Bronchospasmen

MANAGEMENT EN PREVENTIE

Acute bronchospasmen zijn niet beperkt tot patiënten met een voorgeschiedenis van bronchiale hyperreactiviteit. Het is echter nuttig om ervoor te zorgen dat patiënten met een dergelijke geschiedenis bronchodilatatoren en mogelijk steroïden krijgen voordat de algehele anesthesie wordt gestart. Patiënten met een voorgeschiedenis van astma of chronische bronchitis die gepland staan voor een electieve operatie, moeten doorgaan met al hun medicatie en het borstonderzoek moet op de basislijn plaatsvinden. Preoperatief lichamelijk onderzoek op de dag van de operatie moet auscultatie van de borst omvatten. Actief piepen, verergerende hoest, meer dan normaal sputumproductie, kortademigheid en koorts zijn redenen om anesthesie en operaties uit te stellen. Een beoordeling van eerdere anesthesiedossiers kan helpen bij het plannen van anesthesiebeheer. Voor ernstige astmapatiënten kan preoperatief onderzoek een thoraxfoto, 1 seconde geforceerd expiratoir volume (FEV1) en arteriële bloedgasanalyse omvatten. Voor asymptomatische patiënten zijn geen laboratoriumtesten nodig.

Richtlijnen voor de behandeling van astmapatiënten werden beschreven door het deskundigenpanel voor astma van het National Heart, Lung and Blood Institute uit 1997 en omvatten het gebruik van steroïden als ontstekingsremmende middelen (tabel 46-4). Het is echter niet nodig om alle patiënten met een voorgeschiedenis van piepende ademhaling te behandelen met steroïden en bronchodilatatoren. Er is ongeveer 8% incidentie van astma in de Verenigde Staten, dus het controleren van de FEV1 en het starten van alle patiënten met astma met steroïden vóór anesthesie zou buitengewoon duur zijn. Degenen met het grootste risico op postoperatieve pulmonale complicaties (bijv. degenen die een hartoperatie, thoracotomie of luchtwegoperatie of buikoperatie hebben, en degenen met een voorgeschiedenis van aanzienlijke pulmonale symptomen) moet waarschijnlijk steroïden krijgen en een longfunctiebeoordeling bij aanvang ondergaan.

Interventies die bronchiale hyperreactiviteit kunnen verminderen tijdens inductie van anesthesie en luchtwegmanipulatie latie omvat voorbehandeling met een vernevelde p-agonist (bijv. albuterol, salbutamol, ipratroprium); intraveneuze (IV), vernevelde of intratracheale lidocaïne; IV propofol inductie; en preoperatieve orale of geïnhaleerde steroïden. Het is moeilijk om onderzoek naar interventies om bronchiale hyperreactiviteit te verzwakken te vergelijken, omdat sommigen veranderingen in de luchtwegweerstand rapporteren als reactie op tracheale intubatie, anderen rapporteren reacties op een uitdaging met histamine, en weer anderen rapporteren de incidentie van perioperatieve klinische piepende ademhaling.

Het is duidelijk dat patiënten met aanzienlijke bronchiale hyperreactiviteit baat zullen hebben bij de toediening van steroïden vóór anesthesie en chirurgie. Een combinatie van steroïden en β-agonisten is duidelijk beter dan elk middel alleen. Voor patiënten die algehele anesthesie nodig hebben, zijn krachtige inhalatiemiddelen (ten minste gelijk aan of groter dan één minimale alveolaire concentratie) de steunpilaren van de anesthesietechniek. Alle krachtige inhalatiemiddelen verminderen effectief de luchtwegweerstand. Het gebruik van propofol als inductiemiddel, in plaats van thiopental of etomidaat, vermindert de incidentie van piepende ademhaling na de intubatie bij zowel astmatische als niet-astmatische patiënten. Zowel geïnhaleerde als intraveneuze lidocaïne verzwakken door histamine geïnduceerde bronchospasmen; Het gebruik van geïnhaleerd lidocaïne verzwakt echter door histamine geïnduceerde bronchospasmen bij lagere serumspiegels van lokaal anestheticum dan IV lidocaïne. Dit effect lijkt onafhankelijk te zijn van plaatselijke luchtweganesthesie, omdat geïnhaleerde dyclonine uitstekende plaatselijke anesthesie biedt, maar de bronchiale hyperreactiviteit op histamine niet vermindert.

Larynxmaskerluchtwegen veroorzaken geen bronchospasmen en moeten worden gebruikt als endotracheale intubatie niet is noodzakelijk, vooral voor pediatrische patiënten met infecties van de bovenste luchtwegen. Regionale anesthesie is een andere optie die de problemen van tracheale intubatie vermijdt. Een neuraxiaal blok kan echter de longfunctie nadelig beïnvloeden. Voor patiënten met voornamelijk reactieve luchtwegaandoeningen maar zonder verhoogde slijmproductie, is het verminderde hoestvermogen met een hoog neuraxiaal blok geen probleem. Verder is er enig bewijs dat een hoog epiduraal blok de symptomen van astma niet verergert, maar het is onduidelijk of het het ontbreken van tracheale intubatie, de serumconcentratie van lokaal anestheticum of een ander effect van epidurale anesthesie is dat bijdraagt aan de lagere incidentie. bronchospasmen.

Ondanks zorgvuldige voorbereiding van de patiënt en keuze van een geschikte anesthetische techniek kan bronchospasme nog steeds optreden. Het behandelen van bronchospasmen onder narcose kan moeilijk zijn. Men moet 100% O2 toedienen en een krachtig inhalatie-anestheticum gebruiken, maar deze stappen zijn niet altijd effectief. Bij bronchospasmen kan het moeilijk zijn om de anesthesie te verdiepen met een inhalatiemiddel als de ventilatie ernstig wordt aangetast.Aanvullende maatregelen om de bronchospasmen te behandelen zijn onder meer IV lidocaïne, IV propofol, subcutaan (SC) terbutaline, SC of IV epinefrine en een vernevelde β-agonist. Bij ernstig verminderde ventilatie als gevolg van bronchospsam, moet SC of IV epinefrine worden gegeven en moet de anesthesie worden verdiept met een IV-middel totdat effectieve ventilatie mogelijk is. Tabel 46-5 geeft een overzicht van de therapeutische stappen voor acute bronchospasmen.

β-agonisten die worden toegediend via een ademhalingscircuit-elleboogadapter en een afgemeten dosisinhalator zijn niet zo effectief als die toegediend via een vernevelaar of aerosolversterkende kamer. Een groot deel van de toegediende dosis zit in grote (> 5 μm) deeltjes die de distale luchtwegen niet bereiken (een deeltjesgrootte van 1 tot 5 μm is vereist voor afzetting in de distale luchtwegen ). Daarom bereikt slechts 10% tot 20% van een dosis die door een inhalator met afgemeten dosis wordt afgegeven de kleine luchtwegen onder optimale omstandigheden bij niet-geïntubeerde patiënten. Afgiftesystemen voor geïntubeerde patiënten zijn zelfs nog minder effectief, waarbij slechts 1% tot 2% van de afgegeven dosis de distale luchtwegen bereikt.

Corticosteroïden hebben geen onmiddellijk gunstig effect bij acute bronchospasmen. Ze moeten echter worden gegeven aan patiënten met acute bronchospasmen om voortdurende ontstekingsveranderingen die aan het probleem bijdragen te helpen verminderen.

Ten slotte is de belangrijkste factor bij het voorkomen van bronchospasmen tijdens algemene anesthesie het bieden van voldoende diepte van anesthesie voor en tijdens manipulatie van de luchtwegen en tracheale intubatie, evenals tijdens de chirurgische ingreep zelf. Om dit doel te bereiken is het belangrijk om naast krachtige inhalatiemiddelen ook anesthetische hulpmiddelen te gebruiken, zoals lidocaïne en verdovende middelen.