서비스의 의료 적 필요성은 CPT 코드의 개별 요구 사항 외에도 지불에 대한 가장 중요한 기준입니다. 더 낮은 수준의 서비스가 보장되는 경우 더 높은 수준의 평가 및 관리 서비스를 청구하는 것은 의학적으로 필요하거나 적절하지 않습니다. 문서의 양이 특정 수준의 서비스가 청구되는 주요 영향이되어서는 안됩니다. 문서는보고 된 서비스 수준을 지원해야합니다. 정확한 의료 기록을 유지하기 위해 서비스를 제공하는 동안 또는 제공된 후 가능한 한 빨리 문서화해야합니다.
B. 평가 및 관리 서비스 수준 선택
의사에게 서비스 코드를 선택하도록 지시하십시오. 서비스의 내용에 따라. 방문 기간은 부수적 인 요소이며 대면 시간 (비 입원 서비스의 경우)의 50 %를 초과하거나 현장 시간의 50 %를 초과하지 않는 한 청구되는 서비스 수준을 제어하지 않습니다. (입원 환자 서비스의 경우) C 항에 설명 된대로 상담 또는 치료 조정을 제공하는 데 소비됩니다.
Medicare 서비스에 청구 할 권한이있는 모든 의사 또는 비 의사 개업의 (NPP)는 적절한 의사 수수료 일정 금액으로 항공사가 지불합니다. UPIN / PIN 렌더링을 기반으로합니다.
“사고 대상”Medicare Part B 지불 정책은 “사고 대상”요구 사항이 충족되는 경우 사무실 방문에 적용됩니다 (IOM의 섹션 60.1, 60.2 및 60.3, 15 장 참조). 100-02).
분할 / 공유 E / M 서비스
사무실 / 클리닉 설정
의사가 E / M 서비스를 수행 할 때 사무실 / 클리닉 설정에서 의사의 UPIN / 핀. E / M 서비스가 의사와 비 의사 (NP, PA, CNS 또는 CNM) 사이의 공유 / 분할 만남 인 경우, “사고에 대한 요구 사항”이 충족되면 서비스가 “사고”로 수행 된 것으로 간주됩니다. ”가 충족되고 환자는 확립 된 환자입니다. 공유 / 분할 E / M 서비스에 대한 “사고 대상”요구 사항이 충족되지 않는 경우 해당 서비스는 NPP의 UPIN / PIN에 따라 청구되어야하며 적절한 의사 비용 일정 지불로 지불됩니다.
병원 입원 / 외래 / 응급 부서 설정
병원 입원 / 병원 외래 또는 응급 부서 E / M이 동일한 그룹 진료의 의사와 NPP간에 공유되고 의사가 E / M의 대면 부분을 제공하는 경우 환자와의 만남은 의사 또는 NPP의 UPIN / PIN 번호로 청구될 수 있습니다. 그러나 환자와 의사 간의 대면 만남이없는 경우 (예 : 의사가 환자의 의료 기록 만 검토하여 서비스에 참여한 경우) 서비스는 NPP의 UPIN / PIN으로 만 청구될 수 있습니다. 청구서에 입력 된 UPIN / PIN을 기준으로 적절한 의사 수수료 일정 비율로 지불이 이루어집니다.
공유 방문의 예
1. NPP가 아침에 입원 환자를 만나고 의사가 나중에 같은 날 환자를 직접 방문하면 의사 또는 NPP가 서비스를보고 할 수 있습니다.
2. 사무실 환경에서 NPP는 E / M 만남의 일부를 수행하고 의사는 해당 서비스를 완료합니다. E / M 서비스. “사건 대상”요구 사항이 충족되면 의사가
서비스를보고합니다. “사고 대상”요구 사항이 충족되지 않으면 NPP의 UPIN / PIN을 사용하여 서비스를보고해야합니다.
드물게 의사 (또는 NPP)가 CPT 코드 설명을 반영하지 않는 서비스를 제공하는 경우 서비스는 CPT 코드 99499와 함께 미등록 서비스로보고되어야합니다. 제공된 서비스에 대한 설명은 클레임과 함께 제공되어야합니다. 서비스가 CPT 코드 설명의 전체 조건을 충족하지 않을 경우 서비스를 평가할 재량권이 있습니다 (예 : 이력 만 수행됩니다.) 또한 운송 업체는 청구가 의사 요율로 지급되는지 또는 비 의사 요율로 지급되는지에 따라 의사 수수료 일정의 적용 가능한 비율에 따라 지급을 결정합니다. CPT 수정 자 -52 (감소 된 서비스) 평가 및 관리 서비스와 함께 사용해서는 안됩니다. Medicare는 이러한 목적으로 수정 자 -52를 인식하지 않습니다.
C. 치료 및 / 또는 상담 조정 기간에 따른 평가 및 관리 서비스 수준 선택
상담 및 / 또는 치료 조정이 대면 의사 / 환자 만남 또는 현장 시간 (입원 환자 서비스의 경우)을 지배 할 때 시간이 핵심 또는 통제라고 의사에게 조언합니다. 서비스 수준을 선택하는 요인. 일반적으로 E / M 코드를 청구하려면 의사는 제공된 서비스 유형 / 수준에 적용되는 3 개 기준 중 2 개 이상을 완료해야합니다.그러나 의사는 관련된 의료 의사 결정 및 제공된 치료 또는 상담 조정에 대한 설명과 함께 환자와 함께 보낸 시간을 문서화 할 수 있습니다. 주장을 뒷받침 할 수 있도록 문서가 충분히 상세해야합니다.
예 : 암 환자는 모든 예비 연구를 완료하고 화학 요법을 시행하기위한 의학적 결정을 받았습니다. 진료실 방문에서 의사는 치료 옵션과 환자가 접할 수 있거나 경험하고있는 치료의 후속 라이프 스타일 효과에 대해 논의합니다. 의사는 서비스 수준을 선택하기 위해 병력 및 신체 검사를 완료 할 필요가 없습니다. 상담 / 치료 조정 및 의료 의사 결정에 소요되는 시간에 따라 청구되는 서비스 수준이 결정됩니다.
코드 선택은 상담뿐만 아니라 총 대면 만남 시간 또는 현장 시간을 기준으로합니다. 시각. 시간이 코드 선택의 기준 인 경우 특정 코드 선택을 정당화 할 수 있도록 의료 기록을 충분히 자세히 문서화해야합니다.
사무실 및 기타 외래 환자 환경에서 상담 및 / 또는 치료 조정이 제공되어야합니다. 보고 된 서비스 수준을 결정하기 위해 해당 서비스를 제공하는 데 소요 된 시간을 사용하는 경우 환자의 존재 여부. 대면 시간은 의사와의 시간만을 의미합니다. 다른 직원의 상담은 의사 / 환자 대면 시간의 일부로 간주되지 않습니다. 따라서 적절한 서비스 수준을 선택할 때 다른 직원이 보낸 시간을 고려하지 않습니다. 사용되는 코드는 제공되는 의사 서비스에 따라 다릅니다.
입원 환자 환경에서 상담 및 / 또는 치료 조정은 침대 옆이나 환자의 병원 현장 또는 개별 환자와 관련된 병실에서 제공되어야합니다. 환자가 퇴원하거나 의사가 환자의 자리를 떠났거나 현장에서 다른 환자를 돌보기 시작한 후 환자를 상담하거나 환자의 치료를 조정하는 데 소요 된 시간은보고 할 서비스 수준을 선택할 때 고려되지 않습니다.
대면 또는 현장에서 제공되는 상담 또는 치료 조정 기간을 추정 할 수 있지만, 수준 선택에 시간을 사용할 때 총 방문 기간과 함께 해당 추정치를 기록해야합니다. 주된 치료 또는 상담 조정을 포함하는 서비스.
D. 최고 수준의 평가 및 관리 코드 사용
계약 업체는 의사에게 최고 수준의 방문 코드를 청구하려면 제공된 서비스가 정의를 충족해야한다고 조언해야합니다. (예 : 레벨 5 신규 환자 방문에 대해 청구하려면 이력이 CPT의 포괄적 인 이력 정의를 충족해야합니다).
포괄적 인 이력에는 모든 시스템에 대한 검토와 완전한 그 방문에서 얻은 과거 (의료 및 외과) 가족 및 사회 력. 확립 된 환자의 경우, 의사가 기존 기록을 검토하고 마지막 만남에서 환자의 의료, 가족 및 사회 기록의 변경 사항 만 반영하도록 업데이트하는 것은 허용되지만, 의사는 전체 기록을 검토해야합니다. 포괄적 인 역사로 간주됩니다.
종합 검사는 심장, 호흡기, 정신과 같은 완전한 단일 시스템 검사 또는 완전한 다중 시스템 검사일 수 있습니다.