Blootstellingstherapie voor angststoornissen

Een andere factor kan zijn dat veel beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg de principes van blootstelling niet begrijpen of zelfs (meestal ongegronde) negatieve opvattingen hebben over deze vorm van behandeling. Onderzoeken onder psychologen die patiënten met PTSD behandelen, tonen aan dat de meerderheid geen exposure-therapie gebruikt en de meesten geloven dat exposure-therapie de symptomen waarschijnlijk zal verergeren.7,8 Personen met een traumageschiedenis en PTSD geven echter de voorkeur aan exposure-therapie boven andere behandelingen. 9 Bovendien lijkt exposure-therapie niet te leiden tot symptoomverergering of stopzetting van de behandeling.10 Inderdaad, een schat aan bewijs geeft aan dat op exposure gebaseerde therapie geassocieerd is met verbeterde symptomatische en functionele uitkomsten voor patiënten met PTSD.11

De beschikbare onderzoeksliteratuur suggereert dat op blootstelling gebaseerde therapie moet worden beschouwd als de eerstelijnsbehandeling voor een verscheidenheid aan angststoornissen. Hier bespreken we een handvol van de meest invloedrijke onderzoeken die de werkzaamheid van blootstellingstherapie aantonen. We bespreken ook theoretische mechanismen, praktische toepassingen en empirische ondersteuning voor deze behandeling en bieden praktische richtlijnen voor clinici die exposure-therapie willen gebruiken en empirisch bewijs om hun besluitvorming te sturen.

Blootstellingstherapie wordt gedefinieerd als elke behandeling dat de systematische confrontatie van gevreesde stimuli aanmoedigt, die extern kunnen zijn (bijv. gevreesde objecten, activiteiten, situaties) of intern (bijv. gevreesde gedachten, fysieke sensaties). Het doel van blootstellingstherapie is om de angstige reactie van de persoon op de stimulus te verminderen.

Gegradueerde blootstelling versus overstroming

De meeste blootstellingstherapeuten gebruiken een graduele benadering waarbij licht gevreesde stimuli eerst worden gericht, gevolgd door sterkere gevreesde stimuli. Deze benadering omvat het construeren van een blootstellingshiërarchie waarin gevreesde stimuli worden gerangschikt op basis van hun verwachte angstreactie (tabel 1). Traditioneel worden blootstellingen op een hoger niveau niet geprobeerd totdat de angst van de patiënt afneemt voor de blootstelling op een lager niveau. Daarentegen hebben sommige therapeuten overstromingen gebruikt, waarbij de moeilijkste prikkels vanaf het begin van de behandeling worden aangesproken (een oudere variant, implosieve therapie, wordt in dit artikel niet besproken). In de klinische praktijk lijken deze benaderingen even effectief; de meeste patiënten en clinici kiezen echter voor een graduele benadering vanwege het persoonlijke comfortniveau.12,13

In vivo versus imaginair

In vivo blootstelling verwijst naar reële confrontatie van gevreesde stimuli . Soms is in vivo blootstelling niet haalbaar (het zou bijvoorbeeld zowel moeilijk als gevaarlijk zijn voor iemand met gevechtsgerelateerde PTSS om de beelden, geluiden en geuren van een gevecht in het echt te ervaren). In dergelijke gevallen kan imaginaire belichting een nuttig alternatief zijn. Bij imaginaire blootstelling wordt de patiënt gevraagd om zich de gevreesde stimulus (in dit geval een traumatische herinnering) levendig voor te stellen en te beschrijven, meestal in tegenwoordige tijd en met details over externe (bijv. Bezienswaardigheden, geluiden, geuren) en interne (bijv. , gedachten, emoties) signalen.

In de afgelopen jaren is virtual reality-blootstellingstherapie (patiënten worden ondergedompeld in een virtuele wereld die hen in staat stelt hun angsten onder ogen te zien) onderzocht als een alternatief middel voor imaginaire blootstelling, en voorlopige gegevens suggereren dat het behoorlijk effectief kan zijn.14,15 Imaginale blootstellingen kunnen ook nuttig zijn om de angst voor worstcasescenarios het hoofd te bieden (bijv. patiënten met een obsessief-compulsieve stoornis die denken dat ze een dodelijke ziekte kunnen oplopen, patiënten met sociale fobie die zich voorstellen dat ze belachelijk worden gemaakt) om de weerzin van de gedachte te verminderen.

Wat is er al bekend over exposure-therapie voor angststoornissen?

? Blootstellingstherapie wordt gedefinieerd als elke behandeling die de systematische confrontatie van gevreesde stimuli aanmoedigt, met als doel een angstige reactie te verminderen. Meer dan een kwart van de mensen in de Amerikaanse bevolking zal tijdens hun leven een angststoornis hebben, en de beschikbare onderzoeksliteratuur suggereert dat op blootstelling gebaseerde therapieën moeten worden beschouwd als de eerstelijnsbehandeling voor deze aandoeningen. Hoewel het algemeen bekend is dat op blootstelling gebaseerde therapieën effectieve behandelingen zijn voor deze aandoeningen, wordt slechts een klein percentage van de patiënten daadwerkelijk met deze benadering behandeld.

Welke nieuwe informatie biedt dit artikel?

? We bekijken de resultaten van een handvol van de meest invloedrijke onderzoeken die de werkzaamheid van blootstellingstherapie aantonen en verspreiden informatie over de theoretische mechanismen, praktische toepassingen en empirische ondersteuning voor deze behandeling. Daarnaast bieden we praktische richtlijnen voor clinici die op blootstelling gebaseerde therapieën en empirisch bewijs willen gebruiken om hun besluitvorming te sturen.

Wat zijn de implicaties voor de psychiatrische praktijk?

?In de klinische praktijk worden op blootstelling gebaseerde therapieën voor angststoornissen onderbenut, wat de noodzaak van aanvullende verspreiding en training benadrukt. We hopen dat de verspreiding van de theoretische mechanismen, praktische toepassingen en empirische ondersteuning voor op blootstelling gebaseerde therapieën in dit artikel, beoefenaars van de geestelijke gezondheidszorg zal aanmoedigen om deze modaliteit te omarmen als een haalbare en gemakkelijk toegankelijke optie bij de behandeling van angststoornissen.

Intern versus extern

Blootstellingen kunnen gericht zijn op interne en / of externe signalen. Blootstelling aan externe signalen omvat een spinnenfobische patiënt die een spin vasthoudt, of een hoogtefobe patiënt die systematisch toenemende hoogten nadert in een wolkenkrabber. Door blootstelling aan interne signalen kan een patiënt met een paniekstoornis op zijn plaats rennen om fysiologische sensaties te ervaren (bijv. Hartkloppingen) die angstige reacties uitlokken, een patiënt met gegeneraliseerde angststoornis (GAS) kan doelbewust verontrustende gedachten opwekken, een patiënt met PTSD kan traumatische herinneringen opnieuw bezoeken, en een patiënt met ocs kan opzettelijk opdringerige en aversieve gedachten oproepen.

Met of zonder ontspanning

Een van de eerste varianten van exposure-therapie was systematische desensibilisatie, in waarbij patiënten imaginaire blootstelling aan gevreesde stimuli ondergaan terwijl ze tegelijkertijd progressieve spierontspanning ondergaan.16 Latere ontmantelingsstudies hebben aangetoond dat blootstelling, in plaats van ontspanning, het actieve ingrediënt is en dat ontspanning de resultaten niet verbetert.17 De toevoeging van ontspanningsoefeningen is contraproductief geweest. bij sommige patiënten, zoals patiënten met paniekstoornis.18 Vanwege het schijnbare belang van interoceptieve blootstelling (dwz leren om ongemakkelijke fysieke sensaties te verdragen), kunnen ontspanningsoefeningen die erop gericht zijn deze sensaties te verminderen, het resultaat van de therapie zelfs verzwakken, op vrijwel dezelfde manier als het gebruik van zo nodig kortwerkende benzodiazepinen.19

Werkzaamheid van blootstellingstherapie

Verschillende onderzoeken hebben de werkzaamheid aangetoond van op blootstelling gebaseerde therapieën voor angststoornissen, een bevinding die wordt samengevat in verschillende gepubliceerde meta-analyses. 20,21 st22 onderzocht de effecten van in vivo blootstelling in één sessie (dat duurt 1 tot 3 uur) voor patiënten met specifieke fobieën. Bij de follow-up na de behandeling (na gemiddeld 4 jaar), had 90% van deze patiënten nog steeds een significante vermindering van angst, vermijding en algehele mate van beperking en 65% had niet langer een specifieke fobie.

Barlow en collegas23 onderzochten de effecten van interoceptieve blootstelling met componenten van cognitieve herstructurering (cognitieve gedragstherapie), imipramine en een combinatie van beide bij patiënten met paniekstoornis. Aanvankelijk leken alle behandelingen even effectief; na 6 maanden follow-up handhaafde 32% van de patiënten in de CGT-groep hun behandelingswinst vergeleken met 20% in de imipramine-groep en 24% in de gecombineerde behandelingsgroep.

Foa en collegas 24 gerandomiseerde patiënten met OCS om in vivo blootstelling en responspreventie, clomipramine of een combinatie van beide te ontvangen. Van de patiënten die de studie voltooiden, verbeterde 86% in de blootstellingsgroep op een maat die de frequentie en ernst van obsessies en compulsies onderzocht, vergeleken met 48% in de clomipraminegroep en 79% in de gecombineerde behandelingsgroep.

Verschillende anderen hebben ook de werkzaamheid aangetoond van op blootstelling gebaseerde behandelingen of behandelingscomponenten voor patiënten met GAS, sociale angststoornis en PTSS.25-27

Theoretische mechanismen van blootstellingstherapie

Biologisch lijkt het uitdoven van angst te worden gemedieerd door N-methyl-d-aspartaatreceptoractiviteit in de basolaterale amygdala, een bevinding die heeft geleid tot het gebruik van neuroplasticiteitsverbindingen zoals d-cycloserine om de blootstelling te vergroten.28, 29 Er zijn 4 belangrijke theorieën die de psychologische mechanismen van exposure-therapie proberen te verklaren: gewenning, extinctie, emotionele verwerking en zelfeffectiviteit (tabel 2).

Gewenningstheorie beweert dat na herhaalde presentaties van een stimulus , het antwoord op die st imulus zal afnemen.30 De aanvankelijke blootstelling aan oceaanwater kan bijvoorbeeld koud zijn. Na verloop van tijd en bij herhaalde blootstelling voelt het water echter minder koud aan naarmate de persoon acclimatiseert. Evenzo, wanneer de patiënt herhaaldelijk geconfronteerd wordt met een angstopwekkende stimulus tijdens exposure-therapie, ervaart de patiënt gewenning of een natuurlijke vermindering van de angstreactie. Hoewel veel clinici streven naar gewenning binnen de sessie, hebben onderzoekers ontdekt dat optimale behandelingseffecten optreden tijdens de periode van leerconsolidatie tussen sessies.31,32

De uitstervingstheorie komt voort uit een klassiek conditioneringsmodel waarin de onvoorwaardelijke stimulus is een situatie, plaats of persoon die aanvankelijk angst veroorzaakte (de ongeconditioneerde reactie), bijvoorbeeld een hondenbeet.Door het proces van stimulusgeneralisatie worden angstreacties geleerd (geconditioneerde respons) en opgewekt door andere stimuli, zoals honden die niet gevaarlijk zijn (geconditioneerde stimuli). Vanwege de afkeer van de geconditioneerde respons, worden angstige individuen gemotiveerd om de geconditioneerde stimuli te vermijden, waardoor het vermijdingsgedrag wordt versterkt, evenals de overtuiging dat verlichting van angst alleen voortkomt uit vermijding.33

Blootstellingstherapie wordt verondersteld te zijn. verzwakken de geconditioneerde respons door herhaalde blootstelling aan de geconditioneerde stimuli in afwezigheid van de ongeconditioneerde stimulus. Blootstelling aan honden (geconditioneerde stimuli) zonder gebeten te worden (afwezigheid van ongeconditioneerde stimuli) verzwakt bijvoorbeeld de relatie tussen de geconditioneerde stimuli en de angst voor geconditioneerde respons. Een beperking van de uitstervingstheorie is dat de meeste fobische patiënten geen initiële conditioneringsgebeurtenis identificeren.34

Emotionele verwerkingstheorie suggereert dat angst in het geheugen wordt opgeslagen als een netwerk van stimuli (bijv. Sociale bijeenkomst), respons ( bijv. zweterige handpalmen), en betekenis (bijv. “Ik ben niet goed in socialiseren, ik ben een mislukking”) componenten.35 Van angstige personen wordt gedacht dat ze verkeerde betekenissen aan prikkels toekennen op een manier die de angst voor die prikkels vergroot. Blootstelling aan angstopwekkende stimuli zou resulteren in een nieuwe manier om informatie te verwerken en de gebrekkige angststructuur te corrigeren.36,37 Bijvoorbeeld, bij patiënten met een sociale angststoornis kunnen sociale interacties als lonend worden ervaren, zelfs als de patiënten zweethanden hebben en enige angst voelen.

De theorie van zelfeffectiviteit is meer gericht op het vergroten van vaardigheden en beheersing van een situatie of prestatie dan op het direct verminderen van een angstreactie.38 Personen met angststoornissen hebben de neiging hun capaciteiten te onderschattenom te gaan met angst. Daarom beginnen personen die in staat zijn om hun angst onder ogen te zien en deze met succes te tolereren zonder deze te vermijden of eraan terug te trekken, te beseffen dat ze capabeler en veerkrachtiger zijn dan ze zich hadden voorgesteld. Daardoor worden ze meer bereid om hun angsten onder ogen te zien in verschillende contexten, waardoor ze de behandelingseffecten veralgemenen.

Deze theoretische blootstellingsmechanismen sluiten elkaar niet uit en kunnen allemaal correct zijn voor een bepaalde patiënt. Bij herhaalde blootstellingen ervaren patiënten verminderde gevoelens van angst (gewenning), leren een nieuwe reeks associaties (uitsterven), voelen zich steeds beter in staat om met angst om te gaan (self-efficacy), en genereren nieuwe interpretaties van de betekenissen van eerder gevreesde stimuli (emotionele Behandeling).

Behandelrichtlijnen

Behandelrichtlijnen voor clinici die blootstellingstherapie gebruiken, worden weergegeven in tabel 3. De eerste stap in succesvolle blootstellingstherapie is de ontwikkeling van een blootstellingshiërarchie. De patiënt en de clinicus brainstormen over zoveel mogelijk gevreesde externe en interne prikkels en beoordelen deze vervolgens in volgorde van moeilijkheid. De meest gebruikelijke rangschikkingsmethode is de Subjective Units of Discomfort (SUD) -schaal, die een numerieke waarde van 0 tot 100 aan elk item toekent.39 (Deze schaal is online te vinden op Wikipedia en op http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

De volgende stap is om blootstellingen op een geleidelijke en systematische manier uit te voeren. Herhaaldelijk gebruik van de SUD-schaal helpt bij het volgen van het angstniveau van de patiënt naarmate het toeneemt en afneemt. Meestal wordt niet geprobeerd een hoger item te proberen totdat het SUD-niveau van de patiënt significant afneemt voor een lager gerangschikt item.

Tijdens blootstellingstherapie moet veiligheidsgedrag zoveel mogelijk worden geëlimineerd. Veiligheidsgedrag verwijst naar alle onnodige acties die de patiënt onderneemt om zich beter te voelen of om gevreesde rampen te voorkomen. Als dit niet wordt gecontroleerd, kan veiligheidsgedrag het proces van blootstellingstherapie ondermijnen door de patiënt een regel van voorwaardelijke veiligheid te leren (bijv. De enige manier om veilig te zijn tijdens een paniekaanval is om mijn medicatie bij me te hebben) in plaats van een regel van onvoorwaardelijke veiligheid (bijv. “Paniekaanvallen zullen mij geen kwaad doen, ongeacht of ik mijn medicijnen bij me heb”).

Cognitieve herstructurering kan ook worden gebruikt als aanvulling op exposure-therapie. Cognitieve herstructurering verwijst naar het identificeren en uitdagen van irrationele, onrealistische of onaangepaste overtuigingen. Bij patiënten met angststoornissen zijn twee van de meest voorkomende foutieve denkpatronen (dwz cognitieve vervormingen) waarschijnlijk overschatting en catastrofaal. Overschatting van de waarschijnlijkheid verwijst naar het overdreven voorspellen van onwaarschijnlijke resultaten, zoals de overtuiging dat een commerciële vlucht zeer waarschijnlijk zal crashen. Catastroferen verwijst naar de vergroting van de gevolgen van aversieve uitkomsten, zoals de overtuiging dat het maken van een fout tijdens een toespraak zal leiden tot een leven vol spot en uitsluiting. Tijdens het proces van blootstellingsoefeningen helpt de therapeut de patiënt deze cognitieve vervormingen te identificeren; onderzoek het bewijs voor en tegen de overtuigingen; en nieuwe, meer realistische denkwijzen oefenen.

Conclusie

Op blootstelling gebaseerde therapieën zijn zeer effectief voor patiënten met angststoornissen, in die mate dat blootstelling moet worden beschouwd als een eerstelijns, evidence-based behandeling voor dergelijke patiënten. In de klinische praktijk worden deze behandelingen echter onderbenut, wat de behoefte aan aanvullende verspreiding en training onderstreept. We hopen dat deze informatie clinici zal aanmoedigen om op blootstelling gebaseerde therapieën voor angststoornissen te omarmen als een haalbare en gemakkelijk toegankelijke behandelingsoptie.

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Levenslange prevalentie en distributies vanaf het begin van DSM-IV-aandoeningen in de National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62: 593-602.
2. Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE, et al. Behandeling die wordt gevraagd door personen met een obsessief-compulsieve stoornis uit de British Psychiatric Morbidity Survey van 2000. Psychiatr Serv. 2007; 58: 977-982.
3. Mancebo MC, Eisen JL, Pinto A, et al. De bruine longitudinale obsessief-compulsieve studie: ontvangen behandelingen en indrukken van verbetering bij patiënten. J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1713-1720.
4. Goisman RM, Rogers MP, Steketee GS, et al. Gebruik van gedragsmethoden in een onderzoek naar angststoornissen in meerdere centra. J Clin Psychiatry. 1993; 54: 213-218.
5. Davison GC. Moediger zijn met het Boulder-model: de uitdaging van onderwijs en training in empirisch ondersteunde behandelingen. J Raadpleeg Clin Psychol. 1998; 66: 163-167.
6. Crits-Christoph P, Frank E, Chambless DL, et al. Training in empirisch gevalideerde behandelingen: wat leren studenten klinische psychologie? Prof Psychol Res Pract. 1995; 26: 514-522.
7. Becker CB, Zayfert C, Anderson E.Een onderzoek naar de houding van psychologen ten opzichte van en het gebruik van exposure-therapie voor PTSD. Behav Res Ther. 2004; 42: 277-292.
8. van Minnen A, Hendriks L, Olff M. Wanneer kiezen trauma-experts voor exposure-therapie voor PTSS-patiënten? Een gecontroleerde studie van therapeut- en patiëntfactoren. Behav Res Ther. 2010; 48: 312-320.
9. Becker CB, Darius E, Schaumberg K.Een analoog onderzoek naar de voorkeuren van patiënten voor blootstelling versus alternatieve behandelingen voor posttraumatische stressstoornis. Behav Res Ther. 2007; 45: 2861-2873.
10. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC, et al. Verergert imaginaire blootstelling de PTSD-symptomen? J Raadpleeg Clin Psychol. 2002; 70: 1022-1028.
11. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP, et al. Gerandomiseerde studie van langdurige blootstelling aan posttraumatische stressstoornis met en zonder cognitieve herstructurering: resultaat in academische en gemeenschapsklinieken. J Raadpleeg Clin Psychol. 2005; 73: 953-964.
12. Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E.Eén versus vijf blootstellingssessies en vijf sessies cognitieve therapie bij de behandeling van claustrofobie. Behav Res Ther. 2001; 39: 167-183.
13. Vormen ML, Nixon RD. In vivo overstroming voor angststoornissen: het nut ervan voorstellen bij de behandeling van posttraumatische stressstoornis. J Angststoornis. 2006; 20: 498-509.
14. Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S, et al. Een gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie van in virtuoze en in vivo blootstelling aan spinnenfobie. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010; 13: 689-695.
15. Meyerbröker K, PM van Emmelkamp. Virtual reality exposure-therapie bij angststoornissen: een systematische review van proces- en uitkomstonderzoeken. Depressie van angst. 2010; 27: 933-944.
16. Wolpe J. De systematische desensibilisatiebehandeling van neurosen. J Nerv Ment Dis. 1961; 132: 189-203.
17. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB, et al. Cognitieve gedragsmatige groepsbehandeling van paniekstoornis. Behav Res Ther. 1993; 31: 279-287.
18. Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J, et al. Ontmanteling van cognitieve gedragsmatige behandeling voor paniekstoornis: het nut van ademhalingsherscholing in twijfel trekken. J Raadpleeg Clin Psychol. 2000; 68: 417-424.
19. Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. Naturalistische manier van benzodiazepinegebruik en cognitieve gedragstherapie uitkomst bij paniekstoornis met agorafobie. J Angststoornis. 2002; 16: 233-246.
20. Norton PJ, prijs EC. Een meta-analytische review van de uitkomst van cognitieve gedragstherapie bij volwassenen bij alle angststoornissen. J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 521-531.
21. Tolin DF. Is cognitieve gedragstherapie effectiever dan andere therapieën? Een meta-analytische beoordeling. Clin Psychol Rev. 2010; 30: 710-720.
22. Ã – st LG. Behandeling van één sessie voor specifieke fobieën. Behav Res Ther. 1989; 27: 1-7.
23. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitieve gedragstherapie, imipramine of hun combinatie voor paniekstoornis: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. JAMA. 2000; 283: 2529-2536.
24. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie van blootstelling en rituele preventie, clomipramine, en hun combinatie bij de behandeling van obsessief-compulsieve stoornis. Ben J Psychiatry. 2005; 162: 151-161.
25. Borkovec TD, Costello E. Werkzaamheid van toegepaste relaxatie en cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. J Raadpleeg Clin Psychol. 1993; 61: 611-619.
26.Gerardi M, Cukor J, Difede J, et al. Virtual reality-blootstellingstherapie voor posttraumatische stressstoornis en andere angststoornissen. Curr Psychiatry Rep.2010; 12: 298-305.
27. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. Cognitieve gedragstherapie versus fenelzine-therapie voor sociale fobie: uitkomst van 12 weken. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: 1133-1141.
28. Davis M. Rol van NMDA-receptoren en MAP-kinase in de amygdala bij het uitsterven van angst: klinische implicaties voor blootstellingstherapie. Eur J Neurosci. 2002; 16: 395-398.
29. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. Een meta-analyse van D-cycloserine en het faciliteren van angstuitdoving en exposure-therapie. Biol Psychiatry. 2008; 63: 1118-1126.
30. Groves PM, Thompson RF. Gewenning: een theorie met twee processen. Psychol Rev. 1970; 77: 419-450.
31. Lang AJ, Craske MG. Manipulaties van op blootstelling gebaseerde therapie om terugkeer van angst te verminderen: een replicatie. Behav Res Ther. 2000; 38: 1-12.
32. Rowe MK, Craske MG. Effecten van training met gevarieerde prikkels op angstreductie en terugkeer van angst. Behav Res Ther. 1998; 36: 719-734.
33. Maaier OH. Leren van theorie en gedrag. New York: John Wiley and Sons; 1960.
34. Rachman S. De conditionerende theorie van angstverwerving: een kritisch onderzoek. Behav Res Ther. 1977; 15: 375-387.
35. Lang PJ. De toepassing van psychofysiologische methoden bij de studie van psychotherapie en gedragsverandering. In: Bergin AE, Garfield SL, eds. Handboek van psychotherapie en gedragsverandering. New York: Wiley; 1971: 75-125.
36. Foa EB, Kozak MJ. Emotionele verwerking van angst: blootstelling aan corrigerende informatie. Psychol Bull. 1986; 99: 20-35.
37. Craske MG, Kircanski K, Zelikowsky M, et al. Optimaliseren van remmend leren tijdens blootstellingstherapie. Behav Res Ther. 2008; 46: 5-27.
38. Bandura A. Self-efficacy: naar een verenigende theorie van gedragsverandering. Psychol Rev. 1977; 84: 191-215.
39. Wolpe J. The Practice of Behavior Therapy. 4e druk. New York: Pergamon Press; 1990.