관상 동맥 수술 후 20 년 생존

관상 동맥 경화성 심장병은 선진국에서 사망, 장애 및 경제적 손실의 가장 큰 원인으로 남아 있습니다. 죽상 경화증 환자에 대한 치료의 주요 초점은 위험 인자 수정에 의한 질병 진행 예방이지만, 증상이있는 환자를위한 관리 전략에는 경피적 관상 동맥 중재술 또는 관상 동맥 우회 이식 (CABG) 수술을 통한 약리학 적 치료와 혈관 재건이 모두 포함됩니다. CABG 수술은 거의 35 년 전에 도입되었으며 1이 수술이 협심증을 완화하고 삶의 질을 개선 할 가능성이 있음이 분명해졌습니다 .2–4 전향 적으로 평가 된 환자 그룹에서 CABG 수술 후 장기 생존율은 15 세에 ≈33 %였습니다. 보고 된 환자 수는 제한되어 있지만 5 년 및 22 년에 20 % 6. CABG는 오늘날 수행되는 가장 일반적으로 수행되고 비용이 많이 드는 외과 적 개입 중 하나이기 때문에 연령 및 관련 환자 별 질병 특성이 생존에 미치는 영향을 이해하는 것이 중요합니다.

이 연구는 생존과 자연적인 과정을 설명합니다. 1973 년부터 1979 년까지 표준 적응증에 대한 관상 동맥 수술을받은 환자 집단의 질병에 대한 단기 및 장기 추적. 이것은 연령 및 관련 질병의 영향을 평가하는 현재까지보고 된 한 기관의 환자 집단 중 가장 큰 집단으로, 이러한 오랜 기간 동안 생존에 미치는 영향 (고혈압, 울혈 성 심부전, 당뇨병, 이전 심근 경색 및 협심증 중증도)을 평가합니다. . 우리는 나이가 시간이 지남에 따라 사망률에 가장 큰 영향을 미친다는 것을 발견했습니다. 관련 사망률의 상관 관계가 증가함에 따라 장기 생존율이 크게 감소했습니다.

방법

정의

단일 혈관 질환은 좌측 전방 하강, 좌측 곡절, 우측 관상 동맥 또는 주요 가지 또는 가지에서 직경 50 % 이상의 내강 협착으로 정의되었습니다. 이중 혈관 질환은 3 개의 주요 심장 외막 혈관 시스템 중 2 개에서 직경이 50 % 이상인 내강 협착의 존재였습니다. 3 혈관 질환은 3 개의 주요 심장 외막 혈관계 모두에서 또는 좌측 우세 환자의 좌측 전방 하행 및 근위 곡절 동맥에서 ≥50 % 직경의 내강 협착의 존재였습니다. 좌측 주요 질환은 좌측 주요 관상 동맥에서 직경 50 % 이상의 내강 협착이 존재하는 것이었다. 응급 절차는 급성 허혈 또는 경색의 설정에서 수행되는 절차였습니다. 시술 후 합병증으로서 심근 경색은 새로운 Q 파의 발달로 결정되었다. 환자 병력에 의해 정의 된 변수는 고혈압, 당뇨병, 협심증의 중증도, 울혈 성 심부전, 이전 심근 경색증, 추적 관찰 중 심근 경색증이었다. 협심증은 Canadian Cardiovascular Society 분류에 따라 분류되었습니다 .7 울혈 장애는 New York Heart Association 기준에 따라 분류되었습니다 .8

환자 집단 및 수술 방법

인구 통계 에 모리 대학 병원 시스템에서 심장 수술을받은 환자에 대한 임상 적 특성, 관상 동맥 조영술 데이터는 1972 년부터 전향 적으로 수집되어 전산화 된 데이터베이스에 입력되었습니다. 본 연구의 모집단은 3,939 명의 연속 된 허혈성 심장 질환 환자로 구성되었습니다. 1973 년과 1979 년 사이 Emory Cardiac Surgery Database. 모든 필드는 데이터 사전에 정의되어 있습니다.

CABG 표준 수술 기술, 체외 순환 및 당시 실습과 일치하는 심근 보호 방법이 사용되었습니다 .9

환자 후속 조치

추적 정보는 환자 또는 의뢰 의사로부터 얻은 것입니다. 각 종말점에 대한 후속 상태도 각 후속 입원시 평가되었습니다. 재입 원하지 않은 환자는 약 5 년마다 전화 나 편지로 연락을 받았습니다. 3,939 명의 환자 중 3905 명 (99 %)에 대한 후속 조치가 가능했습니다. 추적 관찰 기간의 중앙값은 14.2 년이었고 생존자의 경우 20 년이었다. 얻은 정보에는 초기 CABG 이후 심근 경색의 발생, 추가 재 혈관 화 절차 (경피적 관상 동맥 중재 또는 CABG)의 필요성, 사망 (심장 + 비 심장) 및 재발 협심증이 포함되었습니다. 모든 후속 정보는 표준화 된 양식에 기록되어 컴퓨터 데이터베이스에 입력되었습니다. Emory University Hospitals에서 수행 된 모든 반복 절차는 데이터베이스에서 확인되었습니다. 추적 관찰 중 심근 경색은 대부분 환자에게서 확인되었으며, 내재적으로 과소보고 및 과다보고가있을 수 있습니다.

통계 분석

데이터 비율 또는 평균 ± SD로 표시됩니다.범주 형 변수의 차이는 χ2 또는 Fisher의 정확한 검정으로 분석하고 연속 변수의 차이는 ANOVA로 분석했습니다. 장기 생존의 다변량 상관 관계는 Cox 모델 분석에 의해 결정되었습니다. 누락 된 데이터는 Harrel의 방법을 사용하여 채워졌습니다 .10 병원 내 및 장기 사망 모델에 대한 다변량 분석의 차별은 C 인덱스를 사용하여 조사되었습니다. 모델의 검증 및 보정은 Harrel의 방법으로 테스트되었습니다 .10 제한된 큐빅 스플라인을 사용하여 각 연속 예측 변수의 잠재적 비선형 효과를 확인했습니다. 상호 작용 용어를 조사했습니다. 통계 모델링 및 테스트는 S-Plus에서 수행되었습니다.

결과

성별 임상 특성 및 결과

연구 된 3939 명의 환자의 기준 임상 및 혈관 조영 특성이 표 1에 나와 있습니다. 연구 모집단의 16 %를 대표하는 여성은 나이가 많았으며 (57 ± 9 세 대 54 ± 9 세) 고혈압 유병률이 높았고 당뇨병 및 더 심한 협심증. 그러나 여성은 이전의 심근 경색증이 적었고 박 출률이 더 좋았으며 단일 혈관이 많았고 삼중 혈관 관상 동맥 질환이 적었습니다. 임상 울혈 성 심부전, 이중 혈관 관상 동맥 질환 및 좌주 주요 질환의 존재는 남성과 여성 모두에서 본질적으로 동일했습니다. 절차의 심각성에는 차이가 없었습니다. Q 파 심근 경색과 사망 (여성 1.12 %, 남성 0.98 %)이 두 그룹에서 거의 같았으며 병원 내 결과에는 차이가 거의 없었습니다. 체류 기간은 여성에서 더 길었다 (10.1 ± 9.7 대 8.9 ± 6.6 일, P = 0.0002).

연령별 임상 특성

연령별로 분류 된 환자는 표 2에 나와 있습니다. 50 ~ 59 세 환자 환자 수가 가장 많았고 (1692 명, 43 %) 가장 적은 환자가 70 세 (143 명, 3.6 %)였습니다. 10 세의 증가하는 연령 그룹 (< 50, 50-60, 60-70 및 ≥70 세)에서 남성이 여성보다 많았지 만 각 연령대에서 여성의 비율은 고혈압, 당뇨병, 심부전, III / IV 급 협심증, 좌주 관상 동맥 질환의 유병률과 마찬가지로 10 년마다 증가했습니다.

연령별 병원 결과

표 3은 연령에 따라 분류 된 수술 상태와 초기 임상 결과를 보여줍니다. 선택적, 응급 및 긴급 CABG의 유병률과 수술 후 Q 파 심근 경색은 연령 범주에 따라 대략적으로 보존되었습니다. 병원에서의 사망과 입원 기간 만이 나이에 따라 크게 증가했습니다. 사망률은 연령대 전체에서 가장 크게 증가했습니다 (< 50 세의 경우 0.09 %에서 > 70 세의 경우 2.11 %). 노인 환자는 입원 기간도 더 길었습니다. 선택, 응급 또는 긴급 CABG 절차에서 연령에 따른 유의 한 영향은 관찰되지 않았습니다.

장기 사망률의 상관 관계

20 년 동안 수술을받은 환자의 후기 결과의 임상 적 상관 관계를 평가 한 이전 연구와 일치 11,12 년 전에 우리는 연령 (표 4)이 우리 모델에서 생존 확률을 감소시키는 가장 강력한 원인이라는 것을 발견했습니다 (위험 비율, 수명 10 년당 1.46). 수술 당시 환자가 젊을수록 장기 생존 가능성이 높아집니다. 고혈압, 여성 성관계, 이전의 관상 동맥 수술도 생존 가능성을 감소시키는 데 강력한 기여를했습니다. 다른 위험 요인으로는 초기 협심증 등급 증가, 박 출률 감소, 질병에 걸린 혈관 수, 체중 증가 등이 있습니다. 당뇨병이나 심부전의 존재가 사망 위험에 일 변량 기여했지만 독립적 인 통계적 유의성을 보이지 않았습니다. 모델의 식별 능력은 기껏해야 중간 정도였으며 c 지수는 0.631 (0.630에서 검증 됨)이었습니다. 모델의 보정이 훌륭했습니다 (데이터는 표시되지 않음). 5 년 이상 생존 한 모든 환자를 5 년으로 검열하는 별도의 모델도 개발되었습니다. 이 모델에서 성별과 체중은 더 이상 독립적 인 위험 요소가 아닙니다. 그렇지 않은 경우 모델은 동일한 상관 관계와 유사한 위험 비율, 95 % 신뢰 구간 및 확률 값으로 유사했습니다.

상관 관계에 의한 생존

사건으로부터의 자유

토론

현재 연구에서는 3939 명의 환자를 대상으로 한 대규모 샘플에서 관상 동맥 수술 후 20 년 동안 계속되는 사건이 있음을 보여주었습니다. 20 세의 사망률은 높습니다. 특히 위험이 높은 사람을 판단하는 능력은 C 지수가 0.63으로 기껏해야 보통 수준이었습니다. 연령 및 박 출률과 같은 사망률을 예측하는 것으로 종종 나타난 변수는이 집단에서 예측 적이었습니다.다른 사람들, 특히 당뇨병은 독립적으로 예측할 수 없었습니다. 이는이 연구가 > 20 년 전 인구에서 추출되었으며 오늘날 관상 동맥 수술을 받고있는 환자의 범위가 다소 다를 수 있다는 사실을 반영 할 수 있습니다.

여러 개 연구에서는 관상 동맥 수술 후 20 년까지의 장기 생존을 고려했습니다. Laurie et al11은 1968 년과 1975 년 사이에 CABG를받은 1698 명의 환자의 결과를 연구했습니다. 20 년 생존율은 1 혈관 40 %, 2 혈관 26 %, 3 혈관 20 %, 좌 주병 25 %였습니다. 생존의 독립적 인 상관 관계는 수술시 연령, 관상 동맥 질환의 정도, 좌심실 기능, 뇌졸중 병력, 수술 전 심부전이었다. 훨씬 더 작은 연구에서 Ulicny 등은 1970 년에서 1972 년 사이에 CABG를받은 100 명의 환자의 20 년 결과를 연구했습니다. 5 년, 10 년, 15 년 및 20 년 생존율은 89.8 %, 68.4 %, 53.1 %였습니다. , 및 40.8 %. Myers et at5는 관상 동맥 수술 연구 (CASS) 레지스트리의 8221 명의 환자를 대상으로 CABG 후 15 년 추적 조사를 평가했으며 평균 추적 조사 기간은 15 년이었습니다. 생존율은 5 년에 90 %, 10 년에 74 %, 15 년에 56 %였습니다. 여성의 성별, 작은 신체 표면, 허혈 증상 및 응급 상태는 조기 사망을 예측했습니다. 더 무거운 체중, 이전 심근 경색, 당뇨병, 흡연, 좌주 및 좌전 하행 동맥 협착, 정맥 이식의 사용은 후기 사망률을 증가시킬뿐입니다.

CABG를받은 환자의 등록 및 무작위 시험은 많은 것을 제공했습니다. 적절하게 선택된 환자에서이 개입으로 인한 지속적인 환자 혜택에 관한 정보 .13–17 좌주 질환 및 3 혈관 질환 환자는 의학적으로 치료받은 환자에 비해 생존율이 향상되었습니다 .2–4 기술적 개선으로 수술 전후 사망률, 심근 경색이 감소했습니다. , 뇌졸중뿐만 아니라 내부 흉 동맥 이식과 개선 된 심근 보호를 통해 장기 생존율이 향상되고 이식편 개통 성이 개선되었습니다 .18,19 최근에는 펌프 외 수술로 입원 기간이 단축되고 결과가 개선 될 수 있습니다 .20에도 불구하고 이러한 개선으로 인해 질병은 만성적이고 끊임없는 상태로 남아 있습니다. 분명히 위험 인자 제어는 장기 치료의 초석으로 남아 있어야합니다.

수술 및 경피적 혈관 재건을받는 환자 집단에서 연령이 생존에 미치는 극적인 영향은 매우 일관되었습니다 .21 그러나 관련 사망률은 생존과 관련이 있습니다. 사망률에 대한 연령의 영향은 당뇨병, 3 혈관 관상 동맥 질환, 전신성 고혈압 및 울혈 성 심부전과 같은 노화 과정과 관련된 다른 위험 요인에 의해 부분적으로 설명 될 수 있습니다. 당뇨병 환자는 심근 경색 발생률이 더 높고 CABG 성공 후 추가적인 재 혈관 화 절차가 필요하며 생존율이 낮습니다 (용인 할 수 있음) .22 심하게 좁혀진 관상 동맥의 수는 병원 내 및 장기 사망률을 증가시키는 것으로 나타났습니다. 고혈압 및 심부전의 병력은 또한 CABG 이후에 불리한 조기 및 장기 결과와 관련이 있습니다 .22

연구 한계

이 연구에는 한계. 우리는 여러 변수와 관련된 위험 증가를 결정할 때 혼동을 줄이기 위해 다변량 분석을 사용했습니다. 그러나 우리가 통제하지 않은 결과에 영향을 미치는 추가 위험 요소가 결과에 영향을 미칠 수 있습니다. 그중 하나는 관찰 기간의 영향입니다.이 연구에 포함 된 환자는 20 년 전에 >에서 수술을 받았으며 그 결과는 당시 널리 퍼진 외과 적 및 의학적 접근 방식을 반영하기 때문입니다. 수술 기술과 수술 전 및 수술 후 치료가 상당히 개선되어 수술 전 사망률과 이환율이 감소했습니다 .23 당시 내부 유방 이식편의 일상적인 사용은 흔하지 않았으며 그 사용은 이식편 도관 개통 성과 후속 생존율을 증가 시켰을 가능성이 높습니다. 게다가,이 환자 집단에서 일상적인 항 혈소판 및 지질 저하 요법의 부가적인 이점은 또한 CABG 수술의 이점을 크게 향상 시켰을 것입니다. 이러한 경고에도 불구하고, 다른 보고서에 비해 장기 결과와 마찬가지로 해당 기간 동안 병원 내 합병증 발생률이 우수했습니다 .5,11,12

결론

마지막으로, 이러한 데이터는 혈관 재 형성이 필요한 증상 성 관상 동맥 죽상 동맥 경화성 심장 질환이 진행성이며 지속적인 사건과 사망률을 나타냄을 임상의에게 상기시켜줍니다. 연령 및 관련 임상 질환 특성 (생존 위험 인자)은 CABG 후 생존에 큰 영향을 미칩니다. 고혈압, 고지혈증 및 기타 수정 가능한 질병은 시간이 지남에 따라 생존율이 감소하기 때문에 적극적으로 치료해야합니다.더욱이, 수술 적 관상 동맥 혈관 재건술의 장기적인 이점은 오늘날의 관상 동맥 수술 집단보다 훨씬 더 건강한 수술 집단에서도 노화를 포함하여 생존율 감소에 대한 여러 임상 상관 관계를 가진 환자들 사이에서 수명이 짧았습니다 .24

각주