Casusrapport gynaecologie en verloskunde

Trefwoorden

Hypothyreoïdie; Menorragie; Abnormale baarmoederbloeding; Levothyroxine; Hemorragische shock

Afkortingen

T4: Thyroxin; TSH: Thyrotropine-stimulerend hormoon; TRH: Thyrotropine-afgevend hormoon; PFA-100: bloedplaatjesfunctietest; SHBG: Sex Hormone-Binding Globulin

Inleiding

In hun leven zal 10% tot 30% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd last hebben van abnormale baarmoederbloeding. Deze aandoening beïnvloedt de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en is een veel voorkomende reden voor medisch consult. Nadat een zwangerschap is uitgesloten, moeten de eerste laboratoriumonderzoeken voor deze patiënten gebaseerd zijn op anamnese en klinisch onderzoek. In aanwezigheid van bevindingen die wijzen op een schildklieraandoening, moet thyrotropine-stimulerend hormoon (TSH) worden gemeten, aangezien hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie kunnen worden geassocieerd met abnormale baarmoederbloeding. Deze ziekten leiden echter zelden tot ernstige menorragie.

Casus

Een 49-jarige G4T3A1-vrouw werd per ambulance naar de spoedafdeling van een universitair ziekenhuis gebracht wegens abnormale baarmoederbloeding. Ze was bleek en hypotensief, maar haar hartslag was normaal. Lichamelijk onderzoek bracht hevige baarmoederbloeding aan het licht. De reanimatie werd gestart met een intraveneuze kristalloïde oplossing en een bloedtransfusie. De spoedarts kreeg een telefonisch consult met de dienstdoende gynaecoloog en 25 mg geconjugeerde oestrogenen IV en 1500 mg tranexaminezuur IV werden voorgeschreven in afwachting van de eerste resultaten van bloedonderzoek.

Hemoglobine was 26 g / L (120 tot 160) en hematocriet was 9% (37 tot 47). Het aantal bloedplaatjes was 258 × 109 / l (150 tot 400). Bloedplaatjesfunctietest (PFA-100) was onmogelijk uit te voeren vanwege bundels bloedplaatjes. De internationale genormaliseerde ratio en de partiële tromboplastinetijd lagen aanvankelijk binnen het normale bereik. Zwangerschapstest was negatief. Serumtransaminasen waren secundair aan hepatische ischemie verhoogd. Serumcreatinine was ook verhoogd met 105 U / L (45 tot 85) bij pre-renaal acuut nierfalen. Lactaatniveau was 3,3 mmol / L (< 1.6).

Na stabilisatie en nauwlettend toezicht werd ze per ambulance overgebracht naar onze instelling naar de regionale oproepdienst. gynaecoloog. Ze kreeg nog twee eenheden rode bloedcellen. Hypotensie verdween. Bij haar aankomst was ze bleek. Haar toespraak was traag en onsamenhangend. Gezichtsmyxoedeem werd opgemerkt. Haar schildklier was normaal. Er was geen actieve vaginale bloeding. Bij bimanueel onderzoek was haar baarmoeder enigszins vergroot.

Haar medische geschiedenis in het verleden was significant voor hypothyreoïdie sinds de leeftijd van 23. Ze beviel driemaal via een keizersnede. Haar laatste zwangerschap werd gecompliceerd door postpartum bloeding als gevolg van baarmoederatonie waarvoor twee bloedtransfusies nodig waren. Ze ontkende echter een persoonlijke of familiegeschiedenis van abnormale bloedingen. Ze had geen familiegeschiedenis van gynaecologische kanker.

Jarenlang had ze langdurige zware menstruatiebloedingen. Haar menstruatieperioden waren onregelmatig en kwamen elke 15 tot 30 dagen voor. Haar menstruatie duurde 6 tot 15 dagen. Ze meldde dat ze elk uur van maandverband wisselde en stolsels had met een diameter van 3 cm. In de afgelopen drie maanden merkte ze echter een toename op in de frequentie en duur van haar menstruatie.

Zonder enige medische follow-up stopte ze vier maanden met het gebruik van levothyroxine voordat ze zich op de afdeling spoedeisende hulp meldde. Ze ontwikkelde symptomen van vermoeidheid, koude-intolerantie, obstipatie en een droge huid. Recenter werd ze apathisch en asthenisch; ze kon niet eens uit bed lopen vanwege extreme vermoeidheid. Ondanks de aanbevelingen van haar familieleden, zocht ze geen medische hulp voor haar symptomen.

Transabdominale echos lieten een grotere baarmoeder zien met een intramuraal leiomyoom van 1,0 * 0,7 cm dat niet uitsteekt in de endometriumholte. Myometrium werd beschreven als heterogeen. De baarmoeder was leeg. Er waren geen aanwijzingen voor arterioveneuze misvormingen. Beide eierstokken waren normaal. Er was geen vrije vloeistof.

Volumerepletie werd bereikt met kristalloïde oplossing en in totaal vijf eenheden rode bloedcellen. Ze vertoonde bradycardie. ECG was verder normaal, en cardiale biomarkers waren niet verhoogd. Serumcortisol werd afgenomen, maar de resultaten waren niet beschikbaar. Ze kreeg IV hydrocortison omdat er een vermoeden van bijnierinsufficiëntie was. De cortisolspiegels keerden echter behoorlijk verhoogd terug. Ook ontwikkelde ze verspreide intravasculaire coagulatie en hypocalciëmie als gevolg van meerdere bloedtransfusies, waarvoor ze respectievelijk vers ingevroren plasma en IV calciumgluconaat ontving. TSH- en vrije thyroxine (T4) -niveaus kwamen beschikbaar en waren respectievelijk > 100 mU / L (0,25 tot 5,00) en 1 ρmol / L (12 tot 22). Orale levothyroxine werd vervolgens gestart.

Indien nodig werden hoge doses geconjugeerde oestrogenen en tranexaminezuur gebruikt om baarmoederbloeding onder controle te houden en de menorragie verdween snel.

Ze werd opgenomen op de ICU. De volgende dag werden diurese en creatinine weer normaal. Ze ervoer diffuse myalgie secundair aan rabdomyolyse. Ze had periodes van retrosternale pijn. Cardiale onderzoeken bleven echter normaal. Vaginale bloeding stopte de dag na haar opname. Haar hemoglobine bleef stabiel. Serumtransaminasen werden weer normaal.

Endometriumbiopsie werd uitgevoerd vóór haar ontslag en toonde een inactief endometrium. Na bespreking en advies over de beschikbare opties voor de behandeling van abnormale menstruatiebloedingen en het vermoeden van adenomyose, ontving de patiënt depotmedroxyprogesteronacetaat. Ze keerde vier dagen na haar opname naar huis terug met ijzersuppletie en tranexaminezuur om te gebruiken in geval van ernstige bloeding. Haar hemoglobinegehalte bij ontslag was 88 g / l.

Levothyroxine werd aangepast en TSH keerde terug naar het normale referentiebereik. De laatste follow-up was 18 maanden na haar ontslag uit ons ziekenhuis. Ze gebruikt nog steeds depotmedroxyprogesteronacetaat en is amenorroïsch geweest, behalve tijdens een recente episode van milde bloeding waarbij een endometriumbiopsie werd uitgevoerd en weer normaal werd.

Discussie

Schildklierdisfunctie is de systemische ziekte die meestal gepaard gaat met abnormale baarmoederbloeding. De prevalentie van menstruele onregelmatigheden bij patiënten met onbehandelde hypothyreoïdie werd door Krassas gemeld als 23,4%. Dit is veel minder dan gerapporteerd in eerdere onderzoeken, waaruit bleek dat 50% tot 70% van de vrouwelijke patiënten met hypothyreoïdie menstruatiestoornissen had. In een Indiase studie had 68,2% van de vrouwen met hypothyreoïdie menstruatiestoornissen, vergeleken met 12,2% van de gezonde controles. Deze verschillen kunnen worden verklaard door een ernstigere ziekte bij diagnose. Patiënten met ernstige hypothyreoïdie hebben inderdaad een hogere prevalentie (34,8%) van menstruatiestoornissen dan milde tot matige gevallen (10,2%), zoals gerapporteerd in een studie uit Japan.

Hypothyreoïdie kan leiden tot menorragie, metrorragie, polymenorroe , oligomenorroe en amenorroe. Oligomenorroe, polymenorroe en menorragie zijn de meest gerapporteerde menstruatiestoornissen, terwijl amenorroe zeldzaam is.

Er zijn veel manieren waarop hypothyreoïdie abnormale baarmoederbloeding kan veroorzaken, door zowel de menstruatiecyclus als de hemostase te verstoren.

Thyrotropine-releasing hormone (TRH) verhoogt de secretie van zowel TSH als PRL. De serumprolactinespiegel kan verhoogd zijn bij hypothyreoïdie. Hyperprolactinemie als gevolg van langdurige primaire hypothyreoïdie is betrokken bij ovulatoire disfuncties, variërend van inadequate corpus luteale progesteronsecretie wanneer licht verhoogd tot oligomenorroe of amenorroe wanneer circulerende PRL-spiegels hoog zijn.

Bij hypothyreoïdie zijn de gonadotropinespiegels meestal normaal. . TSH, dat duidelijk verhoogd is bij hypothyreoïdie, heeft een klein FSH- en LH-achtig effect vanwege de gedeelde alfasubeenheid. De midcycle FSH- en LH-piek kan dus afgestompt of afwezig zijn.

Bovendien wordt de bindingsactiviteit van geslachtshormoonbindend globuline (SHBG) in plasma verminderd, met als resultaat dat de plasmaconcentraties van ongebonden testosteron en oestradiol is verhoogd ondanks normale totale niveaus.

Al deze veranderingen in de menstruatieregulatie kunnen anovulatie tot gevolg hebben. Menorragie is een veel voorkomende klacht en is waarschijnlijk te wijten aan doorbraakbloedingen van oestrogeen als gevolg van anovulatie, wat vaak voorkomt bij ernstige hypothyreoïdie. De anovulatie wordt weerspiegeld in de frequente vondst van een proliferatief endometrium bij endometriumbiopsie.

Defecten in de hemostase, zoals de verlaagde niveaus van factoren VII, VIII, IX en XI die zijn aangetoond bij hypothyreoïdie, kunnen dragen ook bij aan polymenorroe en menorragie.

Het is bekend dat met schildkliervervangende therapie de TSH-spiegels normaliseren en dat de abnormale baarmoederbloeding gewoonlijk binnen 3 tot 6 maanden verdwijnt.

Met ernstige hypothyreoïdie, geheugen en concentratie zijn aangetast. In het onderhavige geval heeft het er zeker toe bijgedragen dat de patiënt niet eerder medische hulp zocht. Bovendien worden de contractiliteit van het myocard en de polsslag verminderd, wat leidt tot een verminderd slagvolume en bradycardie. Dit fenomeen verklaart de afwezigheid van de reflextachycardie die wordt verwacht bij ernstige anemie. Adrenerge shock kan ook de sympathische respons afzwakken en moet daarom ook deel uitmaken van de differentiële diagnose.

Conclusie

Concluderend kan ernstige hypothyreoïdie leiden tot significante baarmoederbloeding als gevolg van ovulatie en stollingsstoornissen. Dit geval is van bijzonder belang vanwege de ernstige hypothyreoïdie en de daarmee samenhangende hemorragische shock. Erkenning en de juiste agressieve behandeling van deze aandoening zijn belangrijk, aangezien deze aandoening levensbedreigend kan zijn.

Dankbetuigingen

Geen

1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW (2007) Een systematische review van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven arbeidsongeschiktheid en kosten voor gezondheidszorg en gebruik bij abnormale baarmoederbloeding. Waarde Gezondheid 10: 183-194.
2. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL, et al. (2013) Abnormale baarmoederbloeding bij premenopauzale vrouwen. J Obstet Gynaecol Can 35: 473-479.
3. Cowan BD, Morrison JC (1991) Beheer van abnormale genitale bloedingen bij meisjes en vrouwen. N Engl J Med 324: 1710-1715.
4. Krassas GE (2000) Schildklierziekte en vrouwelijke voortplanting. Fertil Steril74: 1063-1070.
5. Doufas AG, Mastorakos G (2000) De hypothalamus-hypofyse-schildklier-as en het vrouwelijke voortplantingssysteem. Ann N Y Acad Sci 900: 65-76.
6. Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, Kawai M, Fujiwara M, et al. (2010) Menstruatiestoornissen bij verschillende schildklieraandoeningen. Endocr J 57: 1017-1022.
7. Brenner PF (1996) Differentiële diagnose van abnormale uteriene bloeding. Am J Obstet Gynecol 175: 766-769.
8. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulou P, Paunkovic J, et al. (1999) Stoornissen van de menstruatie bij hypothyreoïdie. Clin Endocrinol (Oxf) 50: 655-659.
9. Koutras DA (1997) Stoornissen van de menstruatie bij schildklieraandoeningen. Ann N Y Acad Sci 816: 280-284.
10. Moragianni VA, Somkuti SG (2007) Diepgaande, door hypothyreoïdie geïnduceerde acute menorragie, resulterend in levensbedreigende bloedarmoede. Obstet Gynecol 110: 515-517.
11. Jameson J, Mandel SJ, Weetman AP (2015) Aandoeningen van de schildklier. In: Kasper D (Eds). Harrisons Principles of Internal Medicine (19thedn) New York, NY: McGraw-Hill.