Nicht diagnostizierte extrauterine Bauchschwangerschaft

Einführung

Eine Bauchschwangerschaft weist normalerweise Anzeichen und Symptome auf bevor die Schwangerschaft ein fortgeschrittenes Stadium erreicht. Sie stellen ein hohes Risiko für Mutter und Kind dar, hauptsächlich aufgrund des Risikos einer Blutung bzw. einer schlechten Plazentaimplantation.

Fallübersicht

Ich präsentiere einen Fall einer fortgeschrittenen Bauchschwangerschaft . Die Schwangerschaft erreichte 40 + 5/40 ohne Anzeichen oder Symptome und mit einem gut wachsenden Baby.

Die Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter und ihr Ort wurden erst zum Zeitpunkt der Entbindung durch elektiven Kaiserschnitt diagnostiziert oder festgestellt Abschnitt für Post-Date und instabile Lüge. Die Entbindung führte zu einem gesunden lebenden Baby und einer gesunden Mutter in einem stabilen Zustand im Estcourt District Hospital, KZN, Südafrika.

Hintergrund

Eine Bauchschwangerschaft ist eine seltene Form der Eileiterschwangerschaft, die sich auf a bezieht Schwangerschaft, die außerhalb der Gebärmutterhöhle, des Eileiters oder der Eierstöcke in die Bauchhöhle implantiert wurde.

Die geschätzte Inzidenz von Eileiterschwangerschaften liegt im Allgemeinen bei 1-2 / 100 Schwangerschaften, davon 14 / 1000 ist eine Bauchschwangerschaft.1,2 Die Inzidenz einer Bauchschwangerschaft unterscheidet sich in verschiedenen Veröffentlichungen, die bei 1/2200 bis 1/10 200 Schwangerschaften und 1/6000 bis 1/9000 Geburten auftreten3 und wurde erstmals 1708 als Autopsiebefund gemeldet.3

Die Diagnose einer Bauchschwangerschaft kann insbesondere in ressourcenarmen Gebieten mit hoher Bevölkerungszahl und begrenzten Einrichtungen schwierig sein. Eine Bauchschwangerschaft zeigt sich normalerweise mit Anzeichen und Symptomen, bevor sie ein fortgeschrittenes Stadium der Schwangerschaft erreicht. Sie stellt auch ein hohes Risiko für Mutter und Kind dar, hauptsächlich aufgrund des Blutungsrisikos und der schlechten Plazentaimplantation mit einer Müttersterblichkeitsrate von 0,5 bis 18% und perinatale Sterblichkeitsrate zwischen 40-95% .4-6 Eine Bauchschwangerschaft, die 40 Wochen ohne Anzeichen oder Symptome erreicht und zu einer gesunden Mutter und einem gesunden Baby führt, ist eine seltene Erkrankung.

Falldarstellung

Eine 26-jährige seronegative Prim gravida-Frau mit HIV stammte aus einem ländlichen Gebiet in der südafrikanischen Provinz KwaZulu-Natal. Sie wurde spät in der 30. Schwangerschaftswoche, berechnet nach ihrer letzten Menstruationsperiode, bei ihrer örtlichen Schwangerschaftsvorsorge gebucht, dann wurde sie nach 38 Wochen wegen des hohen Präsentationsanteils in die Hochrisikoklinik des Estcourt District Hospital überwiesen. In der Klinik war der Kopf des Fötus über dem Beckenrand wählbar. U / S wurde durchgeführt und bestätigte eine normale Schwangerschaft mit einem hohen Präsentationsanteil und einer Fundusplazenta. Ihr nächster Termin war nach 40 Wochen, als ein elektiver Kaiserschnitt am 40 + 5/40 mit einem Hinweis auf post-date7 gebucht wurde – Abfrage des kephalopelvischen Missverhältnisses und der instabilen Lüge.

Der Patient wurde in der Tageszeitung aufgeführt Der morgendliche Routine-Slot für das C / S des unteren Segments und den medizinischen Offizier der Stufe 2 (5 Jahre Erfahrung nach dem Zivildienst) wurde zugewiesen, um die Liste mit einem Juniorassistenten unter Wirbelsäulenanästhesie zu erstellen Durch transversale Inzision (z. B. Pfannenstiel) wurde eine riesige hochvaskuläre Beckenmasse von etwa 35 cm × 30 cm identifiziert, die vor einem intakten Uterus von 8 Wochen Größe lag, ohne dass eine intraperitoneale Blutung festgestellt wurde.

Die Masse war Hauptsächlich am unteren Teil des Omentums major mit gemeinsamer Gefäßversorgung befestigt, wurden auch andere Anhaftungen am rechten Eileiter festgestellt. Das ist außerdem eine faserige, avaskuläre Adhäsion am Dickdarm.

Nach der Manipulation der Masse wurde eine mäßige Blutung aus dem Bereich zwischen der Masse und dem Omentum festgestellt, sodass Druck ausgeübt wurde und dringend erfahrene Kollegen benötigt werden Die Teilnahme wurde beantragt.

Sowohl die klinischen Manager von O & G als auch die chirurgischen Abteilungen übernahmen vom operativen Team und nach schneller Beurteilung des Falls die Diagnose von Eine Bauchschwangerschaft mit lebensfähigem Fötus wurde festgestellt.

Angesichts des Vorhandenseins mäßiger Blutungen und der Entfernung zum nächstgelegenen regionalen Krankenhaus (ca. 2 Stunden von unserem Bezirkskrankenhaus entfernt) wurde die Entscheidung getroffen, die Entbindung fortzusetzen das Baby so bald wie möglich mit dem Versuch, danach eine Hämostase zu erreichen.

Ein weiterer intravenöser Zugang wurde eingeführt und 4 Einheiten Blut waren oder

Nach der Verlängerung des Hautschnittes und einer digitalen Ruptur des Fruchtblasenbeutels wurde ein lebendes männliches Baby mit 2500 g mit 9+ zur Welt gebracht, da wir keine Blutbank in unserer Einrichtung haben.

1 und 10 + 2 Apgar-Punktzahl. Das Baby wurde vom pädiatrischen Team gründlich untersucht und als gesund ohne angeborene Anomalien befunden (Abbildung 1).

Nach der Entbindung des Babys wurde eine gute Untersuchung des Gebiets durchgeführt.Dies wurde durch den primären Befund eines implantierten Plazentabereichs im unteren Teil des Omentums major mit einer gemeinsamen Gefäßversorgung und ohne weitere Gefäßanhaftung an andere Bauch- oder Beckenorgane bestätigt, was die vollständige Entfernung der Plazenta und ihrer implantierten Stelle zu einer möglichen Option machte chirurgische Ligation dieser Versorgung in Verbindung mit der Durchführung einer partiellen Omentektomie und einer rechten Salpingektomie.

Etwa 2 cm über der Plazentainsertion wurden mehrere Klammern am Omentum angebracht, um das gesamte Gefäßgewebe und durch Diathermie die eingeschlossene Masse zu sichern Die Plazenta und die Membranen wurden vorsichtig aus dem Omentum herausgeschnitten, dann wurden mehrere hämostatische Nähte in die Unterkante des Omentums eingeführt und eine Hämostase erreicht (Abbildung 2). Mit der gleichen Technik wurde eine rechte Salpingektomie durchgeführt und die Masse außerhalb des Abdomens vollständig entfernt. Kleine Blutungsflecken wurden durch Diathermie kontrolliert, dann wurde oxidierte Cellulose (chirurgisch) angewendet.

Ergebnis und Follow-up

Die Operation dauerte 2 Stunden, während derer der Patient mit 4 Einheiten stabilisiert wurde frisch getrocknetes Plasma, 1 Notaufnahme gepackter roter Blutkörperchen (PBC) und 1 g Tranexamsäure, dann wurde sie zur Aufnahme auf der Intensivstation und zur genauen Überwachung in das regionale Krankenhaus gebracht.

Der geschätzte Blutverlust betrug 3,5 L mit postoperativem Hämoglobin von 8,1 g / dl. Am nächsten Tag zeigten ihre Blutwerte Hämoglobin von 4,3 g / dl, Thrombozyten von 177, WBC von 8,45 und normale U & E, LFT und Gerinnungsfaktoren.

Sie erhielt 4 Einheiten gepackte rote Blutkörperchen und wurde am 5. Tag in stabilem Zustand nach Hause entlassen. Anschließend wurden serielle Messungen des humanen Beta-Choriongonadotropins (β-hCG) im Serum durchgeführt, die auf 20 IE / l in Woche 3 nach der Operation.

Der histopathologische Bericht der extrahierten Masse bestätigte das Vorhandensein des Omentumgewebes und des Eileiters, wobei kein Ovarialgewebe in der Plazentabettung gefunden wurde schloss die Möglichkeit einer Ovarialschwangerschaft aus.

Diskussion

Eine Bauchschwangerschaft tritt in der Bauchhöhle außerhalb der weiblichen Fortpflanzungsorgane auf, in der das Plazentabett an einem oder mehreren anhaften kann Bauchstrukturen.8

Bauchschwangerschaften können je nach Gestationsalter bei whi als früh oder spät eingestuft werden ch sie präsentieren.

Eine frühe Bauchschwangerschaft (EAP) tritt bei oder vor der 20. Schwangerschaftswoche auf8,9, während eine späte Bauchschwangerschaft nach der 20. Schwangerschaftswoche auftritt.

Eine Bauchschwangerschaft kann je nach Implantationsstelle auch als primär oder sekundär eingestuft werden. Wenn es direkt in die Bauchhöhle und ihre Organe (mit Ausnahme der Schläuche und Eierstöcke) implantiert wurde, wird es als primäre Bauchschwangerschaft bezeichnet. Sekundäre Bauchschwangerschaften treten jedoch auf, wenn die Empfängnis aus dem weiblichen Fortpflanzungsorgan extrudiert und sekundär implantiert wird Die Bauchhöhle, die bei 1 von 10 000 Lebendgeburten auftritt.1

In unserem Fall handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine sekundäre Bauchschwangerschaft, da Eileitergewebe mit serosaler fibröser Adhäsion in der Plazenta vorhanden ist Probe.

Die Diagnose einer Bauchschwangerschaft ist immer noch eine Herausforderung, und die Ultraschalluntersuchung ist immer noch das Werkzeug der Wahl für die Diagnose.

Dies identifiziert einen leeren Uterus mit dem Vorhandensein eines Schwangerschaftssacks oder Masse von der Gebärmutter, den Adnexen und den Eierstöcken getrennt. Meistens geschah dies im 1. oder 2. Trimester, begleitet von Symptomen wie Bauchschmerzen, die den Suspensionsindex erhöhen, um die Diagnose zu erreichen.
Eine genaue Diagnose ist wichtig, da eine eventuelle Behandlung vom genauen Ort der Schwangerschaft und den Organen abhängt, zu denen sie gehört es ist beigefügt. Trotzdem kann für die Diagnose einer frühen Bauchschwangerschaft (zu unterscheiden von anderen Arten der Eileiterschwangerschaft) nur eine Genauigkeit von 50% erwartet werden, wenn Ultraschall zusammen mit der klinischen Bewertung10 verwendet wird, die äußerst variabel sein kann und die Diagnose komplex und komplex sein kann erfordert einen hohen Verdachtsindex.

Es ist nicht ungewöhnlich, zum ersten Mal eine Bauchschwangerschaft während einer Laparotomie oder Laparoskopie zu diagnostizieren, die für eine Eileiterschwangerschaft durchgeführt wird, aber es ist äußerst selten, die erste Diagnose eines Abdomens zu stellen Schwangerschaft während eines elektiven Kaiserschnitts für eine andere Indikation.

Dies geschah in unserem Fall, in dem eine verspätete Präsentation zur Ultraschalluntersuchung nach 38 Wochen ohne klinische Symptome dazu führte, dass die Diagnose durch fehlte der Sonograph.

Der Hauptgrund dafür, dass diese Schwangerschaft ohne Unterbrechung oder Komplikation ein fortgeschrittenes Stadium erreicht, war die Tatsache, dass die Plazenta über das Omentum implantiert wurde, wodurch die Blutversorgung aus der Aorta über die Zöliakie erfolgt, wodurch sich die Plazenta aufbauen kann – eine gute Blutversorgung, um das Baby bis zu 40 Wochen zu überleben.

Die häufigste Komplikation einer Bauchschwangerschaft im dritten Trimester sind lebensbedrohliche Blutungen an der Plazentastelle, die normalerweise während der Laparotomie auftreten erfordert viel chirurgisches Fachwissen und in den meisten Fällen einen multidisziplinären Ansatz, wenn dies erwartet wird. Die allgemeine Empfehlung besteht darin, die Plazenta in situ zu belassen und den Gehalt an humanem Choriongonadotropin des Patienten zu überwachen.3, 11

Fallserien legen jedoch nahe, dass eine sichere chirurgische Ligation der Plazentablutversorgung gefolgt von einer vollständigen Plazentaentfernung erfolgt in etwa 60% der Fälle von Bauchschwangerschaft machbar und sollte die bevorzugte Wahl sein, um die Morbidität und Mortalität von Müttern zu verringern1,10, was eng mit der Behandlung der Plazenta nach der Entbindung korreliert und eine Korrelation zwischen der Implantationsstelle und der Durchführbarkeit von besteht Plazentaentfernung; Dies hängt vom Invasionsgrad, der Stelle der Plazenta und anderer betroffener Organe sowie der chirurgischen Zugänglichkeit der Plazentablutversorgung ab.

In diesem Fall wurde die Diagnose intraoperativ gestellt und unter Berücksichtigung der Anwesenheit von leitendem Personal Aufgrund des Blutungsrisikos wurde die Entscheidung getroffen, das Baby so schnell wie möglich zur Welt zu bringen und eine Hämostase zu erreichen.

Glücklicherweise haftete die Plazenta während der Operation am unteren Teil des Omentums und teilte sich ein gemeinsames Gefäß Eine Versorgung, die leicht zugänglich war und ligiert werden konnte, ohne die angrenzenden Eingeweide der Mutter zu beeinträchtigen, wodurch die vollständige chirurgische Entfernung der Plazenta und ihrer implantierten Stelle möglich war, wurde in Verbindung mit einer partiellen Omentektomie und einer linken Salpingektomie durchgeführt, sodass kein Plazentagewebe zurückblieb.

Für das Neugeborene ist es sehr wichtig, angeborene Fehlbildungen und IUGR auszuschließen, da die fetalen Anomalien auf bis zu 40% geschätzt wurden .3

Schlussfolgerung

Undiagnosen Eine Schwangerschaft mit einem lebenden Fötus ist eine äußerst seltene Erkrankung. Ultraschall und MRT können nützliche Instrumente sein, um die Diagnose in einem frühen Stadium zu stellen. Neben den Anzeichen und Symptomen, die den Verdachtsindex erhöhen, da dies eingeschränkt wird, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden, kann die Plazenta in situ belassen und anschließend überwacht werden Der regelmäßige Gehalt an humanem Choriongonadotropin der Patientin, jedoch eine vollständige Entfernung der Plazenta, wenn dies machbar und sicher ist, verringert die Morbidität und Mortalität der Mutter.

Lernpunkte

• Nicht diagnostizierte Schwangerschaft im Bauchraum mit Ein lebender Fötus ist eine äußerst seltene Erkrankung.

• Frühschwangerschaft Ultraschall und MRT können nützliche Instrumente sein, um die Diagnose in einem frühen Stadium zu stellen, das neben den Anzeichen und Symptomen liegt, die den Verdachtsindex erhöhen.

• Lebensbedrohliche Blutungen an der abgelösten Plazentastelle sind die schwerwiegendste Komplikation einer fortgeschrittenen Bauchschwangerschaft.

• Diese Komplikationen können vermieden werden, indem die Plazenta in situ belassen und das Niveau der Patientin überwacht wird Die vollständige Entfernung der Plazenta durch humanes Choriongonadotropin verringert jedoch regelmäßig die Morbidität und Mortalität der Mutter, sofern dies machbar und sicher ist.

• Die Implantationsstelle der Plazenta über dem Omentum ermöglichte es der Schwangerschaft, genügend Blut zu erhalten Versorgung und erreichte 40 Wochen mit einem gut wachsenden Baby.

Übertragung von Rechten an geistigem Eigentum / Lizenzerklärung

Der Autor Mokhamed Orabi gewährte MEMP das Recht, seine Fallstudie zu veröffentlichen. Mokhamed Orabi ist der Eigentümer des Inhalts.