Krebsschmerzen

PsychologicalEdit

BewältigungsstrategienEdit

Die Art und Weise, wie eine Person auf Schmerzen reagiert, beeinflusst die Intensität ihrer Schmerzen (mäßig) und den Grad der Behinderung Sie erleben und die Auswirkungen von Schmerzen auf ihre Lebensqualität. Strategien, die von Menschen zur Bewältigung von Krebsschmerzen angewendet werden, umfassen die Inanspruchnahme der Hilfe anderer; trotz Schmerzen an Aufgaben festhalten; Ablenkung; Fehlanpassungsideen überdenken; und Gebet oder Ritual.

Einige Menschen mit Schmerzen neigen dazu, sich auf die bedrohliche Bedeutung des Schmerzes zu konzentrieren und diese zu übertreiben und ihre eigene Fähigkeit, mit Schmerzen umzugehen, als schlecht einzuschätzen. Diese Tendenz wird als „katastrophal“ bezeichnet Bisher haben nur wenige Studien zur Katastrophe bei Krebsschmerzen gezeigt, dass dies mit einem höheren Schmerzniveau und einer höheren psychischen Belastung verbunden ist. Menschen mit Krebsschmerzen, die akzeptieren, dass die Schmerzen anhalten und dennoch in der Lage sind, ein sinnvolles Leben zu führen, waren weniger anfällig für Katastrophen und Depressionen in einer Studie. In zwei Studien wurde festgestellt, dass Menschen mit Krebsschmerzen, die klare Ziele haben, sowie die Motivation und die Mittel, um diese Ziele zu erreichen, viel weniger Schmerzen, Müdigkeit und Depressionen aufweisen.

Menschen bei Krebs, der zuversichtlich ist, seinen Zustand und seine Behandlung zu verstehen und (a) ihre Symptome zu kontrollieren, (b) erfolgreich mit seinen informellen Betreuern zusammenzuarbeiten und (c) effektiv zu kommunizieren Bei Gesundheitsdienstleistern treten bessere Schmerzergebnisse auf. Ärzte sollten daher Maßnahmen ergreifen, um eine effektive Kommunikation zu fördern und zu erleichtern, und psychosoziale Interventionen in Betracht ziehen.

Psychosoziale InterventionenEdit

Psychosoziale Interventionen wirken sich auf das Ausmaß der erlebten Schmerzen und das Ausmaß ihrer Beeinträchtigung aus Alltag; Das American Institute of Medicine und die American Pain Society unterstützen die Einbeziehung einer qualitätskontrollierten psychosozialen Versorgung durch Experten als Teil der Behandlung von Krebsschmerzen. Psychosoziale Interventionen umfassen Aufklärung (unter anderem den richtigen Einsatz von Analgetika und eine effektive Kommunikation mit Klinikern) und Training der Bewältigungsfähigkeiten (Veränderung von Gedanken, Emotionen und Verhaltensweisen durch Training in Fähigkeiten wie Problemlösung, Entspannung, Ablenkung und kognitive Umstrukturierung). . Aufklärung kann für Menschen mit Krebs im Stadium I und ihre Betreuer hilfreich sein, und das Training der Bewältigungsfähigkeiten kann in den Stadien II und III hilfreicher sein.

Die Anpassung einer Person an Krebs hängt entscheidend von der Unterstützung von ab ihre Familie und andere informelle Betreuer, aber Schmerzen können solche zwischenmenschlichen Beziehungen ernsthaft stören. Daher sollten Menschen mit Krebs und Therapeuten in Betracht ziehen, Familienangehörige und andere informelle Betreuer in fachkundige, qualitätskontrollierte psychosoziale therapeutische Interventionen einzubeziehen.

MedicationsEdit

Die WHO-Richtlinien empfehlen die sofortige orale Verabreichung von Arzneimitteln, wenn Schmerzen auftreten. Beginnen Sie, wenn die Person keine starken Schmerzen hat, mit nicht-opioiden Arzneimitteln wie Paracetamol. Dipyron, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente oder COX-2-Hemmer. Wenn keine vollständige Schmerzlinderung erreicht wird oder das Fortschreiten der Krankheit eine aggressivere Behandlung erfordert, milde Opioide wie Codein, Dextropropoxyphen, Dihydrocodein oder Straßenbahn Adol wird dem bestehenden Nicht-Opioid-Regime hinzugefügt. Wenn dies unzureichend ist oder wird, werden milde Opioide durch stärkere Opioide wie Morphin ersetzt, während die Nicht-Opioid-Therapie fortgesetzt wird und die Opioid-Dosis erhöht wird, bis die Person schmerzlos ist oder die maximal mögliche Linderung ohne unerträgliche Nebenwirkungen erreicht wurde. Wenn die anfängliche Präsentation starke Krebsschmerzen sind, sollte dieser Schrittprozess übersprungen werden und ein starkes Opioid sollte sofort in Kombination mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum gestartet werden. Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2017 ergab jedoch, dass es keine qualitativ hochwertigen Beweise gibt, die die Verwendung von nichtsteroidalen Entzündungshemmern (NSAIDs) allein oder in Kombination mit Opioiden für die drei Stufen der dreistufigen WHO-Krebsschmerzleiter unterstützen oder widerlegen und dass es sehr minderwertige Beweise dafür gibt, dass einige Menschen mit mittelschweren oder schweren Krebsschmerzen innerhalb von ein oder zwei Wochen einen erheblichen Nutzen erzielen können.

Einige Autoren stellen die Gültigkeit des zweiten Schritts in Frage (milde Opioide) und unter Hinweis auf ihre höhere Toxizität und geringe Wirksamkeit argumentieren sie, dass milde Opioide durch kleine Dosen starker Opioide ersetzt werden könnten (mit der möglichen Ausnahme von Tramadol aufgrund seiner nachgewiesenen Wirksamkeit bei Krebsschmerzen, seiner Spezifität für neuropathische Schmerzen und seines geringen Beruhigungsmittels Eigenschaften und reduziertes Potenzial für Atemdepression im Vergleich zu herkömmlichen Opioiden)

Mehr als die Hälfte der Menschen mit fortgeschrittenem Krebs und Schmerzen benötigen starke Opioide, und diese in Kombination mit Nicht-Opioiden Schmerzmittel können in 70–90 Prozent der Fälle eine akzeptable Analgesie hervorrufen. Morphin lindert wirksam Krebsschmerzen.Die Nebenwirkungen von Übelkeit und Verstopfung sind selten so schwerwiegend, dass die Behandlung abgebrochen werden muss. Sedierung und kognitive Beeinträchtigung treten normalerweise mit der Anfangsdosis oder einer signifikanten Erhöhung der Dosierung eines starken Opioids auf, bessern sich jedoch nach ein oder zwei Wochen konsistenter Dosierung. Die Behandlung mit Antiemetika und Abführmitteln sollte gleichzeitig mit starken Opioiden begonnen werden, um der üblichen Übelkeit und Verstopfung entgegenzuwirken. Übelkeit verschwindet normalerweise nach zwei oder drei Wochen Behandlung, aber Abführmittel müssen aggressiv aufrechterhalten werden. Buprenorphin ist ein weiteres Opioid mit einigen Nachweisen für seine Wirksamkeit, aber nur minderwertigen Nachweisen im Vergleich zu anderen Opioiden.

Analgetika sollten nicht „nach Bedarf“, sondern „nach der Uhr“ (alle 3 bis 6 Stunden) eingenommen werden. mit jeder verabreichten Dosis, bevor die vorhergehende Dosis abgenutzt ist, in Dosen, die ausreichend hoch sind, um eine kontinuierliche Schmerzlinderung zu gewährleisten. Personen, die Morphin mit langsamer Freisetzung einnehmen, sollten auch Morphin mit sofortiger Freisetzung („Rettung“) erhalten, das sie bei Bedarf für Schmerzspitzen (Durchbruchschmerzen) verwenden können, die durch die regulären Medikamente nicht unterdrückt werden.

Orale Analgesie ist die billigste und einfachste Art der Lieferung. Andere Verabreichungswege wie sublingual, topisch, transdermal, parenteral, rektal oder spinal sollten in Betracht gezogen werden, wenn dies dringend erforderlich ist oder wenn Erbrechen, Schluckstörungen, Verstopfung des Magen-Darm-Trakts, schlechte Resorption oder Koma vorliegen. Gegenwärtige Beweise für die Wirksamkeit von transdermalen Fentanylpflastern bei der Kontrolle chronischer Krebsschmerzen sind schwach, aber sie können Verstopfungsbeschwerden im Vergleich zu oralem Morphin verringern. Leber- und Nierenerkrankungen können die biologische Aktivität von Analgetika beeinflussen. Wenn Menschen mit verminderter Leber- oder Nierenfunktion mit oralen Opioiden behandelt werden, müssen sie auf die mögliche Notwendigkeit hin überwacht werden, die Dosis zu reduzieren, die Dosierungsintervalle zu verlängern oder auf andere Opioide oder andere Verabreichungsarten umzusteigen. Der Nutzen nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente sollte gegen das gastrointestinale, kardiovaskuläre und renale Risiko abgewogen werden.

Nicht alle Schmerzen führen vollständig zu klassischen Analgetika und Medikamenten, die traditionell nicht als Analgetika gelten, aber diese reduzieren In einigen Fällen können Schmerzen wie Steroide oder Bisphosphonate in jedem Stadium gleichzeitig mit Analgetika angewendet werden. Trizyklische Antidepressiva, Antiarrhythmika der Klasse I oder Antikonvulsiva sind die Medikamente der Wahl bei neuropathischen Schmerzen. Solche Adjuvantien sind ein häufiger Bestandteil der Palliativversorgung und werden von bis zu 90 Prozent der Krebspatienten verwendet, wenn sie sich dem Tod nähern. Viele Adjuvantien bergen ein erhebliches Risiko für schwerwiegende Komplikationen.

Eine Verringerung der Angst kann die Unannehmlichkeit von Schmerzen verringern, ist jedoch bei mittelschweren und starken Schmerzen am wenigsten wirksam. Da Anxiolytika wie Benzodiazepine und wichtige Beruhigungsmittel zur Sedierung beitragen, sollten sie nur zur Behandlung von Angstzuständen, Depressionen, Schlafstörungen oder Muskelkrämpfen eingesetzt werden.

InterventionalEdit

Wenn das oben empfohlene analgetische und adjuvante Regime die Schmerzen nicht ausreichend lindert, stehen zusätzliche Optionen zur Verfügung.

RadiationEdit

Die Strahlentherapie wird angewendet, wenn die medikamentöse Behandlung fehlschlägt Kontrollieren Sie die Schmerzen eines wachsenden Tumors, z. B. bei Knochenmetastasen (am häufigsten), beim Eindringen in Weichgewebe oder bei der Kompression sensorischer Nerven. Oft sind niedrige Dosen ausreichend, um eine Analgesie hervorzurufen, von der angenommen wird, dass sie auf Druckabfall oder möglicherweise auf eine Störung der Produktion schmerzfördernder Chemikalien durch den Tumor zurückzuführen ist. Radiopharmazeutika, die auf bestimmte Tumoren abzielen, wurden zur Behandlung von Schmerzen bei metastasierenden Erkrankungen eingesetzt Die Linderung kann innerhalb einer Woche nach der Behandlung auftreten und zwei bis vier Monate dauern.

Neurolytischer BlockEdit

Ein neurolytischer Block ist die absichtliche Verletzung eines Nervs durch die Anwendung von Chemikalien (in diesem Fall wird das Verfahren als „Neurolyse“ bezeichnet) oder physikalischen Mitteln wie Einfrieren oder Erhitzen („Neurotomie“). Diese Eingriffe verursachen eine Degeneration der Nervenfasern und vorübergehende Störungen mit der Übertragung von Schmerzsignalen. Bei diesen Verfahren bleibt die dünne Schutzschicht um die Nervenfaser, die Basallamina, erhalten, so dass sich eine beschädigte Faser beim Nachwachsen innerhalb ihres Basallamina-Röhrchens bewegt und mit dem richtigen losen Ende verbunden wird und die Funktion wiederhergestellt werden kann. Das chirurgische Schneiden eines Nervs trennt diese Basallamina-Röhren, und ohne dass sie die nachwachsenden Fasern zu ihren verlorenen Verbindungen leiten, kann sich ein schmerzhaftes Neurom oder ein Deafferenzierungsschmerz entwickeln. Aus diesem Grund wird das Neurolytikum dem chirurgischen Block vorgezogen.

Vor dem eigentlichen neurolytischen Block sollte ein kurzer „Probenblock“ unter örtlicher Betäubung versucht werden, um die Wirksamkeit zu bestimmen und Nebenwirkungen zu erkennen. Das Ziel dieser Behandlung ist die Schmerzbeseitigung oder die Schmerzreduktion bis zu dem Punkt, an dem Opioide wirksam sein können.Obwohl dem neurolytischen Block Langzeitstudien und evidenzbasierte Richtlinien für seine Verwendung fehlen, kann er bei Menschen mit fortschreitendem Krebs und ansonsten unheilbaren Schmerzen eine wesentliche Rolle spielen.

Schneiden oder Zerstören von NervengewebeEdit

Das chirurgische Schneiden oder Zerstören von peripherem oder zentralem Nervengewebe wird heutzutage selten zur Behandlung von Schmerzen eingesetzt. Die Verfahren umfassen Neurektomie, Cordotomie, Läsion der dorsalen Wurzeleintrittszone und Cingulotomie.

Das Durchschneiden oder Entfernen von Nerven (Neurektomie) wird bei Menschen mit Krebsschmerzen angewendet, die eine kurze Lebenserwartung haben und für eine medikamentöse Therapie ungeeignet sind aufgrund von Ineffektivität oder Intoleranz. Da Nerven häufig sowohl sensorische als auch motorische Fasern tragen, ist eine motorische Beeinträchtigung eine mögliche Nebenwirkung der Neurektomie. Ein häufiges Ergebnis dieses Verfahrens ist der „Deafferenzierungsschmerz“, bei dem 6–9 Monate nach der Operation der Schmerz mit größerer Intensität zurückkehrt.

Bei der Cordotomie werden Nervenfasern geschnitten, die den vorderen / seitlichen (anterolateralen) Quadranten von verlaufen das Rückenmark, das Wärme- und Schmerzsignale an das Gehirn überträgt.

Pancoast-Tumorschmerz wurde effektiv mit Läsionen der dorsalen Wurzeleintrittszone behandelt (Zerstörung einer Region des Rückenmarks, in der periphere Schmerzsignale zum Rückenmark gelangen Fasern); Dies ist eine große Operation, bei der das Risiko signifikanter neurologischer Nebenwirkungen besteht.

Bei der Cingulotomie werden Nervenfasern im Gehirn geschnitten. Es reduziert die Unannehmlichkeit von Schmerzen (ohne die Intensität zu beeinträchtigen), kann jedoch kognitive Nebenwirkungen haben.

HypophysektomieEdit

Hypophysektomie ist die Zerstörung der Hypophyse und hat in einigen Fällen die Schmerzen verringert Fälle von metastasiertem Brust- und Prostatakrebsschmerz.

Patientengesteuerte AnalgesieEdit

Intrathekale Pumpe

Eine externe oder implantierbare intrathekale Pumpe infundiert ein Lokalanästhetikum wie Bupivacain und / oder ein Opioid wie Morphin und / oder Ziconotid und / oder ein anderes nichtopioides Analgetikum wie Clonidin (derzeit nur Morphin und Ziconotid sind die einzigen Wirkstoffe, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration für IT-Analgesie zugelassen sind Der mit Flüssigkeit gefüllte Raum (die Subarachnoidalhöhle) zwischen dem Rückenmark und seiner Schutzhülle bietet eine verbesserte Analgesie mit reduzierten systemischen Nebenwirkungen. Dies kann das Schmerzniveau in ansonsten schwer zu behandelnden Fällen verringern. Langzeit-Epiduralkatheter Die das Rückenmark umgebende äußere Schicht der Hülle wird als Dura Mater bezeichnet. Zwischen diesem und den umgebenden Wirbeln befindet sich der Epiduralraum, der mit Bindegewebe, Fett und Blutgefäßen gefüllt ist und von den Wurzeln des Spinalnervs durchquert wird. In diesen Raum kann ein Langzeit-Epiduralkatheter für drei bis sechs Monate eingeführt werden, um Anästhetika oder Analgetika abzugeben. Die Linie, die das Medikament trägt, kann unter die Haut gefädelt werden, um an der Vorderseite der Person austreten zu können. Dieser Vorgang wird als „Tunneln“ bezeichnet und wird bei langfristiger Anwendung empfohlen, um das Risiko einer Infektion an der Austrittsstelle, die den Epiduralraum erreicht, zu verringern.

RückenmarkstimulationEdit

Die elektrische Stimulation der Rückenmarksäulen kann zu einer Analgesie führen. Zunächst werden die Elektroden implantiert, die durch Durchleuchtung und Rückmeldung des Patienten gesteuert werden, und der Generator wird mehrere Tage lang extern getragen, um die Wirksamkeit zu beurteilen. Wenn die Schmerzen um mehr als die Hälfte reduziert werden, wird die Therapie als geeignet erachtet. Eine kleine Tasche wird in das Gewebe unter der Haut des oberen Gesäßes, der Brustwand oder des Bauches geschnitten, und die Zuleitungen werden von der Stimulationsstelle zur Tasche unter die Haut gefädelt, wo sie am passgenauen Generator befestigt werden. Es scheint bei neuropathischen und ischämischen Schmerzen hilfreicher zu sein als bei nozizeptiven Schmerzen, aber die aktuellen Erkenntnisse sind zu schwach, um die Verwendung bei der Behandlung von Krebsschmerzen zu empfehlen.

Komplementär- und AlternativmedizinEdit

Aufgrund der schlechten Qualität der meisten Studien zur Komplementär- und Alternativmedizin bei der Behandlung von Krebsschmerzen kann die Integration dieser Therapien in die Behandlung von Krebsschmerzen nicht empfohlen werden.Es gibt schwache Hinweise auf einen bescheidenen Nutzen von Hypnose; Studien zur Massagetherapie ergaben gemischte Ergebnisse und nach 4 Wochen fand keine Schmerzlinderung; Die Ergebnisse der Reiki-Therapie und der Berührungstherapie waren nicht schlüssig. Akupunktur, die am meisten untersuchte derartige Behandlung, hat keinen Nutzen als zusätzliches Analgetikum bei Krebsschmerzen gezeigt; der Beweis für Musiktherapie ist nicht eindeutig; Einige pflanzliche Eingriffe wie PC-SPES, Mistel und Sägepalme sind für manche Krebspatienten als toxisch bekannt. Die vielversprechendsten Beweise, obwohl immer noch schwach, sind für Geist-Körper-Interventionen wie Biofeedback- und Entspannungstechniken.

Hindernisse für die BehandlungEdit

Trotz der Veröffentlichung und sofortigen Verfügbarkeit einfacher und wirksamer Beweise Auf der Grundlage von Schmerzbehandlungsrichtlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und anderer haben viele medizinische Leistungserbringer ein schlechtes Verständnis für wichtige Aspekte der Schmerzbehandlung, einschließlich Beurteilung, Dosierung, Toleranz, Sucht und Nebenwirkungen, und viele wissen das nicht Schmerzen können in den meisten Fällen gut kontrolliert werden. In Kanada beispielsweise erhalten Tierärzte fünfmal mehr Schmerztraining als Ärzte und dreimal mehr Training als Krankenschwestern. Ärzte können auch Schmerzen behandeln, weil sie befürchten, von einer Aufsichtsbehörde geprüft zu werden.

Zu den systemischen institutionellen Problemen bei der Bereitstellung der Schmerzbehandlung gehören der Mangel an Ressourcen für eine angemessene Ausbildung von Ärzten, zeitliche Einschränkungen und das Versäumnis, Personen zu überweisen Schmerztherapie im klinischen Umfeld, unzureichende Versicherungserstattung für die Schmerztherapie, Mangel an ausreichenden Beständen an Schmerzmitteln in ärmeren Gegenden, veraltete Regierungsrichtlinien zur Schmerzbehandlung bei Krebs und übermäßig komplexe oder restriktive staatliche und institutionelle Vorschriften für die Verschreibung, Versorgung und Verwaltung von Opioid-Medikamenten.

Menschen mit Krebs berichten möglicherweise nicht über Schmerzen aufgrund der Behandlungskosten, der Überzeugung, dass Schmerzen unvermeidlich sind, einer Abneigung gegen Nebenwirkungen der Behandlung, der Angst, Sucht oder Toleranz zu entwickeln, der Angst, den Arzt abzulenken von der Behandlung der Krankheit oder der Angst, ein Symptom zu maskieren, das für die Überwachung des Fortschreitens der Krankheit wichtig ist. Menschen zögern möglicherweise, angemessene Schmerzmittel einzunehmen, weil sie sich ihrer Prognose nicht bewusst sind oder nicht bereit sind, ihre Diagnose zu akzeptieren. Das Versäumnis, Schmerzen zu melden, oder die fehlgeleitete Zurückhaltung bei der Einnahme von Schmerzmitteln kann durch sensibles Coaching überwunden werden.