Evaluatie en behandeling van calcificerende tendinitis

Het probleem

Calcific tendinitis van de rotatormanchet is een veel voorkomende aandoening die voornamelijk vrouwen treft, meestal tussen de 30 en 60 jaar. De aanwezigheid van kalkafzetting in de rotatormanchet varieert sterk, met meldingen van mineraaldetectie door middel van röntgenfotos in tot 20% van de asymptomatische schouders.

Verkalkingen bevinden zich meestal in de supraspinatus ( > 70%), maar zijn gerapporteerd in de andere pezen van de rotatormanchetten. Berekende tendinitis is naar verluidt bilateraal bij 10 tot 25% van de patiënten. Er bestaat geen consensus over de etiologie ervan, maar er zijn twee prominente theorieën. Voorstanders van de degeneratieve theorie stellen dat peesdegeneratie, veroorzaakt door zowel overmatig gebruik als veroudering, leidt tot daaropvolgende vezelnecrose en dystrofische calcificatie.

Theoretici van reactieve calcificatie stellen dat minerale afzetting een actief gemedieerd proces is dat kan worden onderverdeeld in drie fasen: pre-calcific, calcific en post-calcific. Het pre-calcificerende stadium wordt gekenmerkt door fibrocartilagineuze metaplasie van gepredisponeerde tenocyten naar chondrocyten in relatief avasculaire gebieden. De calcificerende fase kan verder worden onderverdeeld in de formatieve fase (calciumafzetting in matrixblaasjes die samensmelten tot brandpunten van verkalking), de rustfase (beëindiging van kalkafzetting) en de resorptieve fase (fagocytische resorptie van de minerale afzettingen en puin door meerkernige reuzencellen). Ten slotte wordt de post-calcificerende fase gekenmerkt door genezing door littekenrijping en vervanging van type III collageen door type I collageen, met daaropvolgende herschikking van de longitudinale vezels.

Klinische presentatie

Pijn en daaruit voortvloeiende beperking bewegingsbereik zijn de klassieke symptomen. De pijn straalt typisch uit naar het inbrengen van de deltaspier, vrij proximaal in de nek. De patiënt kan een verergering van de pijn s nachts melden, met het onvermogen om op de aangedane zijde te slapen.

De identificatie van het stadium kan vaak worden gemaakt op basis van klinische symptomen. Ernstige, acute pijn wordt meestal gezien in de resorptieve fase. Patiënten zullen het ontwaken beschrijven met een scherpe, stekende pijn in de schouder, bij afwezigheid van enig opruiend trauma of overmatig gebruik.

De pathofysiologie achter de acute pijn van de resorptieve fase kan te wijten zijn aan twee mogelijke mechanismen. Tijdens deze fase is de consistentie van de afzettingen pasta-achtig en kan deze in de subacromiale slijmbeurs scheuren, wat een inflammatoire bursitis veroorzaakt. Het is ook waarschijnlijk dat tijdens de resorptieve fase lokaal oedeem en cytoproliferatie de druk in de peessubstantie verhogen, wat direct pijn veroorzaakt.

Correlaties met systemische of andere focale aandoeningen zoals diabetes of adhesieve capsulitis zijn gesuggereerd, maar nooit wetenschappelijk bewezen. Er is echter een toename van HLA-A1 waargenomen bij patiënten met deze aandoening.

Diagnostisch onderzoek

Bij patiënten met chronische calcificerende tendinitis kan er bij inspectie supra- en infraspinatusatrofie optreden . Een punt van maximale tederheid kan vaak worden gelokaliseerd. Patiënten met symptomatische calcificerende tendinitis hebben pijn bij het bewegingsbereik van de schouder. Sommige auteurs hebben gemeld dat ze een pijnlijke boog tussen 70 en 110 graden van abductie opmerkten, mogelijk als gevolg van botsing tussen de minerale afzetting en het coracoacromiale ligament. De kracht blijft meestal behouden, maar kan beperkt zijn vanwege pijn.

Een standaard röntgenfoto van de schouder, inclusief anteroposterieure (AP), Grashey, scapulier-Y en okselaanzichten, blijft de primaire beeldvormingsmodaliteit. De standaard AP-röntgenfoto toont kalkafzetting in de pees, meestal 1,5 tot 2 cm verwijderd van de supraspinatuspeesinbrenging op de grotere tuberositas (Figuur 1). De arm kan worden gedraaid om de visualisatie van de verschillende pezen te optimaliseren. Minerale afzettingen in de supraspinatus kunnen het beste worden gezien in neutrale rotatie, terwijl de infraspinatus en teres minor kunnen worden bekeken in interne rotatie (figuur 2).

Figuur 1.

Figuur 2.

De okselweergave is handig om afzettingen in de subscapularis te visualiseren, wat buitengewoon zeldzaam is, hoewel gerapporteerd. Afzettingen worden tijdens de vormingsfase meestal goed gevisualiseerd als homogene massas met duidelijk gedefinieerde grenzen. Tijdens de resorptieve fase is enige fragmentatie van de massa te zien.

Radiografische classificatie

Er zijn meerdere radiografische classificaties voorgesteld, elk met een variabele interobserverbetrouwbaarheid. Ze richten zich over het algemeen op massadichtheid en hoe duidelijk afgebakend het is (d.w.z. scherp omlijnd versus ietwat donzig en heterogeen). Over het algemeen lijkt de laesie dicht, homogeen en goed gedefinieerd tijdens de formatieve of chronische fase (tabel I).

Tijdens de acute, pijnlijke resorptieve fase is de laesie onregelmatig dicht en niet duidelijk afgebakend, met een donzig of wolkachtig uiterlijk.

Er is gerapporteerd dat laesies met een meer troebel en transparant uiterlijk de neiging hadden om een hogere incidentie van resorptie te hebben na het prikken van de laesie. Gewone films zijn ook erg nuttig voor het volgen van de aandoening.

Dystrofische verkalking secundair aan degeneratieve veranderingen (rotatormanchet of glenohumeraal gewricht) kan worden onderscheiden van verkalkte tendinitis. De eerste gaan gepaard met degeneratieve veranderingen en hebben de neiging om er meer gestippeld uit te zien. Ze worden dichter bij de peesinsertie op het bot gevonden.

Berekende tendinitis kan ook worden gedetecteerd met behulp van echografie (VS) (Figuur 3). De rol van hoge resolutie en kleuren-Doppler-echografie bij evaluatie en fasebepaling is goed gerapporteerd. Er is gemeld dat de VS gevoeliger kan zijn dan xray.

Figuur 3.

Verkalkingen zal waarschijnlijk duidelijk zijn op computertomografie (CT), maar wordt niet routinematig aanbevolen. MRI kan ook worden gebruikt, maar wordt over het algemeen niet gebruikt voor de evaluatie van geïsoleerde calcificerende tendinitis. De minerale afzetting vertoont een verminderde signaalintensiteit op T1, hoewel T2-sequenties een verhoogde intensiteit rond de laesie zullen vertonen vanwege oedeem.

Niet-operatieve behandeling

Initiële behandeling bij een patiënt met symptomatische calcificatie tendinitis omvat rust, fysiotherapie, NSAIDs, subacromiale cortisoninjecties, extracorporale schokgolftherapie (ESWT) en echogeleide naaldspoeling.

Extra-corporeale schokgolftherapie (ESWT)

Extracorporale schokgolftherapie (ESWT) kan worden overwogen na 6 maanden als er geen verbetering wordt waargenomen met andere niet-operatieve modaliteiten. Het radiografische uiterlijk van de afzetting moet overeenkomen met die van Gartner Type I of Type II, aangezien Gartner Type III-afzettingen een hogere mate van spontane remissie hebben. Type II-depositos reageren meer dan Type I-depositos. Meerdere onderzoeken hebben verschillende resultaten gerapporteerd. Het lijkt erop dat het effect van desintegratie van calcium of verandering in de consistentie van de afzetting afkomstig is van directe energieoverdracht. Fagocytische resorptie volgt dan om de afzetting te verwijderen.

Een meta-analyse toonde een succespercentage van 50% aan met deze modaliteit. Auteurs hebben gesuggereerd dat een afzetting van ten minste 10 mm in diameter aanwezig moet zijn voordat de therapie wordt overwogen. Naast het mechanische effect van fragmentatie van afzettingen, kan er een secundair analgetisch effect zijn door hyperstimulatie-analgesie, of mogelijk door remming of denervatie van pijnreceptoren.

Er bestaat geen duidelijke consensus over relevante variabelen die verband houden met het behandelingsregime , hoewel de doeltreffendheid wordt beïnvloed door de totale geleverde energie, de amplitude en frequentie van de schokgolf en de begeleidingsmethode. Waargenomen trends zijn onder meer een betere oplossnelheid met: hoge energie versus lage energie, en wanneer gebruikt voor enkelvoudige kalkafzettingen in plaats van minder vaste, pasta-achtige laesies. Eén studie toonde aan dat hogere energie een betere afzetting van afzettingen opleverde, een lagere frequentie van de vereiste sessies en minder resterende verkalking of terugkerende pijn. Betere resultaten worden gezien wanneer de behandeling fluoroscopisch wordt geleid of wanneer computerondersteunde navigatie wordt gebruikt in plaats van te vertrouwen op feedback van de patiënt (dwz punt van maximale gevoeligheid vastgesteld door palpatie).

Complicaties van deze behandeling kunnen de vorming van een hematoom en plaatselijke pijn na de behandeling. Lokale zwelling van zacht weefsel en huiderosies zijn mogelijk. Een voorbijgaand huiderytheem is mogelijk, maar verdwijnt meestal binnen 1-2 dagen. Een hogere energieafgifte wordt in verband gebracht met meer pijn na de behandeling. Herhaling na ESWT is gemeld bij maximaal 6,5%. In vergelijking met andere modaliteiten levert ESWT gunstiger functionele en pijnresultaten op dan TENS en kobalt-gammastraling. Er zijn twee meldingen van osteonecrose na deze behandeling, maar de definitieve causaliteit was niet zeker.

Naaldtherapie

Er is gerapporteerd dat naaldbehandeling en lavage de verlichting van acute pijn tijdens de resorptieve behandeling versterken. fase in aanwezigheid van radiografisch bewijs hiervan. Meerdere perforaties van de laesie kunnen de druk in de peesstof verlagen.Bovendien kan een twee-naalds techniek worden uitgevoerd die het spoelen en uitstromen van afzettingen vergemakkelijkt. Tijdens de procedure kan lidocaïne worden geïnjecteerd, gevolgd door toediening van een corticosteroïde. De corticosteroïde kan de vorming van een subacromiale bursitis helpen voorkomen en de huidige pijn aanpakken. Dry needling wordt aanbevolen bij andere aandoeningen van de rotatormanchet om peesgenezing te bevorderen door bloeding en afgifte van van bloedplaatjes afkomstige groeifactoren. Aangenomen wordt dat deze techniek ook kan worden gebruikt om de resorptie van mineralen te versnellen. Het is aangetoond dat echobegeleiding succesvol is in het verschaffen van nauwkeurige naaldlokalisatie tijdens deze procedures.

Indicaties voor chirurgie

Chirurgische behandeling moet na 6 maanden worden overwogen als de symptomen zich ontwikkelen of niet verbeteren met conservatief management, of eerder als de dagelijkse activiteiten aanzienlijk worden beïnvloed. Een operatie kan ook aangewezen zijn als de pijn ondanks echogeleide lavage aanhoudt. Het verwijderen van afzettingen wordt doorgaans artroscopisch uitgevoerd.

Voor een adequate afvoer van afzettingen is vaak een peesvezelincisie vereist. Rapporten suggereren een hogere incidentie van partiële rotator cuff-scheuren gezien na verwijdering van afzettingen. Afhankelijk van de toestand van de rotatormanchet op het moment van de operatie, of als er iatrogene cuff-schade ontstaat, kan de pees zijdelings of met hechtankers worden gerepareerd.

meldde dat gelijktijdige subacromiale decompressie postoperatieve pijn kan verminderen. Merk op dat de patiënt moet begrijpen dat pijnvermindering waarschijnlijk zal optreden gedurende een periode van maanden na de operatie en dat volledige onmiddellijke pijnverlichting onwaarschijnlijk is.

Chirurgische techniek

Apparatuur :

30 graden artroscoop

Standaard schouderartroscopie instrumententray

Hechtdraden

Arthroscopisch scheerapparaat

Arthroscopisch ovaal braam

18 gauge spinale naald

Hechtankers

Onze voorkeur gaat uit naar de strandstoel, in plaats van de laterale positie. Bij onze instelling wordt routinematig algemene anesthesie toegediend samen met een interscalenus zenuwblokkade die wordt uitgevoerd voor postoperatieve analgesie. We gebruiken zoutoplossing gemengd met epinefrine om bloeding te minimaliseren. Opeenvolgende compressie-apparaten worden op de onderste ledematen geplaatst. De arm wordt gepositioneerd met behulp van de Spider Limb Positioner (Smith and Nephew, TN). Het standaard posterieure portaal wordt tot stand gebracht, gevolgd door plaatsing van het directe anterieure portaal. Een diagnostische artroscopie van het glenohumerale gewricht wordt uitgevoerd met een scoop van 30 graden. De artroscoop wordt vervolgens uit het achterste portaal verwijderd en in de subacromiale ruimte ingebracht. Een bursectomie wordt uitgevoerd om een goede visualisatie van de pees mogelijk te maken.

Als de calciumafzetting direct wordt gezien, kan een ruggengraatnaald in de laesie worden ingebracht. Extrusie van pasta-achtig materiaal uit de naald tijdens het terugtrekken kan worden gevisualiseerd en is een bevestiging van de juiste locatie. Vaker is de consistentie vlokachtig of deeltjesvormig (Figuur 4). Indien nodig kan men kleine incisies maken in lijn met de vezels van de pees, waarbij men ervoor moet zorgen dat indien mogelijk geen sneden over de volledige dikte worden gemaakt. De afzetting kan voorzichtig worden verwijderd om te voorkomen dat er een holte in de pees ontstaat. Het scheerapparaat kan ook worden gebruikt. Onze voorkeur gaat uit naar het repareren van defecten die in de pees zijn gemaakt, met ofwel zij-aan-zij hechtingen of een hechtanker als het defect groter is dan 50% van de peesbreedte.

Figuur 4.

Acromioplastiek kan worden uitgevoerd indien geïndiceerd op basis van preoperatieve röntgenfotos of intraoperatieve visualisatie. Sommige auteurs hebben gemeld dat het routinematig uitvoeren van een acromioplastiek in de setting van Type II of Type III acromions, zoals geclassificeerd door Bigliani et al.

Lokalisatie van de laesie is een van de meest uitdagende aspecten van deze procedure. Er zijn verschillende technieken beschreven. Sommige auteurs hebben hoge slagingspercentages gemeld met behulp van preoperatieve echografische lokalisatie. Als dat het geval is, kan men de bicepspees of tuberositas als referentiepunt gebruiken, op basis van metingen die vanaf elk oriëntatiepunt zijn gedaan. Eenvoudige bursoscopie met naaldbehandeling op het moment van de operatie is ook effectief gebleken. Intraoperatieve fluoroscopie kan ook nuttig zijn om kalkaanslag te lokaliseren en de mate van excisie te bevestigen.

De chirurg dient er rekening mee te houden dat het geheel van de calciumafzettingen mogelijk niet toegankelijk is, ongeacht de techniek (dwz open of arthroscopisch) of aantal van incisies gemaakt in de pees (12-15% restafzettingen in sommige rapporten). Hoewel sommigen hebben gemeld dat aanhoudende pijn gecorreleerd is met residuale afzettingen, is waargenomen dat volledige pijnverlichting kan worden bereikt zonder de gehele verkalkte laesie te verwijderen.