Diagnose en behandeling van ahornsiroopziekte: een studie van 36 patiënten

Doel: evalueren van een benadering van de diagnose en behandeling van ahornsiroopziekte (MSD).

Methoden: familiegeschiedenissen en moleculaire testen voor de Y393N-mutatie van de E1alpha-subeenheid van de vertakte alfa-ketozuurdehydrogenase stellen ons in staat zuigelingen te identificeren die een hoog risico liepen op MSD. Aminozuurconcentraties werden gemeten in bloedmonsters van deze risicovolle zuigelingen tussen 12 en 24 uur oud. Nog eens 18 babys met MSD werden gediagnosticeerd tussen de 4 en 16 dagen oud vanwege een stofwisselingsziekte. Een behandelingsprotocol voor MSD werd ontworpen om 1) endogeen eiwitkatabolisme te remmen, 2) eiwitsynthese te ondersteunen, 3) tekortkomingen van essentiële aminozuren te voorkomen, en 4) normale serumosmolariteit te behouden. Ons protocol benadrukt de verbetering van eiwitanabolisme en dieetcorrectie van onevenwichtigheden in plasma-aminozuren in plaats van verwijdering van leucine door dialyse of hemofiltratie. Tijdens acute ziekten werd de snelheid van afname van het plasma leucine niveau gevolgd als een index van de netto eiwitsynthese. Het behandelingsprotocol voor acute ziekten omvatte het gebruik van mannitol, furosemide en hypertone zoutoplossing om een normaal serumnatrium en extracellulaire osmolariteit te handhaven of te herstellen en daardoor levensbedreigend hersenoedeem te voorkomen of om te keren. Soortgelijke principes werden gevolgd voor zowel zieke als ambulante zorg, vooral tijdens het eerste jaar, toen een zorgvuldige afstemming van de inname van vertakte aminozuren met snel veranderende groeisnelheden noodzakelijk was. De uitscheiding van vertakte ketozuren werd thuis regelmatig gecontroleerd en de niveaus van vertakte aminozuren werden gemeten tijdens een routine bezoek aan de kliniek, waardoor onmiddellijke diagnose en behandeling van metabole stoornissen mogelijk was.

Resultaten: 1) Achttien pasgeborenen met MSD werden geïdentificeerd in de hoogrisicogroep (n = 39) tussen 12 en 24 uur oud met behulp van aminozuuranalyse van plasma of volbloed verzameld op filtreerpapier. De molaire verhouding van leucine tot alanine in plasma varieerde van 1,3 tot 12,4, vergeleken met een controlebereik van 0,12 tot 0,53. Geen van de zuigelingen die vóór de leeftijd van 3 dagen werden geïdentificeerd en volgens ons behandelprotocol werden behandeld, werd ziek tijdens de neonatale periode en 16 van de 18 werden behandeld zonder ziekenhuisopname. 2) Met behulp van ons behandelingsprotocol herstelden 18 extra zuigelingen die biochemisch bedwelmd waren op het moment van de diagnose snel. Bij alle zuigelingen daalden de plasmaspiegels van leucine tot < 400 micromol / l tussen 2 tot 4 dagen na de diagnose. De mate van afname van het plasma-leucineniveau bij gebruik van een combinatie van enterale en parenterale voeding was consistent hoger dan die gerapporteerd voor dialyse of hemoperfusie. Preventie van acute isoleucine-, valine- en andere aminozuurdeficiënties in het plasma door geschikte supplementen maakte een aanhoudende verlaging van de plasmaspiegels van leucine mogelijk tot het therapeutische bereik van 100 tot 300 micromol / l, waarna leucine in de voeding werd geïntroduceerd. 3) Follow-up van de 36 zuigelingen gedurende > 219 patiëntjaren toonde aan dat, hoewel veel voorkomende infecties vaak verlies van metabolische controle veroorzaken, het totale aantal ziekenhuisopnames na de neonatale periode slechts 0,56 was dagen per patiënt per jaar follow-up, en de ontwikkelingsresultaten waren uniform goed. Vier patiënten ontwikkelden levensbedreigend cerebraal oedeem als gevolg van metabole intoxicatie geïnduceerd door infectie, maar ze herstelden allemaal. Deze 4 patiënten vertoonden elk bewijs dat een acuut verlaagde natriumconcentratie in serum en een verlaagde osmolariteit in het serum geassocieerd waren met snelle progressie van hersenoedeem tijdens hun acute ziekte.

Conclusies: klassieke MSD kan worden beheerd om een goedaardig neonataal beloop, normale groei en ontwikkeling en lage ziekenhuisopnames mogelijk te maken. De neurologische functie kan echter op elke leeftijd snel verslechteren als gevolg van metabole intoxicatie veroorzaakt door veel voorkomende infecties en verwondingen. Effectief beheer van de complexe pathofysiologie van deze biochemische aandoening vereist een geïntegreerd beheer van de algemene medische zorg en voeding, evenals controle van verschillende variabelen die van invloed zijn op het endogene eiwitanabolisme en -katabolisme, de aminozuurconcentraties in het plasma en de osmolariteit in het serum.