De lumbale epidurale bloedpleister: A Primer

Hoofdpijn secundair aan lekkage van cerebrospinale vloeistof (CSF), ofwel gerelateerd aan een recente durale punctie of spontane lekkage, heeft goed beschreven. Deze hoofdpijn heeft een typisch posturaal karakter, kan ernstig zijn en kan gepaard gaan met misselijkheid, braken, nekstijfheid en duizeligheid. De autologe epidurale bloedpleister (EBP) bleek voor het eerst effectief te zijn bij de behandeling van deze lagedrukhoofdpijn in de jaren 70.1 Sinds die tijd hebben meerdere onderzoeken aangetoond dat de werkzaamheid varieert van 70-90% bij de behandeling van hoofdpijn door durale punctie en 52-87% bij de behandeling van spontane intracraniële hypotensie.2,3 Momenteel biedt een beeldgestuurde EBP-techniek een veilige en nauwkeurige benadering met als doel verbeterde werkzaamheid, betere patiënttolerantie en verminderd risico op complicaties. op niet-beeldgeleide technieken, evenals nauwkeurige anatomische lokalisatie wanneer een specifieke doellocatie vereist is.

Indicaties

Het doel van de epidurale bloedpleister is om de symptomen te behandelen, meestal hoofdpijn, gerelateerd aan lekkage van cerebrospinale vloeistof door welke oorzaak dan ook. Hoofdpijn als gevolg van lage CSF-druk is stereotiep orthostatisch van aard met verergering in de rechtopstaande positie en relatieve verbetering in rugligging. Recente lumbaalpunctie (LP) en vermoedelijke spontane intracraniële hypotensie (SIH) zijn de meest voorkomende indicaties voor EBP in onze instelling.

De gerapporteerde incidentie van postdurale punctiehoofdpijn (PDPH) is tot 40% en treedt meestal op in de eerste dagen na de procedure.4 Conservatieve behandelingen omvatten hydratatie, paracetamol, cafeïne en beperkende activiteit. Hoewel de hoofdpijn de neiging heeft binnen enkele dagen te verdwijnen als deze niet wordt behandeld, zijn er gevallen van maandenlange hoofdpijn gemeld.1 Er zijn verschillende risicofactoren voor PDPH beschreven, waaronder een grotere naalddikte, type snijnaald, atraumatisch tikken en het niet opnieuw stylen van de wervelkolomnaald voorafgaand aan terugtrekking.2

Evenzo wordt aangenomen dat SIH wordt veroorzaakt door een spontaan of occult CSF-lek, meestal in de wervelkolom waar de zenuwwortels de meninges verlaten.5 Bij patiënten waarvan klinisch wordt vermoed dat ze SIH hebben, MR-beeldvorming van de hersenen kan de diagnose ondersteunen door indirecte bevindingen aan te tonen, zoals diffuse verdikking en versterking van het pachy meningea, doorhangende hersenstam, tonsillaire afdaling en vergroting van de hypofyse. Als alternatief kan speciale beeldvorming van de wervelkolom (zoals zwaar T2-gewogen vetverzadigde MRI of CT-myelografie) direct bewijs van een CSF-lek aantonen.6 Of er nu wel of niet een CSF-lek wordt vastgesteld bij patiënten met verdenking op SIH, empirische epidurale aangetoond effectief te zijn in het verlichten van hoofdpijn bij > 50% van de patiënten bij wie geen doellek werd gevonden.3 De voorgestelde theorieën over hoe de autologe EPB werkt bij het behandelen van CSF-lekken zijn tweeledig: ten eerste , wordt verondersteld om de huur in de dura te herstellen, waardoor een potentieel permanente afdichting wordt geboden om verdere lekkage te voorkomen. Ten tweede wordt gevoeld dat het massa-effect dat wordt geproduceerd in de epidurale ruimte op de aangrenzende thecale zak resulteert in een algehele toename van de CSF-druk, wat zich intracraniaal vertaalt en de onmiddellijke verlichting kan verklaren die de meeste patiënten ervaren na de procedure.7 Als zodanig is zelfs een tijdelijke respons van de procedure kan van diagnostisch nut zijn bij het ondersteunen van de vermoedelijke diagnose van SIH bij twijfel.

Patiëntscreening en contra-indicaties

Een zorgvuldige beoordeling van de indicatie, patiëntgeschiedenis, laboratoriumwaarden , en beeldvorming wordt uitgevoerd om de geschiktheid van elke procedure te bepalen. De procedure is gecontra-indiceerd bij patiënten met actieve infectie, coagulopathie, allergie voor gebruikte medicijnen, significante spinale stenose en zwangerschap. Beschikbare beeldvorming van de wervelkolom moet voorafgaand aan de procedure worden beoordeeld om te evalueren op mogelijke obstakels, met name degeneratieve veranderingen, spinale stenose, afwijkende anatomie en bewijs van eerdere chirurgie.

Relevante anatomie

De dorsale epidurale ruimte (figuur 1) op interlaminair niveau is de doelplaats voor injectie, net diep tot het ligamentum flavum. Relevante anatomische oriëntatiepunten van de lendenwervels, inclusief de componenten van het posterieure element, interlaminaire ruimtes, wervelkanaalranden en schijfruimten, moeten allemaal door de operator worden geïdentificeerd (Figuur 2). In de context van postdurale punctiehoofdpijn wordt gericht op het niveau van eerdere punctie. In de setting van SIH zonder een geïdentificeerde lekkageplaats, wordt aanvankelijk het L2-3-niveau beoogd, aangenomen dat er geen anatomische belemmeringen zijn. Af en toe voeren we thoracale en cervicale EBP uit onder CT-begeleiding als er een identificeerbare lekkageplaats is; de CT-geleide techniek valt buiten het bestek van dit artikel.

Uitrusting en tafelvoorbereiding

1. Sterilisatieoplossing en draperen.
2. Lokale conserveringsmiddelen verdoving.
3. Jodiumhoudend contrast goedgekeurd voor intrathecale toediening (in geval van onbedoelde toegang).
4. 22-gauge Quincke-tip spinale naald of Tuohy-naald (typisch 3,5-inch, hoewel 5- en 7- inch lengtes kunnen nodig zijn voor grotere patiënten.
5. Korte steriele slangen met een klein volume.
6. Meerdere steriele spuiten voor het verzamelen en toedienen van autoloog bloed.
7. autoloog bloed afnemen onder steriele omstandigheden.

Zie figuur 3.

Techniek

Patiëntvoorbereiding, lokalisatie en toegang

De patiënt moet bij aankomst een intraveneuze toegang hebben en het vermogen om gemakkelijk bloed af te nemen moet worden bevestigd. De patiënt wordt liggend op de angiografie / C-armtafel geplaatst met de armen boven het hoofd. De IV-arm moet worden verlengd voor toegang en om knikken van de katheter te voorkomen. De IV-plaats moet worden voorbereid en afgedekt voor steriliteit. De IV moet opnieuw worden getest met de patiënt op de juiste manier ccess, aangezien buikligging vaak de toegangskwaliteit beïnvloedt en soms nieuwe IV-plaatsing vereist.

Fluoroscopie wordt gebruikt om de juiste interlaminaire ruimte te bepalen. Voor patiënten met postdurale punctie moet het niveau van eerdere LP worden nagestreefd. Voor patiënten met verdenking op SIH, selecteren we empirisch het L2-L3-niveau als de initiële doellocatie. Het L2-L3-niveau is doorgaans inferieur aan de conus in gevallen van accidentele durale punctie, meestal minder beïnvloed door belemmerende degeneratieve veranderingen, en is een relatief superieur uitgangspunt aangezien de meeste gevallen van SIH verband houden met lekken van de bovenste wervelkolom. Zodra het doelniveau is geïdentificeerd in de AP-weergave (Figuur 4), wordt de beeldversterker (II) vervolgens naar een linker posterieure schuine (LPO) positie gedraaid om de interlaminaire ruimte te “openen” (Figuur 5). Dit wordt beschreven als het “traject” -aanzicht en komt overeen met het verloop en het traject dat de spinale naald zal volgen. De punt van een hemostaat of metalen aanwijzer wordt gebruikt om het midden van de interlaminaire ruimte op het huidoppervlak te markeren. De plek kan dan worden geprepareerd, gedrapeerd en verdoofd.

De ruggengraatnaald moet parallel aan de röntgenbundel “in de loop” worden gericht en langzaam onder intermitterende fluoroscopie door de onderhuidse weefsels in de paraspin worden voortbewogen. musculatuur maar oppervlakkig ten opzichte van het ligamentum flavum (Figuur 6). De II moet dan naar de contralaterale schuine stand worden gedraaid om het “diepte” -aanzicht te verkrijgen (Figuur 7). Deze weergave geeft een ongeoorloofde locatie van de naaldpunt en zijn relatie tot de spinolaminaire lijn.

Contrast- en geprimede slangen kunnen vervolgens aan de ruggengraatnaald worden bevestigd voor een testinjectie onder fluoroscopie om ervoor te zorgen dat de naald oppervlakkig is voor het ligament (Figuur 8A). De naald kan vervolgens worden voortbewogen onder realtime fluoroscopie met continue lichte druk op de plunjer. Zodra de naald het ligament is binnengedrongen, zal de weerstand merkbaar toenemen en zal de contraststroom stoppen. Terwijl de naald het ligament doorkruist in de epidurale ruimte, treedt een “verlies van weerstand” op en zal het epidurale contrast worden gevisualiseerd als een niet-dispergerend ovaal net diep tot aan de spinolaminaire lijn (Figuur 8B). Dit vertegenwoordigt de juiste locatie voor autoloog bloed.

Injectie van autoloog bloed

Tussen 3 ml en 5 ml hoeveelheden vers, steriel afgenomen autoloog bloed worden gebruikt voor epidurale injectie. Kleine hoeveelheden en vers bloed worden gebruikt om stolling te voorkomen. het begin van de injectie moet een snel fluoroscopisch beeld worden verkregen om de injectie van het resterende contrast in de slang en de naald te visualiseren om er zeker van te zijn dat de naald niet is bewogen. Intermitterende fluoroscopie tijdens de eerste aliquotinjectie kan dan worden uitgevoerd om aan te tonen dat het contrast is verspreid in de epidurale ruimte (Figuur 9). De rest van de injectie moet langzaam worden uitgevoerd om ongemak voor de patiënt te voorkomen. De operator moet de patiënt beoordelen tijdens de toediening. ion voor eventuele symptomen van lokale pijn / druk, radiculopathie of gevoelloosheid.

Voor postdurale punctiehoofdpijn raden we een streefwaarde van 10 ml-15 ml aan. Bij patiënten met SIH raden we een doel aan van in eerste instantie 20 ml en tot 30 ml bij volgende ontmoetingen. Er is echter een aanzienlijke variabiliteit in het verdragen bloedvolume; het uiteindelijke volume wordt grotendeels bepaald door het comfortniveau van de patiënt. Als de patiënt overmatig ongemak of druk voelt, wordt de procedure beëindigd en wordt de hoeveelheid geïnjecteerd bloed gedocumenteerd.

Probleemoplossing

Als u zich zorgen maakt over intrathecale plaatsing van de naald, controleer dan of de liquor terugkomt of zoek naar een myelografisch uiterlijk tijdens contrasttoediening: op de diepte zullen kleine intrathecale injecties eerst afhankelijk vallen en de thecale voorste zak omlijnen (Figuur 10). Grotere injecties zullen de zenuwwortels omlijnen zoals in een typisch myelogram.Als er een snelle verspreiding van contrastmateriaal is, moet de naald worden teruggetrokken in de epidurale ruimte en moet een testinjectie worden herhaald.

Als de patiënt aanzienlijke pijn voelt tijdens de toediening, kan een lichte Trendelenburg-positionering enige van het bloed om cephalad te verplaatsen (vooral bij SIH-patiënten met een hoger volume). Hierdoor kan een iets groter volume worden toegediend. Bovendien kan de gebruiker de injectie vertragen of korte pauzes nemen om het ongemak te laten verminderen.

Soms kunnen er problemen zijn met bloedstolling in de 5 ml-spuiten voorafgaand aan de injectie. Als dit gebeurt, kan de operator overschakelen op steriele spuiten van 3 ml voor de rest van de procedure.

Complicaties

Vaak gemelde bijwerkingen en / of complicaties zijn onder meer voorbijgaande paresthesieën, voorbijgaande radiculaire -extremiteitspijn, lokale rugpijn en / of druk op de injectieplaats (die tot 2 dagen kan duren), duizeligheid, draaierigheid, oorsuizen en rebound intracraniële hypertensie. Een lichte koorts na injectie is ook gemeld. Twee zeldzame complicaties van de epidurale bloedvlek zijn epiduraal abces en zenuwcompressie, resulterend in voorbijgaande of minder vaak permanente neurologische schade.1 Ineffectiviteit van de procedure om de hoofdpijn op te lossen of om slechts een gedeeltelijke respons te geven, is ook waargenomen. De kans hierop is groter bij patiënten met SIH bij wie geen doelwit is geïdentificeerd. In deze subklasse van patiënten kunnen we de EBP een tweede en soms een derde keer herhalen binnen een periode van 2 weken tot 3 weken bij hogere niveaus van het wervellichaam. Als de symptomen van de patiënt na deze aanvullende pogingen niet veranderen, moeten andere etiologieën voor de hoofdpijn en alternatieve therapeutische opties worden onderzocht.

Zorg na de ingreep

De patiënt moet op bedrust gedurende minimaal 1-2 uur (optimaal 24 uur na de procedure) om coagulatie en durale afsluiting mogelijk te maken. Een lichte Trendelenburg-positie kan aanvankelijk helpen om de injectie craniaal te verspreiden, wat nuttig kan zijn bij empirische SIH-behandeling. Er moeten noodmaatregelen worden genomen zoals koorts, verergering van focale pijn, blauwe plekken / bloeding, gevoelloosheid of zwakte van de onderste ledematen, of andere tekenen van koordcompressie.

Conclusie

De EBP gaat door met een veelgevraagde, effectieve procedure zijn voor de behandeling van hoofdpijn als gevolg van CSF-lek. We hebben een gedetailleerde techniek gepresenteerd voor de standaard fluoroscopiegeleide benadering die veilig en effectief is gebleken bij onze patiëntenpopulatie.

1. Brodsky JB. Epidurale bloedvlek – Een veilige, effectieve behandeling voor hoofdpijn na een lumbaalpunctie. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Hoofdpijn na punctie: pathogenese, preventie en behandeling. Br J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ, et al. Spontane intracraniële hypotensie: werkzaamheid van radiologische targeting versus blinde bloedvlek. Neurologie. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL, et al. Werkzaamheid van de epidurale bloedpleister voor de behandeling van hoofdpijn na een lumbaalpunctie BLOPP: een gerandomiseerde, waarnemerblinde, gecontroleerde klinische studie. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Couch JR, Persson J. Behandeling van spontane intracraniële hypotensie met epidurale bloedvlek: is een complexe benadering nodig of beter dan een eenvoudige? Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
6. Schievink WI. Spontane spinale cerebrospinale vloeistoflekkage en intracraniële hypotensie. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al. Effectiviteit van epidurale bloedpleisters bij de behandeling van postdurale punctiehoofdpijn. Anesthesiologie. 2001; 95 (2): 334-339.

Terug naar boven