volwassenen: 250 mg 4 maal daags of 500 mg tweemaal daags	10 dagen
Amoxicilline, oraal	50 mg / kg eenmaal daags (max = 1000 mg); afwisselend: 25 mg / kg (max = 500 mg) tweemaal daags	10 dagen
Benzathine penicilline G, intramusculair	< 27 kg: 600.000 U; ≥27 kg: 1200.000 U	1 dosis
Voor personen met penicilline-allergie
Cephalexin, oraal	20 mg / kg / dosis tweemaal daags (max = 500 mg / dosis)	10 dagen
Cefadroxil, oraal	30 mg / kg eenmaal daags (max = 1 g)	10 dagen
Clindamycine, oraal	7 mg / kg / dosis 3 maal daags (max = 300 mg / dosis)	10 dagen
Azitromycine, b oraal	12 mg / kg eenmaal (max = 500 mg), daarna 6 mg / kg (max = 250 mg) eenmaal daags gedurende de volgende 4 dagen	5 dagen
Clarithromycinb, oraal	7,5 mg / kg / dosis tweemaal daags (max = 250 mg / dosis)	10 dagen

Van: Shulm een ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al.Klinische praktijkrichtlijn voor de diagnose en het beheer van groep A streptokokkenfaryngitis: 2012-update door de Infectious Diseases Society of America extern pictogram. Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): e86-e102, tabel 2 (aangepast) en het erratumexternal-pictogram (Clin Infect Dis. 2014; 58 (10): 1496).

Opmerking: als u geïnteresseerd bent in hergebruik deze tabel, eerst toestemming verkrijgen van het tijdschrift; verzoek door een e-mail te sturen naar [email protected].

Vervoer

Asymptomatische groep A streptokokken dragers hebben meestal geen behandeling nodig. Dragers hebben positieve keelculturen of zijn RADT-positief, maar vertonen geen klinische symptomen of een immunologische reactie op groep A strep-antigenen bij laboratoriumtests. In vergelijking met mensen met symptomatische faryngitis is het veel minder waarschijnlijk dat dragers groep A-streptokokken op anderen overdragen. Het is ook zeer onwaarschijnlijk dat dragers etterende of niet-ondersteunende complicaties ontwikkelen.

Sommige mensen met terugkerende episodes van acute faryngitis met aanwijzingen voor groep A-streptokokken door RADT of keelkweek hebben in feite terugkerende episodes van virale faryngitis met gelijktijdig streptokokkendragend gedrag. Herhaaldelijk gebruik van antibiotica bij deze subgroep van patiënten is niet nodig. Het kan echter erg moeilijk zijn om dragers klinisch of door laboratoriummethoden te identificeren. De richtlijnen van de Infectious Diseases Society of America en het Red Book-adres om te bepalen of iemand drager is en hun behandeling. 1, 2

Prognose en complicaties

Zelden kunnen etterende en niet-ondersteunende complicaties optreden na groep A strep faryngitis. Suppuratieve complicaties zijn het gevolg van de verspreiding van groep A-streptokokken van de keelholte naar aangrenzende structuren. Dit kunnen zijn:

• Peritonsillair abces
• Retrofarynx abces
• Cervicale lymfadenitis
• Mastoïditis

Andere focale infecties of sepsis komen zelfs minder vaak voor.

Acute reumatische koorts is een niet-ondersteunend gevolg van groep A-streptokokkenfaryngitis. Post-streptokokken glomerulonefritis is een niet-ondersteunende restverschijnselen van groep A streptokokkenfaryngitis of huidinfecties. Deze complicaties treden op nadat de oorspronkelijke infectie is verdwenen en hebben betrekking op plaatsen die ver van de oorspronkelijke groep A-streptokokkeninfectieplaats liggen. Aangenomen wordt dat ze het resultaat zijn van de immuunrespons en niet van een directe groep A-streptokokkeninfectie.

Preventie

Goede handhygiëne en respiratoire etiquette kunnen de verspreiding van alle soorten groepen verminderen Een streptokokkeninfectie. Handhygiëne is vooral belangrijk na hoesten en niezen en voor het bereiden van voedsel of eten. Een goede ademhalingsetiquette houdt in dat je hoesten of niezen bedekken.

Door een geïnfecteerde persoon ten minste 12 uur met een antibioticum te behandelen, wordt zijn of haar vermogen om de bacteriën over te brengen, verminderd. Volgens het Red Book 2018 van de American Academy of Pediatrics moeten mensen met streptokokkenontsteking uit groep A thuis blijven van hun werk, school of kinderopvang tot:

• Ze zijn koortsvrij
  EN
• Minstens 12 uur na het starten van een geschikte antibioticatherapie

Epidemiologie en surveillance

Mensen zijn het enige reservoir voor groep A streptokokken. Het komt het meest voor bij kinderen van 5 tot 15 jaar. Het komt zelden voor bij kinderen jonger dan 3 jaar. In de Verenigde Staten komt groep A streptokokkenfaryngitis het meest voor tijdens de winter en de lente.

CDC volgt de incidentie van groep A streptokokkenfaryngitis of andere niet-invasieve groep A streptokokkeninfecties niet. CDC volgt invasieve groep A-streptokokkeninfecties via het Active Bacterial Core surveillance (ABCs) -programma. Voor informatie over de incidentie van invasieve A-streptokokkeninfecties kunt u terecht op de website van ABCs Surveillance Reports.

Bronnen

1. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Klinische praktijkrichtlijn voor de diagnose en behandeling van groep A streptokokken faryngitis: update 2012 door de Infectious Diseases Society of America, extern icoon. Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): 1279–82.
2. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Erratum bij de klinische praktijkrichtlijn voor de diagnose en het beheer van groep A streptokokken faryngitis: update 2012 door de Infectious Diseases Society of America extern icoon. Clin Infect Dis. 2014; 58 (10): 1496.
3. Comité voor infectieziekten. Groep A streptokokkeninfectie externe pictogram. In Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, redacteuren. 31e ed. Red Book: 2018 Verslag van de Commissie Infectieziekten. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2018: 748–62.
4. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al.Preventie van reumatische koorts en diagnose en behandeling van acute streptokokkenfaryngitis: een wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association Reumatic Fever, Endocarditis en Kawasaki Disease Committee van de Council on Cardiovascular Disease in the Young, de Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, en de Interdisciplinaire Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Academy of Pediatric extern icon. Circulatie. 2009; 119 (11): 1541-1551.