Details over het ongeval
SPILL: The wreck of the Exxon Valdez
Final Report, Alaska Oil Spill Commission
Gepubliceerd in februari 1990 door de staat Alaska
Het volgende is een herdruk van de tekst van pagina 5-14. Afbeeldingen zijn niet inbegrepen.
Niemand verwachtte ongebruikelijke problemen toen de Exxon Valdez de Alyeska Pipeline Terminal verliet om 21:12 uur, Alaska Standard Time, op 23 maart 1989. Het 987 voet lange schip, de op één na nieuwste van de 20 tankervloot van Exxon Shipping Company, was geladen met 53.094,5 10 gallons (1.264.155 vaten) ruwe olie van North Slope op weg naar Long Beach, Californië. Tankers met ruwe olie uit North Slope hadden het veilig doorreisde Prince William Sound meer dan 8700 keer in de 12 jaar sinds de olie door de trans-Alaska-pijpleiding begon te stromen, zonder grote rampen en weinig ernstige incidenten. Deze ervaring gaf weinig reden om een dreigende ramp te vermoeden. Maar minder dan drie uur later Exxon Valdez ging aan de grond bij Bligh Reef, scheurde acht van zijn elf ladingtanks open en spuwde zon 10,8 miljoen gallons ruwe olie in Prince William Sound.
Tot de Exxon Valdez op Bligh Reef stapelde, was het systeem ontworpen om er twee te vervoeren. miljoen vaten North Slope-olie op de markten van de West Coast en Gulf Coast per dag hadden misschien te goed gewerkt. Ten minste gedeeltelijk vanwege het succes van de Valdez-tankerhandel was een algemene zelfgenoegzaamheid de operatie gaan doordringen en zicht op het hele systeem. Die zelfgenoegzaamheid en succes werden verbrijzeld toen de Exxon Valdez kort na middernacht op 24 maart hard aan de grond liep.
Er gingen geen mensenlevens verloren als direct gevolg van de ramp, hoewel er vier doden in verband werden gebracht met de opruimactie. Indirect waren de menselijke en natuurlijke verliezen echter enorm – voor de visserij, het levensonderhoud, het toerisme en de natuur. Het belangrijkste verlies voor velen die Prince William Sound nooit zullen bezoeken, was het esthetische gevoel dat iets heiligs in het relatief ongerepte land en de wateren van Alaska was verontreinigd.
De aandrang van de industrie om de handel in Valdez-tankers te reguleren zijn eigen weg, en de geleidelijke toetreding van de regering tot de druk van de industrie, hadden een rampzalige mislukking van het systeem veroorzaakt. De mensen van de zuid-centrale kust van Alaska – om nog maar te zwijgen van Exxon en de Alyeska Pipeline Service Company – zouden een hoge prijs betalen. Het Amerikaanse volk, dat zich steeds meer zorgen maakte over de achteruitgang van het milieu en toegewijd was aan hun beeld van de wildernis van Alaska, reageerde met woede. Een lekkage die op de 34e plaats stond op een lijst van s werelds grootste olielozingen in de afgelopen 25 jaar werd gezien als de grootste milieuramp van het land sinds Three Mile Island.
De Exxon Valdez had bereikt de Alyeska Marine Terminal om 23.30 uur op 22 maart om vracht aan te nemen. Het had een bemanning van 19 personen plus de kapitein aan boord. Derde stuurman Gregory Cousins, die een centrale figuur in de aarding werd, werd om 23.50 uur ontheven van wachtdienst. De bemanningen van schepen en terminals begonnen op 23 maart om 05.05 uur ruwe olie op de tanker te laden en voerden het laden tegen 5.30 uur op tot 100.000 vaten per uur. Eerste stuurman James R. Kunkel hield toezicht op het laden.
23 maart 1989 was een soort rustdag voor sommige leden van de Exxon Valdez-bemanning. Kapitein Joseph Hazelwood, hoofdingenieur Jerry Glowacki en radio-officier Joel Roberson verlieten de Exxon Valdez omstreeks 11.00 uur, gereden van de Alyeska-terminal naar de stad Valdez door marinepiloot William Murphy, die de Exxon Valdez de vorige haven binnen had geloodst. s nachts en zou het via Valdez Narrows meenemen op zijn noodlottige reis naar Bligh Reef. Toen de drie scheepsofficieren die dag de terminal verlieten, verwachtten ze dat de vaartijd van de Exxon Valdez 22.00 uur zou zijn. die avond. De aangegeven vaartijd werd echter gedurende de dag gewijzigd en toen het gezelschap om 20.24 uur terugkwam op het schip, vernamen ze dat de vaartijd was vastgesteld op 21.00 uur.
Hazelwood bracht het grootste deel van de dag waarop we de zaken van het schip afhandelden, boodschappen deden en, volgens getuigenissen voor de National Transportation Safety Board (NTSB), alcoholische dranken dronken met de andere scheepsofficieren in ten minste twee Valdez-bars. Getuigenissen gaven aan dat Hazelwood die dag niet-alcoholische dranken dronk tijdens de lunch, een aantal alcoholische dranken laat in de middag terwijl hij ontspande in een Valdez-bar, en nog minstens één drankje in een bar terwijl het gezelschap wachtte op pizza om mee te nemen naar het schip.
Het laden van de Exxon Valdez was al een uur voltooid tegen de tijd dat de groep terugkeerde naar het schip. Ze verlieten Valdez om ongeveer 19.30 uur met een taxi en kwamen om 20.24 uur door de poortbeveiliging van de Alyeska-terminal. en aan boord van het schip. Radiobeambte Roberson, die kort na aankomst op het schip de pre-voyage tests en controles in de radiokamer begon, zei later dat niemand van de groep die aan land ging had verwacht dat het schip klaar zou zijn om te vertrekken zodra ze terugkeerden.
Zowel de taxichauffeur als de poortbewaker hebben later verklaard dat niemand in de groep dronken leek te zijn. Een scheepsagent die Hazelwood ontmoette nadat hij weer op het schip was gekomen, zei dat het erop leek dat de kapitein had gedronken omdat zijn ogen waterig waren, maar dat ze geen alcohol rook. Scheepspiloot Murphy, echter, later gaf aan dat hij de geur van alcohol in Hazelwoods adem bespeurde.
Hazelwoods activiteiten in de stad die dag en op het schip die nacht zouden een belangrijk aandachtspunt worden bij ongevallenonderzoeken, de oorzaak van een staat strafrechtelijke vervolging, en de basis van wijdverbreide media-sensatie. Zonder de bedoeling te hebben de impact van Hazelwoods acties te minimaliseren, is een basisconclusie van dit rapport echter dat de aarding bij Bligh Reef veel meer vertegenwoordigt dan de fout van een mogelijk dronken schipper: het was het resultaat van de geleidelijke verslechtering van het toezicht en veiligheidspraktijken die 12 jaar eerder waren bedoeld om de onvermijdelijke fouten van mensen te beschermen en terug te dringen.
Third Mate Cousins voerden de vereiste tests uit van navigatie-, mechanische en veiligheidsuitrusting om 19:48 uur, en alles systemen bleken in orde te zijn. De Exxon Valdez gleed om 21.12 uur van zijn laatste meerlijn uit en begon, met de hulp van twee sleepboten, weg te manoeuvreren van de ligplaats. Uit het deklogboek van de tanker blijkt dat hij vrij was van de dok om 21:21 uur
Aan de grond zetten
Het schip stond onder leiding van loods Murphy en vergezeld door een enkele sleepboot voor de doorvaart door Valdez Narrows, de vernauwde haveningang rond 7 mijl van de ligplaats. Volgens Murphy verliet Hazelwood de brug om 21.35 uur. en kwam pas rond 23.10 uur terug, hoewel het bedrijfsbeleid van Exxon twee scheepsofficieren op de brug vereist tijdens de doortocht van Valdez Narrows.
De doortocht door Valdez Narrows verliep zonder problemen. s middags meldde het schip aan het Valdez Vessel Traffic Center dat het uit de versmalling was gekomen en aan het toenemen was. Om 23.05 uur vroeg Murphy of Hazelwood naar de brug zou worden geroepen in afwachting van zijn ontscheping van het schip, en om 11 uur: 22.00 uur Hazelwood keerde terug. Murphy ging om 23:24 uur van boord, met de hulp van Third Mate Cousins. Terwijl Cousins Murphy hielp en vervolgens hielp bij het opbergen van de loodsladder, was Hazelwood de enige officier op de brug en was er geen uitkijk, ook al was er een wel vereist, volgens een NTSB-rapport.
Om 23:25 uur informeerde Hazelwood het Vessel Traffic Center dat de piloot was vertrokken en dat hij de snelheid opvoerde tot zeesnelheid. Hij meldde ook dat “oordelen, ah, door onze radar zullen we waarschijnlijk weer omleiden m de TSS en beland in de inkomende rijstrook als er geen conflicterend verkeer is. ” De verkeerscentrale gaf aan dat er samenloop was en verklaarde dat er geen verkeer was gemeld in de inkomende rijstrook.
Het verkeersscheidingsstelsel is ontworpen om precies dat te doen: inkomende en uitgaande tankers in Prince William Sound scheiden en vrij houden, diepe wateren tijdens hun doortocht. Het bestaat uit inkomende en uitgaande rijstroken, met daartussen een scheidingszone van een halve mijl breed. Kleine ijsbergen van de nabijgelegen Columbia-gletsjer komen af en toe op de rijstroken. Kapiteins hadden de keuze om te vertragen om er veilig doorheen te duwen of om van hun rijstrook af te wijken als het verkeer het toeliet. Het rapport van Hazelwood en de samenloop van het verkeerscentrum van Valdez betekende dat het schip van koers zou veranderen om de westelijke uitgaande baan te verlaten, de scheidingszone over te steken en, indien nodig, de oostelijke inkomende baan op te gaan om drijvend ijs te vermijden. De Exxon Valdez heeft nooit melding gemaakt of toestemming gevraagd om verder naar het oosten van de inkomende rijstrook te vertrekken; maar dat is precies wat het deed.
Om 23.30 uur. Hazelwood deelde het verkeerscentrum van Valdez mee dat hij het schip in een richting van 200 graden naar het oosten draaide en de snelheid verminderde om “mijn weg door het ijs te banen” (motorlogboeken tonen echter aan dat de snelheid van het schip bleef toenemen). Om 11:39 hadden neven en nichten een fix uitgezet waaruit bleek dat het schip midden in het verkeersscheidingsstelsel zat. Hazelwood beval een verdere koerswijziging naar een koers van 180 graden (pal naar het zuiden) en gaf, volgens de roerganger, opdracht om het schip te plaatsen. op de automatische piloot. De tweede koerswijziging werd niet gemeld aan het verkeerscentrum van Valdez. In totaal voer het schip 19 of 20 minuten naar het zuiden – door de inkomende rijstrook, vervolgens over de oostelijke grens en verder naar zijn gevaar bij Bligh Reef. met ongeveer 12 knopen kruiste de Exxon Valdez de oostelijke grens van de rijstroken om 23:47 uur
Om 23:52 uur het bevel werd gegeven om de motor van het schip op “load program up” te zetten, een computerprogramma dat, over een tijdspanne van 43 minuten, het motortoerental zou verhogen van 55 toeren per minuut tot zeesnelheid volledig vooruit met 78,7 toeren per minuut. Na overleg met Cousins over waar en hoe het schip naar de aangewezen verkeersbaan teruggebracht moest worden, verliet Hazelwood de brug.Volgens de getuigenis van de NTSB was de tijd ongeveer 23:53 uur.
Tegen die tijd had Third Mate Cousins zes uur dienst gehad en zou worden afgelost door Second Mate Lloyd LeCain. Maar Cousins, die wisten dat LeCain overdag lange uren had gewerkt tijdens laadoperaties, hadden de tweede stuurman verteld dat hij zijn tijd kon nemen om hem af te lossen. Neven en nichten hebben LeCain niet gebeld om hem wakker te maken van middernacht tot 04.00 uur. let op, in plaats daarvan bleef hij zelf aan het werk.
Cousins was de enige officier op de brug – een situatie die in strijd was met het bedrijfsbeleid en misschien heeft bijgedragen aan het ongeval. Een tweede officier op de brug was misschien alerter geweest voor het gevaar in de positie van het schip, het mislukken van zijn pogingen om te keren, de stuurstatus van de automatische piloot en de dreiging van ijs in de tankbaan.
De diensturen en rusttijden van neven en nichten werden een probleem bij latere onderzoeken. Exxon Shipping Company heeft gezegd dat de derde stuurman sliep tussen I am en 07:20 uur op de ochtend van 23 maart en opnieuw tussen 13:30 pm. en 17.00 uur, voor een totaal van bijna 10 uur slaap in de 24 uur voorafgaand aan het ongeval. Maar getuigenissen voor de NTSB suggereren dat Cousins die middag “op het dek sloegen”, dat hij papierwerk deed in zijn hut en dat hij at vanaf 16.30 uur. alvorens de eerste stuurman om 17.00 uur af te lossen Uit een NTSB-rapport blijkt dat de gebruikelijke wachtdiensten in de haven van Cousins waren gepland van 05:50 uur tot 11:50 uur en opnieuw van 17:50 uur tot 23:50 uur. Getuigenis voor de NTSB suggereert dat neven en nichten mogelijk wakker waren en meestal op werk tot 18 uur voorafgaand aan het ongeval.
Bijlage F van dit rapport documenteert een direct verband tussen vermoeidheid en menselijke prestatiefouten in het algemeen en merkt op dat 80 procent of meer van ongevallen op zee te wijten zijn aan menselijke fouten. F bespreekt ook de impact van omgevingsfactoren zoals lange werktijden, slechte werkomstandigheden (zoals giftige dampen), eentonigheid en slaapgebrek. “Dit kan een scenario creëren waarin een piloot en / of bemanningsleden het” ongeval dat wacht op gebeuren.” … Het is denkbaar, “vervolgt het rapport,” dat buitensporige werkuren (slaapgebrek) hebben bijgedragen aan een algemene impact van vermoeidheid, die op zijn beurt heeft bijgedragen aan de basis van Exxon Valdez. “
Ook het bemanningsbeleid kan de vermoeidheid van de bemanning hebben beïnvloed. Terwijl tankers in de jaren vijftig een bemanning van 40 tot 42 vervoerden om ongeveer 6,3 miljoen liter olie te beheren, volgens Arthur McKenzie van het Tanker Advisory Center in New York, had de Exxon Valdez een bemanning van 19 personen vervoerd om 53 miljoen gallons olie.
Minimale bemanningslimieten voor schepen worden vastgesteld door de Amerikaanse kustwacht, maar zonder enige agentschapsbrede norm voor beleid. De kustwacht heeft Exxon-tankers gecertificeerd voor minimaal 15 personen (14 als de radio-officier is niet vereist.) Frank Iarossi, president van Exxon Shipping Company, heeft verklaard dat het beleid van zijn bedrijf is om tegen 1990 het aantal standaardbemanningen op volledig geautomatiseerde, dieselaangedreven schepen terug te brengen tot zestien. Terwijl Exxon hun acties als een economische beslissing, “de m anning rapport zegt: “Er is kritiek op hen voor het manipuleren van overurenrecords om de verminderde bemanning beter te rechtvaardigen.”
Iarossi en Exxon beweren dat moderne geautomatiseerde vaartuigtechnologie een verminderde bemanning mogelijk maakt zonder de veiligheid of functie in gevaar te brengen. “Toch suggereert de literatuur over dit onderwerp dat automatisering de mens in systemen niet vervangt, maar de mens in een andere, veeleisendere rol plaatst. Automatisering vermindert doorgaans de handmatige werkdruk, maar verhoogt de mentale werkdruk.” (Bijlage F)
Wat de NTSB of de rechtbanken uiteindelijk ook mogen bepalen met betrekking tot de werkuren van Cousins die dag, de bemanningslimieten en de vermoeidheid van de bemanning hebben aanzienlijke aandacht gekregen als factoren die bijdragen aan het ongeval. De Alaska Oil Spill Commission beveelt aan dat de bemanningsniveaus hoog genoeg zijn om niet alleen veilige operaties onder normale omstandigheden mogelijk te maken – die in de Golf van Alaska zeer veeleisend kunnen zijn – maar ook om voldoende bemanningsback-ups en rusttijden te bieden zodat crisissituaties kunnen worden geconfronteerd met een nieuwe, goed ondersteunde bemanning.
Accounts en interpretaties verschillen van de gebeurtenissen op de brug vanaf het moment dat Hazelwood zijn post verliet tot het moment dat de Exxon Valdez Bligh Reef trof. NTSB-getuigenis door bemanningsleden en interpretaties van bewijs door de Staat Alaska conflict in sleutelgebieden, waardoor de precieze timing van de gebeurtenissen nog steeds een mysterie blijft. Maar de ruwe contouren zijn waarneembaar:
Enige tijd tijdens de kritieke periode voorafgaand aan de aarding tijdens de eerste fe In minuten van Goede Vrijdag, 24 maart, beraamden Cousins een oplossing die aangaf dat het tijd was om het schip terug naar de rijstroken te draaien. Omstreeks dezelfde tijd meldde de uitkijkpost Maureen Jones dat het Bligh Reef-licht breed leek vanaf de stuurboordboeg – dat wil zeggen, onder een hoek van ongeveer 45 graden.Het licht had vanaf de bakboordzijde moeten worden gezien (de linkerkant van een schip, naar voren gericht); zijn positie aan stuurboord duidde op een groot gevaar voor een supertanker die uit zijn rijstroken was en door nauwe wateren accelereerde. Neven gaven rechterroeropdrachten om de gewenste koerswijziging te bewerkstelligen en haalden het schip van de automatische piloot. Hij belde ook Hazelwood in zijn hut om hem te laten weten dat het schip terugkeerde naar de rijstroken en dat het tijdens het proces in ijs zou komen. Toen het schip niet snel genoeg draaide, bestelden Cousins met toenemende urgentie verder rechter roer. Toen hij zich realiseerde dat het schip in ernstige problemen verkeerde, belde Cousins opnieuw Hazelwood om het gevaar te melden – en aan het einde van het gesprek voelde hij een eerste schok aan het schip. De aarding, door roerganger Robert Kagan omschreven als “een hobbelige rit” en door Cousins als zes “zeer scherpe schokken”, vond plaats om 12:04 uur.
Op de rotsen
Het schip kwam tot rust met zijn gezicht ruw naar het zuidwesten gericht, in het midden op een top van Bligh Reef. Acht van de elf ladingtanks werden doorboord. Uit berekeningen aan boord van de Exxon Valdez bleek dat er in de eerste drie en een kwartier 5,8 miljoen gallons uit de tanker waren gestroomd. De weersomstandigheden op de site waren naar verluidt 33 graden F, lichte motregen / gemengde sneeuw, noordenwind met 10 knopen en zicht 10 mijl op het moment van de gronding.
De Exxon Valdez-nachtmerrie was begonnen . Hazelwood – misschien dronken, zeker geconfronteerd met een positie van grote moeilijkheden en verwarring – zou tevergeefs worstelen om het schip van zijn baars op Bligh Reef te drijven. Het reactievermogen van Alyeska Pipeline Service Company om de zich uitbreidende zee van olie het hoofd te bieden, zou op de proef worden gesteld en zou zowel onverwacht traag als hopeloos ontoereikend blijken te zijn. De wereldwijde capaciteiten van Exxon Corp. zouden enorme hoeveelheden apparatuur en personeel mobiliseren om op de lekkage te reageren – maar niet in de cruciale eerste paar uur en dagen dat inspanningen om in te dammen en op te ruimen duur zijn. De Amerikaanse kustwacht zou zijn bekwaamheid demonstreren bij het bergen van schepen, het beschermen van bemanningen en lichtere operaties, maar zou volkomen niet in staat blijken om olievlekken in te dammen en erop te reageren. Staats- en federale agentschappen zouden verschillende niveaus van paraatheid en bevelvaardigheid vertonen. En de wateren van Prince William Sound – en uiteindelijk meer dan 1000 mijl van het strand in Southcentral Alaska – zouden worden vervuild door 10,8 miljoen gallons ruwe olie.
Na het voelen van de aarding snelde Hazelwood naar de brug en arriveerde als het schip kwam tot rust. Hij gaf onmiddellijk een reeks roeropdrachten in een poging het schip te bevrijden, en de stroomtoevoer naar de scheepsmotor bleef ongeveer 15 minuten na de botsing in de toestand “laadprogramma op”. Eerste stuurman Kunkel ging naar de machinecontrolekamer en stelde vast dat acht ladingtanks en twee ballasttanks waren gescheurd; hij concludeerde dat de ladingtanks gemiddeld 10 voet aan lading waren kwijtgeraakt, met nog ongeveer 67 voet aan lading in elk. Hij informeerde Hazelwood over zijn initiële schadebeoordeling en kreeg instructies uitvoeren van stabiliteits- en spanningsanalyses. Om 12:19 uur gaf Hazelwood het bevel de motor van het schip tot stationair toerental te verlagen.
Om 12:26 uur stuurde Hazelwood via de radio naar de verkeerscentrale van Valdez en meldde zijn hachelijke situatie aan Bruce Blandford, een civiele medewerker van de kustwacht die dienst had. “We” zijn opgepikt, ah, vast aan de grond, ten noorden van Goose Island, bij Bligh Reef en, ah, blijkbaar lekt er wat olie en we blijven hier een tijdje en, ah, als je wilt, ah, dus jij Dat rapport veroorzaakte een nachtelijke cascade van telefoontjes van Valdez naar Anchorage naar Houston en uiteindelijk over de hele wereld toen de omvang van de lekkage bekend werd en Alyeska en Exxon zochten naar opruimmachines en materialen.
Hazelwood was ondertussen nog niet klaar met pogingen om de Exxon Valdez van het rif af te drijven. Om ongeveer 12.30 uur gebruikte eerste stuurman Kunkel een computerprogramma om vast te stellen dat hoewel de spanning op het schip de aanvaardbare limieten overschreed, het schip nog steeds vereiste stabiliteit. Hij ging naar de brug om Hazelwood te adviseren dat het schip niet naar zee mocht gaan of het gebied moest verlaten. De schipper droeg hem op terug te keren naar de controlekamer om de schade verder te beoordelen en de beschikbare opties te bepalen. Om 12:35 uur , Hazelwood bestelde de motor weer op een d uiteindelijk “vol vooruit” – en begon een nieuwe reeks roeropdrachten in een poging het schip te bevrijden. Nadat hij zijn computerprogramma weer op een andere manier had laten draaien, concludeerde Kunkel dat het schip geen acceptabele stabiliteit had zonder te worden ondersteund door het rif. De eerste stuurman gaf zijn nieuwe analyse om 01.00 uur door aan de kapitein en raadde het schip opnieuw aan het gebied niet te verlaten. Desalniettemin liet Hazelwood de motor draaien tot 01:41 uur, toen hij eindelijk de pogingen om het schip van het rif af te krijgen, stopzette.