현장 암종

현장 암종

CIS는 고 등급 유두암에서 볼 수있는 것과 유사한 심각한 세포 학적 이상이있는 고 등급 병변입니다. CIS는 일반적으로 편평한 (비유 두성) 병변을 지칭하지만, 내부에서 설명 될 수 있고 종종 유두 종양과 관련이 있습니다. 이름에서 알 수 있듯이 CIS는 비 침습성 병변이며, 유두 종양과 마찬가지로 초기 침습의 인식이 중요합니다 (이후에 추가 설명).

Melicow75는 처음에 침습성 방광암에 인접한 고도로 비정형 상피라고 설명했습니다. CIS는 오랫동안 위험하고 공격적인 형태의 비 침습성 요로 피암으로 인식되어 왔습니다. Melamed와 동료들은 CIS가 침습성 암으로 진행되는 경향이 높다는 것을 처음으로 인식했으며,이 특징은 많은 후속 연구에서 확인되었습니다 .77 CIS는 다른 요로 피 종양 (유두 또는 침습성 종양)이없는 경우에도 발생할 수 있지만 가장 많이 나타납니다. 일반적으로 고 등급 유두 종양 또는 침윤성 요로 피 암종과 관련이 있습니다 .77-79

임상 적으로 순수 CIS 환자는 증상이 없거나 방광염과 유사한 증상을 보입니다 .80 CIS의 방광경 및 전체적인 모습 미묘 할 수도 있지만 대부분의 상황에서 비뇨기과 의사와 병리학자가 알아볼 수 있습니다. CIS와 관련된 방광 점막은 충혈되고 벨벳처럼 보입니다. 이 특징은 이러한 종양에 대한 반응으로 관찰 된 높은 수준의 혈관 신생과 점막 파괴성을 반영합니다 (그림 31-9).

CIS의 중요한 특징은 다 초점입니다. 방광의 침범은 광범위 할 수 있으며, CIS는 종종 요도, 전립선 관 및 요관을 침범 할 수 있습니다 .82-87 Skinner와 동료 87는 방광이 발생한 방광에서 CIS가 요관과 요도 가장자리에서 발견된다는 사실을 인식했습니다. 상당한 비율의 케이스. 다중 초점, 요도 (전립선 요도 및 관 포함)의 침범, 요관 및 요도 가장자리의 침범으로 인해 일부 연구자들은 CIS 환자에 대한 공격적인 관리를 제안했습니다 (나중 참조).

CIS는 세포 학적으로 비정형 세포에 의한 요로 피의 전체 두께 대체입니다 (그림 31-9 참조). 세포는 높은 핵 대 세포질 비율, 중등도에서 중증의 핵 다형성 및 불규칙하거나 점진적인 염색질 패턴을 가지고 있습니다. 중간에서 상부 요로 피의 미토 아제는 중요한 특징입니다. 구조적으로 보면, 고 등급 유두암에서 나타난 것과 유사한 정상적인 요로 피 방향의 상실을 볼 수 있습니다. 세포층의 수 또는 점막의 두께는 과형성부터 약화, 완전 박리까지 다양 할 수 있습니다. 이 마지막 상황은 점막을 포함하는 CIS의 부서지기 쉬움을 반영하고 그 프리젠 테이션에서 잠재적 인 진단 적 함정으로 인식되어야합니다 .88이 부서지기 쉬움은 또한 세포학에 의한 소변 검사를위한 풍부한 재료로 이어집니다. CIS의 몇 가지 패턴이 인식되었으며 McKenney와 동료들에 의해 잘 요약되었습니다. 여기에는 대형 셀 CIS, 스몰 셀 CIS 및 페이지 토이 드 스프레드가있는 CIS를 포함합니다 (표 31-4 및 그림 31-10).

CIS는 일반적으로 점막의 전체 두께 대체를 특징으로하지만, 이제는 이러한 전체 두께 대체없이 세포 학적 이상이 존재할 수 있으며 CIS의 진단은 세포 학적 이형성의 존재를 기반으로해야한다는 것이 인식되고 있습니다 .57 그러나 요로 피 세포 높은 등급 미만의 세포 학적 이형성을 볼 수 있으며, 이러한 유형의 변화를 설명하기 위해 이형성증 및 이형성증과 같은 용어가 사용되었습니다 .90-94 유두암에서 사용되는 것과 유사한 등급 시스템이 낮은 등급의 상피 성 이형성에 대해 제안되었습니다. , 95,96 그러나 이러한 시스템은 재현성 부족으로 어려움을 겪었습니다 .97,98 우리의 실습에서는 고급 병변 만보고합니다. 일반적인 상황은 점막의 전체 두께를 포함하지 않는 고급 병변 (고급 이형성증)의 경우입니다. 우리는 이러한 사례를 마치 본격적인 CIS를 대표하는 것처럼 관리합니다.

특히 수술 중 냉동 절편시 중요하고 잘 알려진 진단 딜레마는 CIS와 반응성 요로 피 이형성 사이의 차이입니다. 반응성 이형성증은 다양한 이유로 발생할 수 있으며 일반적으로 외과 적 조작, 내재 요관 스텐트 또는 방광 치료의 결과로 유발 된 염증에 대한 반응으로 나타납니다. 반응성 이형성에서는 핵 비대가 두드러지고 유사 분열이 인식 될 수 있습니다. 그러나 핵 확대는 일반적으로 다형성을 동반하지 않으며 염색질 패턴은 CIS에서 볼 수있는 것보다 더 개방적입니다. 이형성의 핵 비대는 종종 세포 크기의 증가를 동반하므로 핵 대 세포질 비율은 CIS에서만큼 높지 않습니다. 유사 분열은 이형성에서 흔하지 만, 일반적으로 CIS에서와 같이 상부 수준이 아닌 점막 기저쪽에 위치합니다.Nucleoli는 반응성 이형성증에서 두드러 질 수 있습니다. 마지막으로 반응성 이형성은 종종 눈에 띄고 뚜렷한 염증을 동반합니다. 요로 피를 평가할 때, 특히 외과 적 마진을 위해 동결 된 부분에서 염증의 존재를 주목해야합니다. 심각한 염증이있는 경우 CIS 진단은 세심한주의를 기울여 이루어져야합니다. 분자 및 세포 마커는 이형성증과 이형성증을 구별하는 데 도움이되도록 옹호되어 왔으며 99,이 방법이 아직 널리 받아 들여지지는 않았지만 사이토 케라틴 20이 이와 관련하여 가능한 결정 인자로 제안되었습니다.

CIS는 임상 적으로 유두암과 형태 학적으로 구별되며 이제 분자 수준에서 구별되는 것으로 인식됩니다. 대부분의 CIS 병변에는 p53 이상이있는 반면, 유두 암종은 p53 변이가 거의 없습니다 .43 염색체 9의 이형 접합의 손실과 HRAS 및 FGFR3 유전자의 활성화 돌연변이는 유두 종양에서 흔히 관찰되며 CIS에서는 드물게 나타납니다 .38,40,43 유두암과 CIS는 오랫동안 병리학 적으로 그리고 임상 적으로 구별되는 것으로 인식되어 왔으며, 형태 학적 및 생물학적 차이를 반영하는 두 가지 별개의 유전 경로 (그림 31-3 참조), 30,31,40,44-49를 통해 진화합니다.

CIS가 있고 침윤의 증거가없는 환자의 경우, 간균 Calmette-Guérin (BCG) 또는 기타 약제를 사용한 방광 내 치료가 일반적으로 첫 번째 치료 과정입니다 .101-104 그러나 CIS 환자의 상당 부분이 침습성으로 진행됩니다. 질병. 더욱이, CIS 진단을 받고 생검 검체에서 침습이없는 환자의 높은 비율은 방광 절제술 및 심지어 근육 침습성 질환에 대한 미세 침습을 가질 수 있습니다 .80,105 앞서 언급했듯이 CIS는 일반적으로 요도와 요관을 포함하는 다 초점으로 인식됩니다 .87 이러한 이유로 여러 연구자들이 CIS 치료에서 조기 방광 절제술을 옹호했습니다 .87,105-107 CIS가있는 상태에서 (침습 유무에 관계없이) 근치 방광 절제술을 수행 할 때 요도와 요관 가장자리를 평가하기 위해 수술 중 냉동 절편이 종종 요청됩니다. CIS는 종종 침윤성 암종을 동반하기 때문에, CIS가 진단 생검에서 평가되지 않은 경우에도 방광암 방광 절제술시 요관 및 요도 가장자리의 수술 중 냉동 섹션 평가를 일상적으로 수행합니다.

방광암 여성의 경우 , 여성 요도의 길이가 짧고 CIS와의 연관 가능성 때문에 대륙성 요도 전환을 통한 정형 외 재건을 수행 할 수 없다고 이전에는 믿어졌습니다. 우리는 이제 대륙 정형 소변 소변 전환이 여성에서 안정적으로 수행 될 수 있음을 보여주었습니다 .108,109, 수술 중 냉동 절편은 이러한 경우 마진을 평가하는 데 일반적입니다. 또한 CIS가 여성 요도를 포함 할 때 거의 항상 방광 목에서 발견된다는 사실을 관찰했습니다 .108 방광 절제술 후보 인 방광암이있는 여성의 경우 경 요도 절제술을 통해 방광 경부 생검을 일상적으로 수행해야합니다.