Massive Levemir (langwirksame) Insulinüberdosierung: Fallbericht
Zusammenfassung
Ein 52-jähriger insulinabhängiger Diabetiker wurde 2 Stunden nach a der Notaufnahme vorgestellt absichtliche massive Überdosierung von 2100 Einheiten lang wirkendem Levemir-Insulin und einer großen Menge Whisky. Bei der ersten Beurteilung betrug sein GCS 3/15 und sein Kapillarblutzucker 2,6 mmol / l. Der Patient erhielt einen 50-ml-Bolus mit 50% Dextrose, gefolgt von intravenösen Infusionen mit 5% und 10% Dextrose. Trotz der kontinuierlichen Infusionen erlebte er in den ersten 12 Stunden nach der Aufnahme 4 symptomatische hypoglykämische Episoden. Diese wurden mit oraler Glucose, IM-Glucagon und weiteren Dextrose-Boli behandelt. Blutelektrolyte und pH wurden durchgehend überwacht. Insulinüberdosierungen sind relativ häufig und treten häufig bei einem Überschuss an anderen Drogen oder Alkohol auf, was die Wirkung verstärken kann. Überdosierungen können zu anhaltender Hypoglykämie, Störung des Leberenzyms, Elektrolytstörungen und neurologischen Schäden führen. Die Gesamtmortalität beträgt 2,7%, wobei die Prognose bei Patienten am schlechtesten ist, die 12 Stunden nach Überdosierung mit verminderter Glasgow Coma Scale (GCS) aufgenommen wurden.
1. Falldarstellung
Ein 52-jähriger Mann wurde nach einer absichtlichen Überdosis langwirksamen Levemir-Insulins nach einem Streit mit seinem Partner in die Notaufnahme gebracht. Er berichtete, 2100 Einheiten an mehreren Stellen an Brust, Bauch und Oberschenkeln injiziert zu haben. Gleichzeitig nahm er drei Viertel einer Flasche Whisky (ungefähr 450 ml 40% igen Alkohol) ein. Um ihn herum wurden keine weggeworfenen Drogenpakete gefunden. Er wurde zwei Stunden nach seiner Überdosierung mit einem Krankenwagen ins Krankenhaus gebracht, als sein Partner ihn bewusstlos fand.
Eine wichtige medizinische Vorgeschichte bestand aus insulinabhängigem Diabetes mellitus, der mit Levemir-Insulin (18 Einheiten einmal täglich) und Metformin (einmal täglich) behandelt wurde 850 mg dreimal täglich). Er war Vollzeitbeschäftigt und lebte mit seinem Partner zusammen. Er war ein lebenslanger Nichtraucher und bestritt jeglichen illegalen Drogenkonsum oder übermäßigen Alkoholkonsum. Er bestritt auch frühere absichtliche Selbstverletzungen oder Selbstmordversuche.
Bei der ersten Untersuchung der Notaufnahme betrug sein GCS 3/15. Die körperlichen Beobachtungen waren stabil und er war apyrexial. Der anfängliche kapillare Blutzucker betrug 2,6 mmol / l. Die körperliche Untersuchung, einschließlich einer vollständigen neurologischen Untersuchung, war unauffällig. Ein normales EKG wurde aufgezeichnet.
Das anfängliche Management bei Aufnahme (mit einem anhaltenden GCS von 3/15 und Blutzuckerspiegeln unter 3 mmol / l) war ein 5-ml-Bolus von 50% Dextrose. Darauf folgte eine intravenöse Infusion von 5% Dextrose mit 40 mmol Kaliumchlorid. Aufgrund einer submaximalen Reaktion wurde diese auf 10% Dextrose umgestellt. Innerhalb der ersten 12 Stunden nach der Aufnahme erlebte er 4 nachfolgende hypoglykämische Episoden (BM < 2,5 mmol / l). Er erhielt 3 Dosen von 1 mg Glucagon mit intravenösen Flüssigkeiten. Nach 12 Stunden blieben intermittierende hypoglykämische Episoden bestehen. Diese wurden mit Hypostop, einem 50% igen Dextrose-Bolus und 1 mg Glucagon behandelt. Im Verlauf der Infusionen verbesserte sich sein GCS allmählich auf 13/15. Während der gesamten Behandlung wurden die Kalium-, Magnesium- und Phosphatwerte sowie die regelmäßigen arteriellen Blutgase genau überwacht, um den pH-Wert zu überwachen. Die Insulin- und C-Peptidspiegel wurden bei dieser Gelegenheit nicht überprüft.
Er erlebte seine letzte hypoglykämische Episode 41 Stunden nach Einnahme der Überdosis, und die Dextrose-Infusionen wurden insgesamt 62 Stunden lang fortgesetzt. Metformin wurde 10 Stunden nach Absetzen der Dextrose-Infusion neu gestartet.
2. Diskussion
Insulinüberdosierungen sind ein zunehmendes klinisches Problem in der Notaufnahme. Berichte über massive Überdosierungen in der Literatur sind jedoch weiterhin rar. Bei einer PubMed-Suche haben wir mehrere Fallberichte über große Insulinüberdosierungen festgestellt, von denen die größte 10 000 Einheiten Humulin R betrug. Andere Überdosierungen waren 800 Einheiten Lispro und 3800 Einheiten Glargin bei einem Patienten, 2500 Einheiten NPH-Insulin bei einem Patienten und 750 Einheiten reguläres Insulin und 750 Einheiten NPH-Insulin bei einem Patienten. Ein Fall von 1500 Einheiten Überdosierung von Insulin glargin wurde ebenfalls berichtet. In diesem Fall hielt die Wirkung der Insulin-Glargin bis zu 84 Stunden nach der Dosis an.
Es sollte beachtet werden, dass Insulinüberdosierungen auch darauf zurückzuführen sein können, dass medizinisches Personal fälschlicherweise eine hohe Dosis verabreicht hat. In einem Fall in Trafford gab eine Krankenschwester 60 Einheiten, was dem Zehnfachen der vom Patienten verschriebenen Dosis entsprach, was zum Tod des Patienten führte.
Eine Überdosierung von Insulin ist mit mehreren Nebenwirkungen verbunden, einschließlich neurologischer Schäden, Elektrolytstörungen (Hypokaliämie) , Hypomagnesiämie und Hypophosphatämie), schwere hypoglykämische Episoden und Leberenzymstörung. 42,8% der Überdosierungen betreffen langwirksame Insuline und viele gehen mit dem gleichzeitigen Konsum von Alkohol und Drogen (am häufigsten Benzodiazepine) einher.
Alkohol ist ein starker Inhibitor der Glukoneogenese aufgrund einer Änderung des hepatischen Redoxzustands, die durch die Alkoholdehydrogenase-Reaktion verursacht wird und das Verhältnis von freiem NAD (+) zu freiem NADH verringert.
Von Mach et al. haben gezeigt, dass die Hälfte der Fälle von Überdosierung innerhalb der ersten sechs Stunden nach der Überdosierung vorliegt. 2,7% der Patienten mit Insulinüberdosierung haben langfristige Hirndefekte, während die Mortalität 2,7% beträgt. Die Prognose ist schlechter bei Patienten, die 12 Stunden nach Überdosierung bewusstlos aufgenommen werden. Russell et al. haben gezeigt, dass es einen Zusammenhang zwischen Depressionen und Insulinüberdosierungen bei Diabetikern gibt, da dies ein leicht verfügbares Mittel für Selbstmordversuche ist.
3. Physiologie und Beziehung zum Fall
Levemir ist ein lang wirkendes Insulin, das zwischen den Mahlzeiten einen konstanten Insulinspiegel liefert. Die lange Wirkdauer von Levemir und der gleichzeitige Alkoholkonsum könnten zu den anhaltenden hypoglykämischen Episoden beigetragen haben, die in diesem Fall 41 Stunden dauerten. Alkohol ist mit einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Insulin verbunden, möglicherweise durch eine Zunahme von Adiponectin und eine anschließende Abnahme von TNF-α. Daher führt der Alkoholkonsum bei Patienten mit Insulinüberdosierung zu einer schlechteren Prognose. Die Resorption von subkutanem Insulin variiert je nach Insulintyp, Körperbereich, Blutfluss in der Region, Bewegung, Hautfaltenstärke und unterscheidet sich zwischen Diabetikern und Nichtdiabetikern. Die Hypoglykämie bei nichtdiabetischen Patienten ist aufgrund der endogenen Insulinsekretion und der Insulinantikörper schwerwiegender. Die mehrfachen Stellen der Insulinverabreichung bei diesem Patienten können für seine unterschiedlichen und unvorhersehbaren Blutzuckerspiegel verantwortlich sein, die trotz kontinuierlicher Infusionen schwer zu kontrollieren waren. Die chirurgische Entfernung von Insulindepot- / subkutanen Injektionsstellen kann bei der Reduzierung des Bedarfs an Glukose-Supplementierung nach Überdosierung wirksam sein. Es scheint bei Patienten mit lang wirkender Insulinüberdosierung nützlicher zu sein.
4. Management
Bei jedem hypoglykämischen Patienten, der sich der Notaufnahme vorstellt, sollte der Blutzucker 15 bis 30 Minuten nach Beginn einer Dextrose-Infusion routinemäßig überprüft werden, um die Möglichkeit einer Insulinüberdosierung auszuschließen. Wenn der Blutzucker nicht wie erwartet ansteigt, muss der Arzt einen niedrigen Verdachtsindex für eine mögliche Insulinüberdosierung haben. Eine genaue Überwachung ist erforderlich, um wiederkehrende hypoglykämische Episoden schnell zu identifizieren. Unerwartete Einbrüche des Blutzuckers erfordern möglicherweise eine weitere Ergänzung mit oraler Glukose, 50% Dextrose-Boli und IM-Glukagon.
Wie in diesem Fall dargestellt, benötigen diese Patienten möglicherweise über einen längeren Zeitraum Dextrose-Infusionen und diese Anforderung wird durch Insulindosis und Wirkdauer verändert. Die Überwachung der Seruminsulin- und C-Peptidspiegel kann bei Patienten nützlich sein, bei denen die Diagnose unklar ist. Im Falle einer exogenen Insulinüberdosierung würde man hohe Insulinspiegel und niedrige C-Peptidspiegel erwarten. Elektrolytstörungen, insbesondere Hypokaliämie, können in der Überdosierungssituation auftreten und sollten engmaschig überwacht und gegebenenfalls ersetzt werden.
5. Schlussfolgerung
Ärzte der Notaufnahme müssen sich der Möglichkeit einer Insulinüberdosierung bei jedem Patienten mit Hypoglykämie bewusst sein. Sobald die Diagnose gestellt wurde, müssen diese Patienten aufgrund des hohen Risikos einer wiederkehrenden Hypoglykämie und der Notwendigkeit einer individuellen Anpassung der Behandlung zwischen den Patienten sehr genau überwacht werden.
Zustimmung
Der Patient hat eine schriftliche Zustimmung für dieses Papier gegeben.