Beroep tegen verzekeringsclaims

U hebt het recht om in beroep te gaan

Uw gezondheidsplan (of verzekeringsmaatschappij ) geeft u het recht om in beroep te gaan tegen een weigering van een claim bij uw verzekeraar. Als uw gezondheidsplan dekking voor een bepaalde kankerbehandeling, service, test of procedure weigert, geeft een beroep op geweigerde dekking u nog een kans om de service te laten betalen door de verzekeringsmaatschappij. Het goede nieuws is dat het veel gemakkelijker is om in beroep te gaan tegen een afgewezen claim dan je denkt, en dat weigeringen van claims vaak worden vernietigd.

Als het gaat om het aanspreken van een geweigerde dekking voor gezondheidszorg, kan de grootste uitdaging de tijd en moeite zijn die het kost. moet in beroep gaan tegen een weigering van een claim. Het proces kan overweldigend aanvoelen voor patiënten die te maken hebben met kankerbehandeling en andere zorgen. Als je je niet goed genoeg voelt om in beroep te gaan, vraag dan een geliefde, vriend of maatschappelijk werker om je te helpen. Uw zorgteam kan ook helpen. Uw gezondheid en welzijn zijn elke extra inspanning waard die nodig is.

Het belangrijkste om te onthouden wanneer u in beroep gaat tegen een weigering van een claim, is dat u niet opgeeft, vooral als de weigering uw behandeling en gezondheid kan beïnvloeden. Dit is misschien gemakkelijker gezegd dan gedaan, omdat het omgaan met een weigering van een verzekering geduld vereist.

Bereid je voor om in beroep te gaan tegen je ontkenning van een claim

1. Bekijk de voordelen van uw verzekeringsplan om in beroep te gaan tegen een weigering van een claim. Volgens de wet moet informatie over hoe u in beroep kunt gaan tegen een weigering van een claim in uw verzekeringshandboek en in eventuele weigeringsbrieven worden opgenomen. Controleer de inhoudsopgave en index in uw handboek om een verwijzing naar bezwaarschriften te vinden. Start de bezwaarprocedure met een schriftelijk verzoek waarin de specifieke reden wordt vermeld waarom de claim is afgewezen en de redenen waarom de weigering moet worden teruggedraaid.

Als u de informatie die u nodig heeft niet kunt vinden, neemt u contact op met de klantenservice van de verzekeringsmaatschappij. Als u een zelfverzekerd plan heeft, neemt u contact op met een externe beheerder (TPA) voor informatie over de beroepsprocedure. Een TPA is een organisatie die groepsverzekeringen beheert voor een werkgever. Deze organisatie werkt samen met zowel de werkgever als de verzekeraar, verwerkt claims en bepaalt of je in aanmerking komt.

Voor hulp kun je contact opnemen met de Employee Benefits Security Administration (EBSA). Ze werken om de zekerheid van pensioen-, gezondheids- en andere arbeidsgerelateerde voordelen van werknemers en hun gezinnen te verzekeren.

2. Begrijp duidelijk de reden voor het weigeren van een claim. Veelvoorkomende redenen voor weigeringen door verzekeraars zijn:

• Pre-exis conditie: de aandoening waarvoor u om behandeling of diensten heeft verzocht, houdt verband met een aandoening die bestond voordat u werd gedekt door deze specifieke verzekeraar of externe beheerder (TPA).
• Aanbieder die niet deel uitmaakt van het verzekeringsnetwerk: de arts of zorgverlener die de behandeling of diensten heeft verleend, maakt momenteel geen deel uit van uw gedekte netwerk van zorgverleners.
• Levenslange uitkeringsgrens: u hebt de levenslange uitkeringsgrens voor de aandoening waarvoor u wordt behandeld al overschreden. Over het algemeen is de levensduurlimiet voor bepaalde aandoeningen $ 1 miljoen.
• Behandeling niet door de FDA goedgekeurd: de behandeling wordt als experimenteel beschouwd voor uw aandoening.
• Behandeling die is vastgesteld als niet medisch noodzakelijk of als niet bewezen voor uw aandoening: de verzekeraar of TPA heeft vastgesteld dat de door u aangevraagde behandeling niet medisch noodzakelijk is voor uw aandoening.

3. Bewijs medische noodzaak. Dit is waarschijnlijk de meest effectieve manier om een weigering van een claim ongedaan te maken. U en uw zorgteam kunnen samenwerken om de zaak voor uw beroep op te bouwen. Verzamel brieven van uw zorgverlener (s) waarin u aangeeft waarom de behandeling voor uw situatie medisch noodzakelijk is. Voeg kopieën toe van tijdschriftartikelen over medische onderzoeken die succes aantonen met dat type behandeling.

Niveaus in het beroepsproces

1. Eerste beroep – bij de verzekeraar. Vul een Beroepsformulier in en schrijf een beroepbrief waarin u aangeeft waarom de behandeling medisch noodzakelijk is voor uw aandoening. Houd uw bezwaarschrift kort en bondig. Gebruik opsommingstekens om het leesbaar te maken. Fax de bezwaarbrief met uw documentatie, inclusief de brieven van uw zorgteam. Stuur dan een kopie van alles per aangetekende post. Bewaar altijd een kopie van brieven en documentatie voor uw administratie.

2. Tweede beroep – opnieuw bij de verzekeraar. Volgens de voorwaarden van veel gezondheidsplannen moet u mogelijk een beoordeling op het tweede niveau door de verzekeraar aanvragen. Uw tweede beroep zou meer documentatie moeten bevatten, met name onderzoeksstudies over dit soort behandeling of service.

3. Derde beroep – bij een onafhankelijke beoordelingsorganisatie (IRO). Als de eerste twee beroepen niet hebben gewerkt, kunt u een beroep op het derde niveau aanvragen bij een externe organisatie, de zogenaamde onafhankelijke beoordelingsorganisatie (IRO). Afhankelijk van uw claim kan de IRO-recensent een arts zijn of een andere clinicus die is gecertificeerd en bevoegd is voor dezelfde of vergelijkbare specialiteit als uw behandeling.

Stuur de IRO via fax en aangetekende post een kopie van alle documentatie die u naar uw verzekeraar heeft gestuurd. Stuur ook alle nieuwe documentatie die u heeft verzameld.

Opmerking: zorg ervoor dat u uw bezwaar indient binnen de tijdlijnen die zijn vastgesteld door uw zorgplan en uw staat. Neem voor informatie contact op met de klantenservice van uw verzekeringsmaatschappij. Als u een zelfverzekerd plan heeft, neem dan contact op met een externe beheerder (TPA) om te vragen naar het proces voor het initiëren van een externe beoordeling op derde niveau. De Employee Benefits Security Administration (EBSA) kan u ook helpen.

Wie kan u helpen bij het indienen van een beroep?

U hoeft zich niet alleen te voelen wanneer u zich voorbereidt om uw beroep in te dienen. Uw zorgteam kan informatie verstrekken om het beroep te ondersteunen. Samenwerken vergroot uw kansen op succes. Als uw zorgverzekeraar niet zeker weet of een behandeling onder de dekking valt, neem dan contact op met de verzekeraar. Vraag of er vóór de behandeling iets moet worden gedaan om er zeker van te zijn dat het gedekt is.

Zorgverleners kunnen u een bezwaarformulier bezorgen om het proces te starten om bezwaar te maken tegen de weigering van de verzekeringsclaim. Vertel hen over het tipblad voor zorgverleners door de National Association of Independent Review Organisations (NAIRO).

Anderen die kunnen helpen:

• LIVESTRONG Navigation Services biedt gratis , vertrouwelijke een-op-een ondersteuning en kan u helpen bij het vinden van hulp bij het weigeren van verzekeringen / beroepen.
• Patient Advocate Foundation (PAF) heeft casemanagers in dienst die patiënten bijstaan tijdens het beroepsproces. Deze dienst voor patiëntenbehartiging helpt patiënten gehoord te worden en biedt alle nodige informatie om de verzekeringsmaatschappij te overtuigen om hun beslissing te wijzigen en dekking te bieden voor de betreffende procedure.
• Kaiser Family Foundation (KFF) is een non-profitorganisatie, particuliere stichting die zich toelegt op het verstrekken van informatie en analyse over gezondheidszorgkwesties aan beleidsmakers, de media, de gezondheidszorggemeenschap en het grote publiek.
• NAIRO helpt consumenten hun rechten in het kader van het beroepsproces in de gezondheidszorg beter te begrijpen.
• Staatsombudsmanprogrammas worden door de staat gefinancierd en beheerd door onafhankelijke kantoren die rechtstreeks optreden namens een patiënt die niet in staat is de benodigde medische zorg of andere diensten te krijgen. Bel 2-1-1 om erachter te komen of uw staat dit programma aanbiedt. Childhood Cancer Ombudsman Program (CCOP) biedt klachtenonderzoek en oplossing voor gezinnen van kinderen met kanker en volwassen overlevenden van kanker bij kinderen. Ze verstrekken informatie en onderzoeksmogelijkheden aan gezinnen, zodat ze hun rechten beter kunnen uitoefenen bij het nemen van beslissingen op het gebied van medische behandeling, scholing, revalidatie, werkgelegenheid en verzekering, vergoeding en dekking.
• Het ministerie van Arbeid zal helpen u met vragen over het in beroep gaan tegen een weigering van een gezondheidsclaim met betrekking tot een zelfverzekerd plan.
• Advocaten- of rechtsbijstandgroepen, zoals het Cancer Legal Resource Center (CLRC), bieden soms tegen betaling diensten aan.

Meer informatie:

• Snelle feiten, verschillen in gezondheidsplan: volledig verzekerd versus zelfverzekerd.
• Nationale conferentie van staatswetgeving, staten implementeren gezondheidshervorming: recht op beroepsprocedure tegen ziektekostenverzekering.
• Wet op betaalbare zorg.
• Wet op het inkomen van werknemers op pensioen (ERISA ) Claims en beroepsprocedures.
• Onafhankelijke beoordelingsorganisaties.
• Bill of Rights van de patiënt.
• Veelgestelde vragen over de rechten van de patiënt.

Geciteerde werken

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; en Smith, Gilbert. Weet u hoe u kunt helpen bij het terugvorderen van kosten voor de afwijzing van claims van uw patiënten? Voordelen Live Magazine. Februari 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; en Hodgkiss, Tom. Ken uw beroepsrechten in de gezondheidszorg: A Q & A over de beroepsprocedure voor ziektekostenverzekeringen voor consumenten. November 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Hoe de nieuwe interne en externe beroepsregeling te interpreteren. September, 2010. www.nairo.org.

Was dit artikel nuttig?