Candidale oesofagitis

I. Wat elke arts moet weten.

Candidale oesofagitis is een aandoening die het meest voorkomt bij immuungecompromitteerden en mensen met oesofageale motiliteitsstoornissen. Redenen voor verhoogde gevoeligheid bij deze patiëntenpopulaties zijn onder meer een verhoogde schimmelbelasting en de afbraak van normale mucosale barrières. Candida albicans is bijna altijd het veroorzakende organisme. De belangrijkste presentatiefunctie is odynofagie. Vaak zullen getroffen patiënten zich ook presenteren met spruw. Het ontbreken van geassocieerde orofaryngeale candidiasis sluit slokdarmbetrokkenheid echter niet uit.

II. Diagnostische bevestiging: Weet u zeker dat uw patiënt candida-oesofagitis heeft?

Het belangrijkste symptoom dat wordt gemeld bij mensen met candida-oesofagitis is odynofagie met pijn die zich doorgaans in het retrosternale gebied bevindt. Andere bijbehorende symptomen en tekenen zijn onder meer gelijktijdige spruw, misselijkheid en braken. Dysfagie wordt veel minder vaak gezien. Maar zelfs als het ernstig is, kan oesofageale candidiasis asymptomatisch zijn.

B. Geschiedenis Deel 2: Prevalentie:

Degenen die het meeste risico lopen om deze ziekte te ontwikkelen, zijn onder meer met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) geïnfecteerde patiënten met een CD4-celtelling van minder dan 200, degenen met hematologische maligniteiten, patiënten die immunosuppressieve medicatie gebruiken , ouderen en mensen met oesofageale motiliteitsstoornissen.

C. Geschiedenis Deel 3: Concurrerende diagnoses die candida-oesofagitis kunnen nabootsen.

Andere differentiële overwegingen zijn onder meer alternatieve oorzaken van infectieuze oesofagitis (cytomegalovirus, herpes simplex-virus), medicatie-geïnduceerde (dwz pil-geïnduceerde) oesofagitis en eosinofiele oesofagitis.

D. Bevindingen van lichamelijk onderzoek.

De enige geassocieerde onderzoeksbevinding die wordt gezien, is de aanwezigheid van gelijktijdige orofaryngeale spruw, hoewel dit niet nodig is voor diagnose.

E. Welke diagnostische tests moeten worden uitgevoerd?

Indien nodig is endoscopie met biopsie meestal de enige diagnostische test die wordt gebruikt om de diagnose te bevestigen.

Welke laboratoriumonderzoeken (indien aanwezig) moeten worden besteld helpen bij het stellen van de diagnose? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Bij patiënten met geschikte risicofactoren en symptomen die wijzen op candida-oesofagitis is het redelijk om een empirische behandeling met een systemisch antischimmelmiddel te starten. Als de symptomen na 72 uur empirische behandeling niet verbeteren, is bovenste endoscopie met biopsieën de diagnostische test bij uitstek.

Welke beeldvormende onderzoeken (indien aanwezig) moeten worden besteld om de diagnose te helpen vaststellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?

Beeldvormende onderzoeken zijn doorgaans niet bruikbaar bij de diagnose van slokdarmcandidiasis. Als patiënten niet verbeteren met empirische behandeling of als het vermoeden van een andere onderliggende etiologie hoog is, moet de bovenste endoscopie met mucosale biopsie worden nagestreefd om de diagnose vast te stellen.

Met endoscopie, lokaal erytheem, oedeem, witte vlekken en zweren zijn allemaal te zien. Meestal wordt het distale derde deel van de slokdarm het vaakst aangetast. Biopsieresultaten onthullen mucosale invasie van gist en pseudohyphae. Culturen keren positief terug voor candida.

F. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests die verband houden met deze diagnose.

Barium-oesofagografie kan slokdarmafwijkingen identificeren bij patiënten met deze aandoening, maar de resultaten zijn niet-specifiek en van beperkte klinische bruikbaarheid.

III. Standaardbehandeling.

Wanneer oesofageale candidiasis wordt vermoed, moet empirische antischimmelbehandeling worden gestart. Behandeling vereist altijd systemische antischimmeltherapie. Fluconazol is het middel bij uitstek, oraal of intraveneus. Intraveneuze therapie kan worden aanvankelijk nodig voor degenen die geen orale medicatie kunnen nemen of mensen met een ernstige ziekte. Meestal wordt een oplaaddosis van 400 mg gegeven, gevolgd door een dosis van 200 mg – 400 mg gedurende 14-21 dagen nadat klinische verbetering is opgemerkt.

B. Tips voor lichamelijk onderzoek om het management te begeleiden.

De patiënt kan worden gecontroleerd op het verdwijnen van de geassocieerde orofaryngeale spruw, indien aanwezig.

C. Laboratoriumtests om de respons op en aanpassingen te controleren in, Beheer.

P Langdurige toediening van azolen kan levertoxiciteit veroorzaken. Leverfunctietesten dienen periodiek te worden uitgevoerd bij patiënten die langdurige therapie nodig hebben.

D. Beheer op lange termijn.

Profylaxe op lange termijn wordt zelden aanbevolen. Uitzonderingen hierop zijn patiënten die meerdere episodes van candida-oesofagitis hebben gehad en die nog steeds immuunonderdrukt zijn. De ontwikkeling van resistentie blijft echter een voortdurende overweging bij de beslissing om al dan niet antischimmelprofylaxe te starten.

E. Veelvoorkomende valkuilen en bijwerkingen van behandeling.

Als empirische behandeling van candida-oesofagitis is begonnen en er binnen 72 uur geen verbetering wordt waargenomen, moet een bovenste endoscopie worden nagestreefd om alternatieve oorzaken van oesofagitis uit te sluiten.

Voor patiënten die fluconazol niet kunnen gebruiken of die fluconazol niet verdragen, of bij wie slokdarmcandidiasis is vastgesteld die ongevoelig is voor behandeling, moeten andere middelen worden overwogen. Itraconazol heeft een vergelijkbare werkzaamheid, maar het gebruik ervan wordt beperkt door bijwerkingen van ernstige misselijkheid en de bezorgdheid over geneesmiddelinteracties. Voriconazol en posaconazol vertegenwoordigen redelijke opties bij poliklinische patiënten die orale medicatie kunnen verdragen en hydratatie behouden.

Bij degenen die intraveneuze therapie nodig hebben en fluconazol niet kunnen verdragen, moet een echinocandine zoals caspofungine worden gebruikt. Echinocandines hebben over het algemeen de voorkeur boven amfotericine B wanneer intraveneuze therapie noodzakelijk is vanwege een verhoogde incidentie van toxiciteit.

IV. Behandeling met comorbiditeiten.

Azol-therapie moet worden aangepast bij patiënten met nierinsufficiëntie.

B. Leverinsufficiëntie.

Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van azolen bij patiënten met reeds bestaande leverinsufficiëntie vanwege het risico op levertoxiciteit.

C. Systolisch en diastolisch hartfalen.

Geen verandering in standaardbehandeling.

D. Coronaire hartziekte of perifere vaatziekte.

Geen verandering in standaard management.

E. Diabetes of andere endocriene problemen.

Geen verandering in standaardbeheer.

F. Maligniteit.

Geen verandering in standaardbeheer. Profylactische antischimmelmiddelen kunnen worden overwogen bij patiënten met terugkerende episodes van oesofageale candidiasis.

G. Immunosuppressie (HIV, chronische steroïden, enz.).

Geen verandering in standaardmanagement. Profylactische antischimmelmiddelen kunnen worden overwogen bij patiënten met terugkerende episodes van oesofageale candidiasis.

H. Primaire longziekte (COPD, astma, ILD).

Geen verandering in standaardbehandeling.

I. Gastro-intestinale of voedingsproblemen.

Azol-therapie kan gastro-intestinale klachten veroorzaken. Andere middelen moeten mogelijk worden overwogen, afhankelijk van de ernst van de bijwerkingen.

J. Hematologische of stollingsproblemen.

Wees voorzichtig met het gebruik van azolen bij mensen op Coumadin vanwege de mogelijkheid van interacties.

K. Dementie of psychiatrische ziekte / behandeling.

Geen verandering in standaard management.

A. Overwegingen bij uitloggen tijdens ziekenhuisopname.

Geen

B. Verwachte verblijfsduur.

Variabel op basis van ernst. Klinische verbetering van de behandeling wordt binnen 72 uur verwacht.

C. Wanneer is de patiënt klaar voor ontslag?

Ontslag moet worden overwogen wanneer de patiënt orale antibiotica en orale inname kan verdragen en voldoende hydratatie kan behouden.

Wanneer moet de klinische follow-up worden geregeld. en met wie?

Follow-up dient binnen 2 weken plaats te vinden bij de huisarts van de patiënt om de uiteindelijke behandelingsduur te bepalen.

Welke tests moeten er voorafgaand aan ontslag worden uitgevoerd om eerste bezoek aan de kliniek?

Geen

Welke tests moeten poliklinisch worden besteld voorafgaand aan of op de dag van het bezoek aan de kliniek?

Geen

E. Overwegingen bij plaatsing.

Geen

F. Prognose en patiëntbegeleiding.

Behandeling van acute ziekte is zeer effectief en klinische genezing wordt verwacht. Het niet reageren op de initiële therapie moet aanleiding geven tot overweging van resistentie en een mogelijke overschakeling naar een alternatieve therapie, samen met endoscopie om alternatieve etiologieën voor aanhoudende symptomen uit te sluiten. Prognose heeft meer betrekking op onderliggende comorbiditeiten.

A. Kernindicatienormen en documentatie.

Geen

B. Passende profylaxe en andere maatregelen om overname te voorkomen.

Antischimmelprofylaxe wordt alleen overwogen bij mensen met terugkerende episodes van candida-oesofagitis die immunosuppressief blijven.

Wat is het bewijs?

Bennett, JE, Kasper, DL. “Candidiasis”. Harrisons Principals of Internal Medicine.

Kaplan, JE, Benson, C, Holmes, KH. “Richtlijnen voor preventie en behandeling van opportunistische infecties bij met hiv geïnfecteerde volwassenen en adolescenten: aanbevelingen van CDC, de National Institutes of Health, en de HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America ”. MMWR Aanbevolen Rep. Vol. 58. 2009. pp. 1

Norton, ML, Starlin, R, Lin, T. “Infections of the GI Tract”. Infectious Diseases Subspecialty Consult. 2005.

Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D. “Klinische praktijkrichtlijnen voor het beheer van candidiasis: update 2009 door de Infectious Diseases Society of America”. Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. blz. 503