Niedriger Blutdruck während der Schwangerschaft und schlechte perinatale Ergebnisse: Ein geburtshilfliches Paradoxon

Zusammenfassung

Niedriger Blutdruck während der Schwangerschaft wurde mit schlechten perinatalen Ergebnissen in Verbindung gebracht. Ob dieser Zusammenhang kausal ist oder auf Verwirrung zurückzuführen ist, wurde jedoch nie sorgfältig geprüft. Die Autoren verwendeten Daten aus dem Collaborative Perinatal Project, einer großen prospektiven Kohortenstudie in 12 Krankenhäusern in den USA von 1959 bis 1966. Insgesamt wurden 28.095 Probanden eingeschlossen. Auf den ersten Blick zeigte sich, dass je niedriger der Ausgangsblutdruck während der Schwangerschaft ist, desto höher ist die Häufigkeit einer sehr Frühgeburt (< 34 Wochen) und je geringer das Gestationsalter (< 5. Perzentil) in einem konsistenten Dosis-Wirkungs-Muster. Frauen mit niedrigem Blutdruck waren jedoch im Allgemeinen jünger, kürzer, leichter, schlanker, ärmer und häufiger eine Minderheit, und sie nahmen weniger an Gewicht zu. Nachdem die Autoren diese Faktoren kontrolliert hatten, war ein niedriger Blutdruck nicht mit einer Frühgeburt assoziiert (bereinigte relative Risiken im Bereich von 0,86 bis 0,93, p > 0,05) oder gering für das Gestationsalter (relative Risiken) im Bereich von 0,45 bis 2,0). Daher ist der Zusammenhang zwischen niedrigem Blutdruck während der Schwangerschaft und schlechten perinatalen Ergebnissen größtenteils auf die Verwechslung mit anderen Risikofaktoren zurückzuführen. Niedriger Blutdruck allein erhöht nicht das Risiko schlechter perinataler Ergebnisse auf Bevölkerungsebene. Diese Schlussfolgerung gilt jedoch möglicherweise nicht für einzelne Patienten, bei denen auch die Plasmavolumenexpansion oder die pathologische Homöostase beeinträchtigt sind.

Während der Bluthochdruck in der Schwangerschaft eingehend untersucht wurde, wurde wenig Aufmerksamkeit geschenkt zum anderen Ende des Spektrums, nämlich niedrigem Blutdruck während der Schwangerschaft. Friedman und Neff (1) zeigten, dass ungefähr 10 Prozent der schwangeren Frauen einen maximalen diastolischen Blutdruck (DBP) von 60 mmHg oder weniger hatten. Noch wichtiger ist, dass ein niedriger systolischer Blutdruck und ein niedriger DBP mit einem höheren Risiko für niedriges Geburtsgewicht, fetalen Tod und Quotientenwerte für fehlerhafte Intelligenz im Alter von 4 Jahren in einem konsistenten Dosis-Wirkungs-Muster verbunden waren. Es wurde jedoch keine weitere Analyse durchgeführt. Diese Ergebnisse wurden in der Literatur wiederholt zitiert und stimmten mit neueren Daten überein (2). Da der Blutdruck in der frühen Schwangerschaft sinkt und später ansteigt, kann der maximale Blutdruck neben anderen Faktoren durch das Niveau des Basisblutdrucks, den Grad des Anstiegs der Spätschwangerschaft und das Gestationsalter bei der Entbindung beeinflusst werden. Unter dem Gesichtspunkt der Prävention scheinen die Grundlinie und der Anstieg des Blutdrucks nützlicher zu sein als der maximale Blutdruck. Der Zweck dieser Studie ist es, dieses Problem eingehend zu untersuchen und die folgenden spezifischen Fragen zu beantworten: 1) Ist ein niedriger DBP-Ausgangswert in der frühen Schwangerschaft mit schlechten perinatalen Ergebnissen verbunden? 2) Verursacht niedriger Blutdruck schlechte perinatale Ergebnisse oder spiegelt er lediglich andere Risikofaktoren wider? 3) Wie könnte ein Anstieg des DBP in der Spätschwangerschaft die Wirkung des DBP-Ausgangswerts auf das Wachstum des Fötus verändern?

MATERIALIEN UND METHODEN

Wir verwendeten Daten aus dem kollaborativen perinatalen Projekt. Details der Studie wurden an anderer Stelle beschrieben (3). Kurz gesagt, Frauen, die von 1959 bis 1966 in 12 Krankenhäusern eine Schwangerschaftsvorsorge besuchten, wurden zur Teilnahme an dieser prospektiven Beobachtungsstudie eingeladen. Bei der Einreise wurden detaillierte demografische, sozioökonomische und Verhaltensinformationen durch persönliche Befragung gesammelt. Es wurde eine Anamnese erstellt und eine körperliche Untersuchung durchgeführt. Frauen wurden befragt und körperliche Befunde wurden bei allen folgenden vorgeburtlichen Besuchen aufgezeichnet. Detaillierte Ergebnisse zu Wehen / Entbindung und nach der Geburt wurden ebenfalls gesammelt.

Der Blutdruck wurde bei der Einreise, bei jedem vorgeburtlichen Besuch, während der Geburt und Entbindung sowie nach der Geburt aufgezeichnet. Für DBP wurde entweder Korotkoff-Phase 4 (Dämpfung) oder Phase 5 (Verschwindenlassen) verwendet (1). Eine Validierungsstudie, in der die Informationen zum Blutdruck mit denen in den ursprünglichen medizinischen Unterlagen verglichen wurden, zeigte eine bemerkenswerte Genauigkeit (1). In dieser Studie wählten die Autoren 772 Aufzeichnungen aus, bei denen aufgrund großer Abweichungen von der Reihenfolge der Blutdruckwerte, die bei dieser Patientin im Verlauf der Schwangerschaft aufgezeichnet wurden, ein Fehler vermutet wurde. Der prozentuale Fehler für diese Blutdruckwerte betrug 1,8 Prozent. Da sich die Blutdruckmessung in den letzten 40 Jahren nicht wesentlich geändert hat, sind die aktuellen Daten für den Zweck unserer Studie geeignet und zuverlässig.

Insgesamt wurden 58.760 Schwangerschaften in das Projekt aufgenommen. Wir haben unsere Analysen auf Einzelschwangerschaften mit einem ersten vorgeburtlichen Besuch vor 25 Wochen, mindestens drei vorgeburtlichen Besuchen und einer Geburt zwischen 25 und 45 Wochen einschließlich beschränkt.Da bekannt ist, dass Bluthochdruck während der Schwangerschaft zu schlechten perinatalen Ergebnissen führt, haben wir unsere Analyse auf Frauen mit einem DBP-Ausgangswert von weniger als 80 mmHg beschränkt. Insgesamt waren 28.095 Probanden förderfähig. Der Basis-DBP ist definiert als der Durchschnitt aller DBP-Messungen in der 15. bis 24. Schwangerschaftswoche (83 Prozent der Probanden hatten mindestens zwei Messungen). Der Anstieg des DBP wurde berechnet, indem der Basis-DBP vom höchsten DBP subtrahiert wurde, definiert als der letzte antepartale DBP innerhalb von 3 Wochen nach der Lieferung (85 Prozent waren weniger als 2 Wochen). Da der Blutdruck in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft progressiv ansteigt und der intrapartale Blutdruck durch andere Faktoren beeinflusst wird, haben wir angenommen, dass der letzte antepartale DBP eher den tatsächlichen DBP widerspiegelt und daher der tatsächlich höchsten Aufzeichnung vorzuziehen ist. Der postpartale Blutdruck wurde als Blutdruck mindestens 5 Wochen nach der Entbindung definiert. Der mittlere arterielle Druck (MAP) wurde berechnet als: DBP + (systolischer Blutdruck – DBP) / 3. Zu den Hauptergebnissen zählen Frühgeburten von weniger als 34 Wochen (basierend auf der letzten Menstruationsperiode) und schwere Kleinkinder im Gestationsalter (SGA) von weniger als dem 5. Perzentil (4). Um mögliche Fehlklassifizierungen aufgrund eines fehlerhaften Gestationsalters zu verringern, wurde angenommen, dass Säuglinge mit einem Geburtsgewicht von 3.100 g oder mehr ein Gestationsalter von 34 Wochen oder mehr haben (4).

Zuerst wurde eine univariate Analyse durchgeführt. Die Analyse der Kovarianz und der χ2-Test wurden für kontinuierliche bzw. kategoriale Variablen verwendet. Wir haben mehrere logistische Regressionen für Frühgeburten und SGA verwendet, um mögliche Störfaktoren auszugleichen. Eine angemessene Transformation der Variablen wurde durchgeführt, bevor sie in die statistischen Modelle aufgenommen wurden.

ERGEBNISSE

Abbildung 1 zeigt, dass bei einem DBP-Basiswert von weniger als 80 mmHg die Basislinie umso niedriger ist DBP Je höher die Inzidenz einer sehr Frühgeburt bei Frauen mit einem Anstieg des DBP von weniger als 15 mmHg (χ2-Test, p < 0,001). In ähnlicher Weise stieg die Inzidenz schwerer SGA mit abnehmendem DBP-Ausgangswert. Dieser Trend kehrte sich jedoch bei denjenigen mit übermäßigem Anstieg des DBP um. Das auffällige und konsistente Muster veranlasste uns zu der Frage, wer diese Probanden mit niedrigem DBP-Ausgangswert waren. Tabelle 1 zeigt, dass diese Frauen im Allgemeinen jünger, kürzer, leichter, schlanker, ärmer und häufiger minderjährig waren und weniger an Gewicht zunahmen. Dies sind bekannte Risikofaktoren für schlechte perinatale Ergebnisse. Nachdem wir die Rasse, den sozioökonomischen Status, den Body-Mass-Index während der Schwangerschaft und das Rauchen während der Schwangerschaft kontrolliert hatten, war ein niedriger Blutdruck nicht mehr mit einer Frühgeburt verbunden. Die bereinigten relativen Risiken betrugen 1,0 (Referenz), 0,93 (95-Prozent-Konfidenzintervall: 0,83, 1,05), 0,86 (95-Prozent-Konfidenzintervall: 0,71, 1,03) und 0,88 (95-Prozent-Konfidenzintervall: 0,55, 1,42) für Basis-DBPs von 70–79, 60–69, 50–59 bzw. weniger als 50 mmHg. Ebenso war ein niedriger Blutdruck nicht mit einer schweren SGA assoziiert (Abbildung 2). Wir wiederholen die logistische Regression für schwere SGA ohne Nettogewichtszunahme. Die Ergebnisse waren ähnlich. Abbildung 2 legt ferner nahe, dass ein Anstieg des DBP in der Spätschwangerschaft das SGA-Risiko bei den meisten Frauen nicht zu beeinflussen scheint. Frauen mit einem relativ hohen Ausgangswert und einem übermäßigen Anstieg des DBP hatten jedoch das doppelte Risiko, ein Baby mit schwerer SGA zu bekommen.

DISKUSSION

Unsere Studie zeigt, dass der Zusammenhang zwischen niedrigem Blutdruck während der Schwangerschaft und schlechten perinatalen Ergebnissen auf Verwechslungen mit anderen Risikofaktoren zurückzuführen ist.Nachdem mehrere Faktoren berücksichtigt wurden, ist ein niedriger DBP in der frühen Schwangerschaft nicht mehr mit schlechten perinatalen Ergebnissen verbunden. Die Literatur zu diesem Verein ist nicht nur knapp, sondern auch inkonsistent. Steer (2) stellte aus seiner Datenbank mit mehr als 22.000 Frühgeburten fest, dass die Häufigkeit eines Kindes im Gestationsalter (< 10. Perzentil) 3,7, 2,6, 3,2 betrug. und 6,9 Prozent für einen mütterlichen maximalen DBP von 60 oder weniger, 61–70, 71–89 bzw. 90 oder mehr mmHg. Ng und Walters (5) verglichen 134 Patienten mit einem Blutdruck von 110/70 mmHg oder weniger bei allen vorgeburtlichen Besuchen mit 134 Patienten mit einem Blutdruck von mehr als 110/70 mmHg bei mindestens drei vorgeburtlichen Besuchen. Die Inzidenz von Frühgeburten, niedrigem Geburtsgewicht, signifikanter Mekoniumfärbung des Fruchtwassers und postpartalen Komplikationen bei der Mutter war in der ersteren Gruppe etwa doppelt so hoch wie in der letzteren. Die blutdrucksenkende Gruppe war jedoch signifikant jünger (26 vs. 28 Jahre) und wog beim ersten vorgeburtlichen Besuch viel weniger (56,5 vs. 64,7 kg). In ihrer Analyse wurden keine Störfaktoren kontrolliert.

Eine genaue Blutdruckmessung ist schwierig zu erreichen. In der bisher am besten durchgeführten Studie haben Churchill et al. (6) verwendeten ambulante Blutdruckmessgeräte bei 209 nulliparen Frauen mit geringem Risiko. 24-Stunden-Aufzeichnungen des Blutdrucks wurden in der 18., 28. und 36. Schwangerschaftswoche erhalten. Nach Anpassung an Alter, Größe, Gewicht, Zigarettenrauchen, Alkoholkonsum, ethnische Herkunft, Gestationsalter und Schwangerschaftshypertonie-Syndrom der Mutter. Der mittlere 24-Stunden-DBP der Mutter nach 28 Schwangerschaftswochen war umgekehrt mit dem Geburtsgewicht verbunden. Eine Abnahme des DBP um 1 mmHg war mit einer Zunahme des Geburtsgewichts um 13,5 g verbunden (95-Prozent-Konfidenzintervall: 0,6, 26,4). Diese Assoziation blieb in der 36. Schwangerschaftswoche bestehen.

Trotz der inkonsistenten Befunde, ob ein niedriger Blutdruck in der Mitte der Schwangerschaft tatsächlich für das Wachstum des Fötus von Vorteil ist, deuten sorgfältige Analysen darauf hin, dass ein niedriger Blutdruck zumindest kein zusätzliches Risiko darstellt Wachstum des Fötus. Paradoxerweise scheint eine solche epidemiologische Beobachtung im Widerspruch zu begrenzten Beweisen aus klinischen Studien zu stehen. Beispielsweise verfolgten Grünberger et al. (7) 70 schwangere Frauen mit einem Blutdruck von 110/65 mmHg oder weniger, von denen 36 Prozent eine hatten Anamnese einer Fehlgeburt. Die Plazenta-Perfusion in der 28. Schwangerschaftswoche und danach wurde mit Radioisotopen gemessen. Bei mehr als 80 Prozent der Patienten wurde eine uteroplazentare Unterperfusion angenommen. Dreißig Patienten berichteten nur von leichten Beschwerden (d. H. Müdigkeit und gelegentlichem Schwindel), während die anderen 40 Frauen starken Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen und die Neigung zum Kollabieren hatten. Letzteren wurden dann intramuskulär Mineralocorticoide verabreicht. Bei 27 Patienten konnte der Blutdruck auf über 110/65 mmHg erhöht werden. Insgesamt verbesserte sich die Plazenta-Perfusionsrate nach der Behandlung signifikant. Im Vergleich zu den unbehandelten Frauen hatten diejenigen, die behandelt wurden, eine geringere Inzidenz von Frühgeburten (5 vs. 20 Prozent, p = 0,06), mittelschwere bis schwere Neugeborenen-Dystrophie (5 vs. 60 Prozent, p 0,001) und wesentlich höheres mittleres Geburtsgewicht (3.308 g gegenüber 2.800 g; es wurde kein Test durchgeführt). Diese Ergebnisse wurden in einer prospektiven Studie derselben Autoren bestätigt (8), an der 60 Frauen mit Hypotonie in der Schwangerschaft teilnahmen. Die Hälfte der Frauen wurde behandelt und mit der anderen unbehandelten Hälfte verglichen. Der Blutfluss in der Plazenta war in der behandelten Gruppe signifikant höher, ebenso wie das Geburtsgewicht (um 600 g). Die Autoren erwähnten jedoch in keiner der Studien, ob diese Patienten bereits homöostatische, renale oder endokrinologische Störungen hatten oder ob sich der niedrige Blutdruck während der Schwangerschaft entwickelte. Eine solche Unterscheidung könnte die möglichen Mechanismen bestimmen, wie der Blutdruck das Wachstum des Fötus beeinflussen kann.

Eine neuere Studie untersuchte Veränderungen des MAP, die durch einen Übergang von einer liegenden zu einer stehenden Position in 53 und 41 hervorgerufen wurden normale Singleton-Frauen in der frühen (12–18 Wochen) bzw. späten Schwangerschaft (34–40 Wochen) (9). Eine lineare Beziehung wurde zwischen der Änderung des MAP und dem Geburtsgewicht in der späten Schwangerschaft beobachtet; d.h. je größer der Abfall des MAP ist, desto geringer ist das Geburtsgewicht (r = 0,57, p < 0,001). Diese Beziehung wurde jedoch in der frühen Schwangerschaft nicht gefunden. Ferner gab es bei allen Frauen keinen Zusammenhang zwischen dem Blutdruck in Ruhe und dem Geburtsgewicht. Diese Befunde deuten darauf hin, dass eher die orthostatische Hypotonie als der niedrige Blutdruck an sich mit einem schlechten fetalen Wachstum verbunden ist.

Bei einer normalen Schwangerschaft sinkt der systemische Gefäßwiderstand erheblich (10). Trotz eines deutlichen Anstiegs des Herzzeitvolumens nimmt der Gesamt-MAP in der frühen Schwangerschaft signifikant ab. Ein niedrigerer MAP-Ausgangswert kann durch einen größeren Verlust des Gefäßtonus und der Reaktivität, durch eine Unterfüllung der Gefäße aufgrund einer unzureichenden Expansion des Plasmavolumens oder durch beides verursacht werden.Tabelle 1 zeigt, dass trotz großer Unterschiede im Basis-MAP der Unterschied im postpartalen MAP, der den nicht schwangeren MAP widerspiegelt, bei diesen Frauen viel geringer war. (Ein Teil des postpartalen Unterschieds könnte auf Unterschiede in Gewicht und Körpermasse zurückzuführen sein.) Bei Frauen mit einem DBP-Ausgangswert von weniger als 50 mmHg sank der MAP um etwa 20 mmHg, verglichen mit einem Abfall von 6 mmHg bei Frauen, deren DBP-Ausgangswert betrug 70–79 mmHg. Darüber hinaus zeigten diejenigen, die einen niedrigeren Grundlinien-MAP hatten, tendenziell einen wesentlich stärkeren Anstieg des MAP in der Spätschwangerschaft (14, 10, 6 und 2 mmHg bei Frauen mit einem Grundlinien-DBP von weniger als 50, 50–59, 60–69, bzw. 70–79 mmHg). Diese Ergebnisse legen nahe, dass ein niedrigerer Grundblutdruck in der Mitte der Schwangerschaft eher auf eine stärkere Gefäßrelaxation als auf eine Unterfüllung des Blutes zurückzuführen ist. Andererseits schränkt ein Versagen des Gefäßtonus in der frühen Schwangerschaft in Verbindung mit einem stärkeren Anstieg des Blutdrucks in der späten Schwangerschaft, der eher auf Vasospasmus als auf eine größere Volumenexpansion zurückzuführen ist, das Wachstum des Fötus ein.

Angesichts der Aufgrund des begrenzten Wissens über niedrigen Blutdruck in der Schwangerschaft ist es schwierig, die Diskrepanz zwischen klinischen und epidemiologischen Beobachtungen in Einklang zu bringen. Wir können nur spekulieren, dass, da ein erheblicher Teil der schwangeren Frauen einen relativ niedrigen Basis-DBP aufweist (19 Prozent hatten einen Basis-DBP von 60 mmHg oder weniger in unserer Studienpopulation), man annehmen würde, dass die meisten Fälle wahrscheinlich physiologisch sind, was möglicherweise keinen Einfluss hat fötales Wachstum. Andererseits zeigte unsere Studie, dass sich bei Frauen, die bereits ein hohes Risiko für ein schlechtes fetales Wachstum hatten, mehrere Risikofaktoren zu aggregieren scheinen. Wenn eine klinische Intervention die perinatalen Ergebnisse in dieser Gruppe verbessert, könnte dies eine weitere Option sein, um Frühgeburten und SGA zu reduzieren. Angesichts der Knappheit und Inkonsistenz der Literatur sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Zusammenfassend ist ein niedriger Blutdruck während der Schwangerschaft ein häufiges Phänomen. Der Gruppe von Frauen mit dieser Erkrankung wurde jedoch nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt. Obwohl mehrere Studien einen signifikanten Zusammenhang zwischen niedrigem Blutdruck während der Schwangerschaft und schlechten perinatalen Ergebnissen berichteten, zeigt unsere Analyse, dass dieser Zusammenhang größtenteils auf Verwirrung zurückzuführen ist. Niedriger Blutdruck allein erhöht nicht das Risiko schlechter perinataler Ergebnisse auf Bevölkerungsebene. Diese Schlussfolgerung gilt jedoch möglicherweise nicht für einzelne Patienten, die ebenfalls eine beeinträchtigte Plasmavolumenexpansion oder pathologische Homöostase aufweisen.

Die Autoren sind Dank an Dr. Cassandra Henderson für die Beratung bezüglich der klinischen Perspektiven.