Dorsale cutane tak van de nervus ulnaris: een beoordeling van de anatomie, verwondingen en toepassing van geleidingssnelheidsonderzoeken bij diagnose

DORSALE CUTANE TAK VAN ULNARZENUW

EEN BEOORDELING VAN DE ANATOMIE, LETSELS EN TOEPASSING VAN GELEIDINGSVELOCITY STUDIES IN DIAGNOSE

SOLANGE G GARIBALDI *, ANAMARLI NUCCI **

SAMENVATTING – Klassieke leerboeken en recente publicaties over de anatomie van de dorsale huidtak van de nervus ulnaris worden herzien en gecorreleerd met meetmethoden van de geleidingssnelheid, om de indicaties en beperkingen van de procedure te evalueren. Etiologie en pathogenese van geïsoleerde laesies van deze zenuwtak worden besproken.

SLEUTELWOORDEN: dorsale cutane ellepijpzenuw, anatomie, zenuwgeleidingssnelheid, perifere neuropathie, handboeienneuropathie, pricer palsy.

Ramo dorsal do nervo ulnar: avaliação da anatomia normal de um nervo e de suas varies de belangrijkste implicaties op de indicação, realizção en interpretação do exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspectos anatômicos clássicos and recentes sober of ramo dorsal do nervo ulnar. De correlatie tussen de markeringen en de mededelingen van de medidade van de condities en de discutie van de oorzaak en de medische patronen met de zenuwen.

PALAVRAS – CHAVE: ramo dorsal do nervo ulnar, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia por algemas, paralisia após movimentos repetitivos.

Om de resultaten van geleidingssnelheidsstudies van een bepaalde zenuw correct te interpreteren, is het noodzakelijk om de anatomie, het meest voorkomende gebied van innervatie, anatomische varianten en hun frequentie te kennen. In dit artikel bespreken we de bovenstaande items met betrekking tot de dorsale cutane tak van de nervus ulnaris (DCU).

DCU biedt alle sensorische modaliteiten van het mediale deel van het dorsale aspect van de hand en de dorsale oppervlakken van de proximale en mediale vingerkootjes van de vijfde en vierde vingers1. De rest van het dorsale gedeelte van de hand wordt geïnnerveerd door de oppervlakkige radiale zenuw1. Variabiliteit in deze verdeling is gedocumenteerd2-5. DCU en oppervlakkige radiale zenuwgeleidingssnelheden zijn gebruikt bij het onderzoek van het gedetailleerde innervatiepatroon van de vingers, en er werd een sensorische kaart voorgesteld. Het verzamelen van gegevens over de anatomie van de DCU en over de innervatie van de dorsale hand is nuttig om een geschikte bemonsteringsstrategie van de zenuwen van belang te ontwikkelen. Dit moet voor en tijdens het testen worden geprogrammeerd, zodat de resultaten kunnen helpen om te beslissen tussen normaliteit, anatomische varianten en ziekte.

Verschillende auteurs6-11 bestudeerden DCU-elektrofysiologie. Onder hen stelden Jabre6 en Kim et al.7 vergelijkbare technieken voor om de DCU-geleidingssnelheid te meten. Vanuit ons land zijn twee publicaties beschikbaar12,13. Beiden hebben referentiewaarden bestudeerd, maar de gebruikte technieken waren verschillend.

We bespreken hier de anatomie van DCU en bespreken zijn territorium van innervatie en anatomische oriëntatiepunten, waarmee we een theoretische basis verschaffen voor studies van geleidingssnelheid. Oorzaken en mechanismen van DCU-letsels worden opnieuw bekeken en de toepassing van de geleidingssnelheid bij de diagnose wordt benadrukt.

ANATOMIE EN ELEKTROFYSIOLOGIE

Dorsale huidzenuw van de hand14 of DCU is een van de terminale rami van de nervus ulnaris14,15. De zenuwvezels van de ulnaris zijn in de meeste gevallen afkomstig van de achtste cervicale en eerste thoracale wortels, maar kunnen uitsluitend worden gevormd uit de achtste cervicale of door de zevende en achtste cervicale wortels14. Zenuwvezels passeren het mediale koord van de brachiale plexus en worden geïndividualiseerd als de nervus ulnaris in de oksel. In de bovenarm bevindt de nervus ulnaris zich ten opzichte van de grote vaten en vertakt hij alleen in de proximale onderarmm2,14,16.

Intraneurale topografie van vezels naar verschillende takken van de nervus ulnaris werd voor het eerst bestudeerd door Sunderland14, die DCU-vezels kon traceren van enkele centimeters boven de humerus epicondylaire lijn tot twee centimeter onder het styloïde proces van de ulnaire. Hij observeerde een relatief nauwkeurige lokalisatie van DCU-vezels in de ulnaire stam, met de nadruk op hun lange onafhankelijke intraneurale loop tot aan de start als een terminale ramus. Jabaley et al.16 hadden dezelfde ervaring op basis van eigen dissecties. Ze concludeerden dat “DCU en nervus ulnaris twee afzonderlijke zenuwen zijn die zich binnen een gemeenschappelijk epineuraal kanaal verplaatsen terwijl ze toch hun autonomie behouden”.

De DCU verlaat de belangrijkste nervus ulnaris ongeveer ter hoogte van de kruising van het mediale en distale derde deel van de onderarm, volgens klassieke handboeken1,15,17. In zeldzame gevallen kan DCU de ulnaire stam net onder de mediale humerale epicondylus verlaten (Poirier en Charpy, apud Sunderland14), met een subcutaan verloop18.Net als de belangrijkste nervus ulnaris, bevindt DCU zich tussen het ulnaire bot en de musculus flexor carpi ulnaris, bedekt door zijn spiergedeelte. Op het niveau van de pees bevindt DCU zich postero-mediaal. DCU verlaat de nervus ulnaris en doorboort de onderrug fascia, 4,8 tot 10,0 cm boven het styloïde proces van de ulnaris14,16,19 of een gemiddelde afstand van 8,3 cm (SD = 2,4) vanaf de proximale rand van pisiform bone20, in posterieure richting. Deze maatregelen zijn belangrijke referenties voor het plaatsen van stimulatie-elektroden.

DCU stroomt dan mediaal en dorsaal rond het ulnaire styloïde proces en geeft bij het vijfde metacarpale gewricht (2 cm21 of 3 cm3 distaal van het ulnaire styloïde proces) twee17,19,22 of drie af1, 15,23 hoofdtakken. Alexandre en Martinon3 ontleedden dertig handen en vonden beide soorten vertakkingen in een verhouding van 2: 1 voor respectievelijk twee en drie rami. In handen met twee hoofdtakken, lateraal en mediaal, is er een secundaire divisie in de laterale ramus3. Deze gegevens vormen de grondgedachte voor de locatie van de opname-elektroden. De actieve elektrode kan ofwel langs het vijfde middenhandsbeentje7 of tussen de vierde en vijfde middenhandsbeentjes6,9,13 worden geplaatst en de referentie-elektrode is 3 cm distaal6,7,9,13 geplaatst.

Het dorsale gedeelte van de hand kan volledig worden geïnnerveerd door de oppervlakkige radiale zenuw18, zoals in het geval van DCU-agenese24. DCU bleek ook afwezig te zijn in een van de 24 ontlede bovenste extremiteiten20. Als alternatief kunnen de posterieure of laterale huidzenuwen van de onderarm zich verder distaal uitstrekken dan normaal2, waardoor het standaardpatroon van innervatie wordt gewijzigd. Variabiliteit in de dorsale handinnervatie kan ook worden veroorzaakt door communicerende takken die ofwel ulnair-radiaal of ulnair-ulnair kunnen zijn. Een DCU naar radiale vertakking in het dorsale gedeelte van de hand komt minder vaak voor (3/30) dan radiaal naar DCU (23/30) 3. Anastomose tussen de oppervlakkige radiale zenuw en DCU werd gevonden in 1/2620 en 3/20 handen25. Volledige afwezigheid van anastomose is ook mogelijk, zoals blijkt uit 4/30 anatomische monsters3. De hierboven genoemde anatomische varianten kunnen verantwoordelijk zijn voor een lage amplitude of afwezigheid van respons in de geleidingssnelheidstest, waardoor ze vatbaar zijn voor een verkeerde fysiologische diagnose. Een gepaarde geleidingssnelheidonderzoek tussen DCU en oppervlakkige radiale zenuw zou verkeerde interpretaties moeten helpen voorkomen8.

Kaplan19 beschreef een eigenaardig patroon van vertakking van DCU proximaal van zijn deling in het dorsale gedeelte van de hand en distaal verbonden met de volaire sensorische tak van de nervus ulnaris. Aangezien het pisiforme bot en de peesinsertie van de flexor carpi ulnaris zeer dicht bij deze anastomose liggen, kan een neuraal letsel optreden bij fracturen van het pisiform of bij chirurgische ingrepen in het gebied. Poirier en Charpy hadden een vergelijkbare anatomische anastomose opgemerkt. In 1/50 handen die anatomisch werden bestudeerd door Bonnel en Vila26 was er communicatie tussen de DCU en de ulnaire juiste digitale handpalmzenuw van de vijfde vinger. Deze afwijkende tak van DCU is aangeduid als Kaplans anastomose en kan zich aansluiten bij de oppervlakkige27 of de diepe rami28 van de nervus ulnaris. In 1/25 handen verliet Kaplans anastomose de DCU mediaal en ongeveer 2,5 centimeter proximaal van de ellepijp. styloïde proces, dat zorgt voor innervatie van het radiocarpale gewricht, de abductor digiti minimi-spier en het vijfde carpometacarpale gewricht.

DCU-NEUROPATHIE

DCU-zenuwlaesie is ongebruikelijk vergeleken met de meer frequente ulnaire zenuwletsels bij de elleboog, nabij de ventrale pols of de handpalm2,29. DCU is kwetsbaar voor scheurvorming, stomp trauma of iatrogene verwonding vanwege de oppervlakkige situatie. Een vergelijking tussen de frequentie van geïsoleerde neuropathie van DCU en die van de oppervlakkige radiale zenuw toonde echter aan dat DCU relatief beter beschermd is29.

Neuropathie van DCU werd voor het eerst gemeld door Stopford30 (1922) bij twee patiënten als gevolg van compressie door strakke polshorloges. De Wulf en Razemon31 vroegen aandacht voor mogelijke schade aan DCU na resectie van het distale uiteinde van de ellepijp; ze vonden 16 DCU-neuropathieën onder 95 gevallen verkregen uit twee series in de Franse literatuur.

Spinner2 toonde aan dat pijnlijke neuromen van DCU kunnen optreden na verwonding van het dorsale aspect van de hand. Hij merkte ook op dat de zenuw chronisch kan worden beschadigd bij linkshandige personen die schrijven met de pols in flexie en het ulnaire dorsale gedeelte van de hand tegen een hard oppervlak.

McCarthy en Nalebuff32 vonden bij een chirurgische ingreep een afwijkende tak van DCU, een voorbeeld van Kaplans anastomose. Het passeerde mediaal het pisiforme bot en werd samengedrukt door de flexor carpi ulnarispees. Er was chronische pijn en functionele beperking van de hand Decompressie van deze tak had een uitstekend klinisch resultaat.

Lucas33 beschreef drie gevallen van DCU-zenuwlaesie gerelateerd aan cystische proliferatieve synovitis in de ulnaire zijde van de pols of het radio-ulnaire distale gewricht.Ontsteking en uitrekking van DCU waren de vermoedelijke pathogenetische mechanismen en klinische verbetering trad op na excisie van de beledigende massa.

Wertsch34 beschreef een beroepsneuropathie, “pricer palsy”, als gevolg van een combinatie van flexorpositie van de pols en snelle herhaalde pronatie van de onderarm uitgevoerd voor een codeleesmachine. In deze omstandigheid raakte de DCU gewond aan het distale ulnaire bot.

Henderson et al. 35 rapporteerden over de eerste geïsoleerde DCU-neuropathie veroorzaakt door handboeien. Evenzo veroorzaakte laesies komen vaker voor in de oppervlakkige radiale zenuw en kunnen ook de medianus of de ulnaire zenuwen treffen36. De verdeling van laesies kan verschillen aan de rechter- en linkerkant van dezelfde patiënt36,37. Een geïsoleerde verwonding van DCU in de rechterhand van een patiënt was geassocieerd met een oppervlakkige radiale zenuwlaesie in zijn linkerhand38. In een ander geval traden verwondingen op aan de oppervlakkige radiale zenuw en aan de DCU in dezelfde hand8. Er werd aangenomen dat DCU-laesie het gevolg was van druk op het ulnaire bot of het peesgedeelte van de musculus flexor carpi ulnaris38.

Chiu39 schreef over een andere interessante DCU-neuropathie bij een jonge karate-leerling. In dit geval werd de dorsale ulnaire digitale zenuw voor de vijfde vinger beschadigd, vermoedelijk door de slagen van het mediale aspect van de hand tegen de harde oppervlakken die kenmerkend zijn voor deze sport.

NUTTIGHEID VAN DCU-GELEIDINGSSNELHEIDSSTUDIES

Routine ulnaire elektroneuromyografie in de meeste laboratoria omvat nog geen studies van DCU-zenuwgeleidingssnelheid. Dit soort onderzoek kan echter bijzonder nuttig blijken te zijn bij patiënten bij wie klinisch een exclusieve verwonding van DCU wordt vermoed. Omdat DCU relatief ver verwijderd is van andere ulnaire rami, kan deze afzonderlijk van de nervus ulnaris worden beschadigd vanaf de start tot aan de terminale takken. In deze gevallen moet conventionele ulnaire elektroneuromyografie normaal zijn.

Bij de patiënten van Henderson et al.35 en van Sheean en Morris38 bracht onderzoek van de geleidingssnelheid de oncitabiliteit van DCU aan het licht, d.w.z. dat er geen gevoelige actiepotentiaal (SAP) in de aangedane hand kon worden geregistreerd. Daarentegen werd SAP binnen normale waarden geregistreerd aan de gezonde kant. Case 2 van Hoffmann et al. 8 vertoonde een lage amplitude van DCU SAP en geen respons van de oppervlakkige radiale zenuw. De interpretatie dat beide zenuwen waren aangetast, was mogelijk omdat de studie gepaard was.

Bij de patiënt met duurdere verlamming34 werd een verlengde latentie en 40% reductie in amplitude van DCU SAP waargenomen in de symptomatische hand in vergelijking met de asymptomatische kant. Deze afwijkingen verdwenen bij een verder onderzoek, na neurolyse van DCU.

In gevallen van laesie van de nervus ulnaris of beknelling in de distale arm, bij de elleboog of in de onderarm, kunnen DCU-vezels geheel of gedeeltelijk worden verwond2. Onderzoek van de geleidingssnelheid van DCU kan dus goede complementaire informatie opleveren bij de elektroneuromyografische analyse van nervus ulnaris. Vermindering van de amplitude of afwezigheid van DCU SAP kan indicaties geven over de ernst en intraneurale topografie van het ulnaire axonale verlies, zolang anomale innervatie van de hand wordt overwogen en onwaarschijnlijk wordt geacht door stimulatie van de oppervlakkige radiale7,9 en musculocutane7 zenuwen. Omgekeerd zijn SAP-parameters en geleidingssnelheid binnen normale referentiewaarden zeer suggestief voor de integriteit van DCU-vezels. Aan de andere kant moet een normaal SAP geassocieerd met eventuele neurofysiologische kenmerken van denervatie in het ulnaire territorium worden gediagnosticeerd als gedeeltelijke ulnaire parese.

Bovendien kunnen patiënten symptomen en tekenen vertonen in DCU-territorium, geassocieerd met meer wijdverspreide perifere neuropathie, zoals optreedt bij mononeuropathie multiplex of polyneuropathieën. Bij deze patiënten kan DCU-geleidingssnelheid samen met andere zenuwgeleidingssnelheidsmonsters helpen bij de diagnose. DCU-biopsie is voorgesteld en kan ook nuttig zijn in gevallen van hanseniasis40,41.

2. Spinner M. De nervus ulnaris. Bij Verwondingen aan de belangrijkste takken van perifere zenuwen van de onderarm. 2Ed. Philadelphia: WB Saunders, 1978: 230-266.

3. Alexandre JH, Martinon F. Innervatie van de rug van het gezicht. Ann Chir 1974; 28: 281-287.

5. Laroy V, Spans F, Reulen J. Het sensorische innervatiepatroon van de vingers. J Neurol 1998; 245: 294-298.

6. Jabre JF. Laesies van de nervus ulnaris aan de pols: nieuwe techniek voor het registreren van de sensorische dorsale tak van de zenuw. Neurology 1980; 30: 873-876.

7. Kim DJ, Kalantri A, Guha S, Wainapel SF. Dorsale cutane ulnaire zenuwgeleiding: diagnostisch hulpmiddel bij ulnaire neuropathie. Arch Neurol 1981; 38: 321-322.

8. Hoffman MD, Mitz M, Luisi M, Melville BR. Gepaarde studie van de dorsale cutane ulnaire en oppervlakkige radiale sensorische zenuwen. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 591-594.

9. Peterson AR, Giuliani MJ, McHugh M, Shipe CC. Variaties in dorsomediale handinnervatie: elektrodiagnostische implicaties.Arch Neurol 1992; 49: 870-873.

10. Beattie JR, Ross MA. Elektrofysiologische beoordeling van de dorsale ulnaire huidzenuw onthult dat anatomische variatie (mediale locatie) gebruikelijk is. Spierzenuw 1993; 16: 1094.

11. Venkatesh S, Kothari MJ, Preston DC. De beperkingen van de dorsale ulnaire cutane sensorische respons bij patiënten met ulnaire neuropathie aan de elleboog. Spierzenuw 1995; 18: 345-347.

12. Oliveira ALCRD. Studie van het gevoelige actiepotentiaal van de dorsale cutane tak van de ulnaire en mediane, ulnaire zenuwen in een normale populatie. Masterproef. Faculteit Geneeskunde USP-Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, 1995.

13. Garibaldi SG. Zenuwgeleiding van de dorsale tak van de nervus ulnaris: referentiewaarden. Masterproef. Faculteit Geneeskunde UNICAMP. Campinas, 1996.

14. Sunderland S. De nervus ulnaris. Anatomische en fysiologische kenmerken. Bij zenuwen en zenuwletsels. 2Ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1978: 728-749.

16. Jabaley ME, Wallace WH, Heckler FR. Interne topografie van de belangrijkste zenuwen van de onderarm en hand: een actueel beeld. J Hand Surg 1980; 5A: 1-18.

17. Poirier P, Charpy A, Cunéo B. Nerfs rachidiens. In Abrégé d “anatomie. Paris: Masson, 1908: 970-1039.

18. Kaplan EB, Spinner M. Normale en afwijkende innervatiepatronen in de bovenste extremiteit. In Omer GE, Spinner M (eds) Beheer van perifere zenuwproblemen Philadelphia: WB Saunders, 1980: 75-99.

19. Kaplan EB Variatie van de nervus ulnaris bij de pols Bull Hosp Joint Dis 1963; 24: 85-88.

21. Fischer L, Neidhardt JH, Comtet JJ, Morin A, Autissier JM. Opmerking over de “anatomische chirurgische de la branche cutanée dorsale du nerf cubital. Lyon Med 1970; 146: 266-270.

23. Greene TL, Steichen JB. Digitale zenuwtransplantatie met behulp van de dorsale sensorische tak van de nervus ulnaris. J Hand Surg 1985; 10B: 37-40.

24. Learmonth JR. Een variatie in de verdeling van de radiale tak van de musculo-spiraalzenuw. J Anat 1919; 53: 371-372.

26. Bonnel F, Vila RM. Anatomische studie van de nervus ulnaris in de hand. J Hand Surg 1985; 10B: 165-168.

27. Wulle C. Die Kaplan Anastomosis am Kleinfinger. Handchir Mikrochir Plast Chir 1988; 20: 285-287.

30. Stopford JSB. Neuritis veroorzaakt door een polshorloge. Lancet 1922; 1: 993-994.

31. Van Wulf A, Razemon JP. De gevolgen van breuken van de poignet. Acta Orthop Belg 1968; 34: 118-119.

32. McCarthy RE, Nabeluff EA. Afwijkende volaire tak van de dorsale huidulnaire zenuw: een casusrapport. J Hand Surg 1980; 5A: 19-20.

33. Lucas GL. Irritatieve neuritis van de dorsale sensorische tak van de nervus ulnaris van het onderliggende ganglion. Clin Orthop Rel Res 1984; 186: 216-219.

34. Wertsch JJ. Palsy prijs. N Engl J Med 1985; 312: 1645.

36. Stone DA, Laureano R. Handcuff-neuropathieën. Neurology 1991; 41: 145-147.

37. Scott TF, Yager JG, Gross JA. Handboeien neuropathie opnieuw bezocht. Spierzenuw 1989; 12: 219-220.

38. Sheean G, Morris JGL. Handboeien-neuropathie waarbij de dorsale ulnaire huidzenuw betrokken is. Spierzenuw 1993; 16: 325.

39. Chiu DTW. “Karate Kid” -vinger. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 362-364.

40. Chimelli L, Freitas M, Nascimento O. Waarde van zenuwbiopsie bij de diagnose en follow-up van lepra: de rol van vasculaire laesies en het nut van zenuwstudies bij de detectie van persisterende bacillen. J Neurol 1997; 244: 318-323.

41. Freitas MRG, Nascimento OJM, Drago MJ, Freitas AR, Hahn MD. Ulnaire zenuwverlamming bij lepra zonder huidveranderingen: biopsie van de oppervlakkige tak van de nervus ulnaris in de hand. Arq Neuropsiquiatr 1998; 56: 585-594.