Carcinoom in situ
Carcinoom in situ
CIS is een hooggradige laesie met ernstige cytologische afwijkingen, vergelijkbaar met die waargenomen bij hooggradig papillair carcinoom. CIS verwijst meestal naar een platte (niet-papillaire) laesie, hoewel het kan worden beschreven binnen en vaak wordt geassocieerd met papillaire tumoren. Zoals de naam al aangeeft, is CIS een niet-invasieve laesie en, net als bij papillaire tumoren, is herkenning van vroege invasie belangrijk (wordt later verder beschreven).
Voor het eerst beschreven door Melicow75 als zeer atypisch epitheel naast invasieve blaaskanker Wordt CIS al lang erkend als een gevaarlijke en agressieve vorm van niet-invasief urotheelcarcinoom. Melamed en collegas76 erkenden eerst dat CIS een hoge neiging heeft om over te gaan tot invasieve kanker, en dit kenmerk werd bevestigd door vele daaropvolgende onderzoeken.77 Hoewel CIS kan optreden in afwezigheid van andere urotheliale tumoren (papillaire of invasieve tumoren), wordt dit het meest gezien. vaak in combinatie met hooggradige papillaire tumoren of invasieve urotheelcarcinomen.77-79
Klinisch gezien hebben patiënten met pure CIS ofwel geen symptomen of vertonen ze symptomen die lijken op cystitis.80 Het cystoscopische en grove uiterlijk van CIS mag dan subtiel zijn, maar het is in de meeste situaties herkenbaar voor urologen en pathologen. Blaasslijmvlies dat betrokken is bij CIS vertoont een hyperemisch, fluweelachtig uiterlijk. Dit kenmerk weerspiegelt de hoge mate van angiogenese die wordt waargenomen als reactie op deze tumoren en hun mucosale brosheid (Fig. 31-9).
Een belangrijk kenmerk van CIS is zijn multifocaliteit; betrokkenheid van de blaas kan uitgebreid zijn, 76,81 en CIS kan vaak betrekking hebben op de urethra, prostaatkanalen en urineleiders.82-87 Skinner en collegas87 erkenden dat in de blazen waar het optrad, CIS werd opgemerkt bij de urineleider en urethrale randen in een aanzienlijk deel van de gevallen. De multifocaliteit, betrokkenheid van urethra (inclusief prostaat urethra en ducts), en betrokkenheid van ureterale en urethrale marges brachten sommige onderzoekers ertoe om agressieve behandeling voor te stellen voor patiënten met CIS (zie later).
De meest voorkomende microscopische presentatie van CIS is vervanging van het urotheel over de volledige dikte door cytologisch atypische cellen (zie figuur 31-9). De cellen hebben een hoge nucleair-tot-cytoplasmatische verhouding, matig tot ernstig nucleair pleomorfisme en een onregelmatig of gestippeld chromatinepatroon. Mitosen in het midden tot het bovenste urotheel zijn belangrijke kenmerken. Architectonisch ziet men een verlies van normale urotheliale oriëntatie, vergelijkbaar met dat wat wordt opgemerkt bij hooggradig papillair carcinoom. Het aantal cellagen, of de dikte van het slijmvlies, kan variabel zijn, van hyperplastisch tot verzwakt tot volledig ontkleed. Deze laatste situatie weerspiegelt de brosheid van CIS met betrekking tot het slijmvlies en moet in zijn presentatie worden herkend als een potentiële diagnostische valkuil.88 Deze brosheid leidt ook tot overvloedig materiaal voor onderzoek in urine door middel van cytologie. Verschillende patronen van CIS zijn herkend en goed samengevat door McKenney en collegas 89, waaronder grootcellig CIS, kleincellig CIS en CIS met pagetoid-spreiding (tabel 31-4 en figuur 31-10).
Hoewel CIS gewoonlijk wordt gekenmerkt door vervanging van het slijmvlies over de volledige dikte, wordt nu erkend dat er cytologische afwijkingen kunnen bestaan zonder een dergelijke vervanging over de volledige dikte en dat de diagnose van CIS gebaseerd moet zijn op de aanwezigheid van cytologische atypie.57 Urothelium met minder dan hoogwaardige cytologische atypie, en termen als dysplasie en atypie zijn gebruikt om dit soort veranderingen te beschrijven.90-94 Beoordelingssystemen vergelijkbaar met die gebruikt bij papillaire carcinomen zijn voorgesteld voor laaggradige epitheliale atypieën 95,96 maar deze systemen hebben te kampen met een gebrek aan reproduceerbaarheid.97,98 In onze praktijk rapporteren we alleen de hoogwaardige laesies. De gebruikelijke situatie is bij een hooggradige laesie die niet de volledige dikte van het slijmvlies beslaat (hooggradige dysplasie). We behandelen deze gevallen alsof ze een volledig CIS vertegenwoordigen.
Een belangrijk en algemeen erkend diagnostisch dilemma, vooral tijdens de intraoperatieve vriescoupe, is het onderscheid tussen CIS en reactieve urotheliale atypie. Reactieve atypie kan om verschillende redenen optreden en wordt vaak gezien als reactie op ontsteking die wordt veroorzaakt als gevolg van chirurgische manipulatie, inwonende ureterale stents of intravesiculaire behandeling. Bij reactieve atypie kan nucleaire vergroting prominent zijn en kunnen mitoses worden herkend. De nucleaire vergroting gaat echter over het algemeen niet gepaard met pleomorfisme en het chromatinepatroon is meer open dan dat gezien in CIS. De nucleaire vergroting bij atypie gaat vaak gepaard met een grotere celgrootte, zodat de nucleair-cytoplasmatische ratio niet zo hoog is als bij CIS. Hoewel mitosen gebruikelijk zijn bij atypie, bevinden ze zich over het algemeen in de richting van de basis van het slijmvlies en niet op de bovenste niveaus, zoals in CIS.Nucleoli kan prominent aanwezig zijn bij reactieve atypie. Ten slotte gaat reactieve atypie vaak gepaard met zichtbare en uitgesproken ontsteking. Bij het beoordelen van urotheel, met name bij een bevroren sectie voor chirurgische randen, moet men de aanwezigheid van ontsteking opmerken. Een diagnose van CIS in de aanwezigheid van een significante ontsteking moet met de grootste zorg worden gesteld. Moleculaire en cellulaire markers zijn bepleit om atypie van dysplasie te onderscheiden, 99 en cytokeratine 20 is in dit opzicht een mogelijke determinant, 100 hoewel deze methode nog niet algemeen geaccepteerd is.
CIS is klinisch en morfologisch verschillend van papillaire carcinomen en wordt nu erkend als verschillend op moleculair niveau. De meeste CIS-laesies hebben p53-afwijkingen, terwijl weinig papillaire carcinomen p53-veranderingen vertonen.43 Verlies van heterozygotie van chromosoom 9 en activerende mutaties in HRAS- en FGFR3-genen worden vaak waargenomen bij papillaire tumoren en komen niet vaak voor bij CIS.38,40,43 Het lijkt erop dat papillair carcinoom en CIS, waarvan lang werd erkend dat ze pathologisch en klinisch verschillend zijn, evolueren via twee verschillende genetische routes (zie Fig. 31-3), 30,31,40,44-49 die hun morfologische en biologische verschillen weerspiegelen.
Voor patiënten met CIS en zonder bewijs van invasie, is intravesicale therapie met bacille Calmette-Guérin (BCG) of andere middelen gewoonlijk de eerste behandelingskuur.101-104 Een aanzienlijk deel van de patiënten met CIS zal echter overgaan op invasieve therapie. ziekte. Bovendien kan een groot deel van de patiënten met de diagnose CIS en waarbij geen invasie wordt opgemerkt in het biopsiespecimen, micro-invasie hebben op cystectomie en zelfs spierinvasieve ziekte.80,105 Zoals eerder vermeld, wordt CIS erkend als multifocaal, waarbij meestal urethra en urineleiders betrokken zijn.87 Om deze reden hebben verschillende onderzoekers een vroege cystectomie bepleit bij de behandeling van CIS.87,105-107 Wanneer radicale cystectomie wordt uitgevoerd in de aanwezigheid van CIS (met of zonder invasie), worden vaak intraoperatieve vriescoupes gevraagd om de urethrale en ureterale marges te beoordelen. Omdat CIS vaak gepaard gaat met invasief carcinoom, voeren we routinematig intraoperatieve evaluatie van de vriescoupe uit van ureterale en urethrale marges op het moment van cystectomie voor blaaskanker, zelfs als CIS niet werd gewaardeerd op diagnostische biopsie.
Bij vrouwen met blaaskanker , werd eerder aangenomen dat orthotope reconstructie met continentale urine-omleiding naar urethra niet kon worden uitgevoerd vanwege de korte lengte van de vrouwelijke urethra en de mogelijke betrokkenheid bij CIS. We hebben nu aangetoond dat orthotope urinaire omleidingen op continent betrouwbaar kunnen worden uitgevoerd bij vrouwen, 108.109 en intraoperatieve vriescoupes zijn gebruikelijk om de marges in deze gevallen te evalueren. We hebben ook opgemerkt dat wanneer CIS de vrouwelijke urethra betreft, het bijna altijd wordt gezien in de blaashals.108 Biopsie van de blaashals moet routinematig worden uitgevoerd door transurethrale resectie bij vrouwen met blaaskanker die in aanmerking komen voor cystectomie.