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토론

이 임상 효과 연구는 MiraLAX®의 효능을 조사합니다. + Gatorade + bisacodyl을 4 리터의 GoLytely®와 결합하여 지역 병원 환경에서 대장 내시경 검사를하기 전에 장 세척을합니다. 우리의 후 향적 내시경 데이터베이스 연구는이 두 장 정화제를 비교하는 가장 큰 연구이며 PM 전용 투여를 사용하여 이러한 장 정화제를 비교하는 첫 번째 연구입니다. CRC 스크리닝 가이드 라인 (4)에서 분할 투여를 권장하지만 일화적인 증거에 따르면 많은 내시경 의사가 분할 투여를 시작하지 않았으므로 이러한 데이터가 이러한 내시경 의사에게 적용됩니다.

4L GoLytely® (93.3 % vs. 89.3 %, p = 0.048)를 투여받은 환자에 비해 MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl 조합을 투여받은 환자에서 우수 / 좋은 장 세정이 관찰되었지만,이 차이는 다음을 설명하는 다변량 분석에서는 유의하지 않았습니다. 두 그룹 모두에서 ASA Class I로 지정된 환자의 비율을 포함한 여러 다른 요인. 다변량 분석에 따르면 우수 / 좋은 장 세척은 공정한 장 세척을 한 환자에 비해 10 년 내에 반복 대장 내시경 검사를 권장받을 가능성이 더 큰 것으로 나타났습니다.

이전 RCT는 4L GoLytely의 우월성을 입증했지만 ®를 MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl 조합과 비교했을 때, 우리의 연구는 MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl 조합을 사용한 대장 정화의 작지만 상당한 개선을 보여주었습니다. 우리는이 조합의 개선 된 기호성이 4L GoLytely®에 비해 순응도를 개선하고 관찰 된 차이를 가져올 수 있다고 가정합니다. RCT 설정에서 4L GoLytely® 준수는 장 정화제의 적절한 사용에 대한 추가 교육, 환자가 준수하도록 장려하는 연구 담당자와의 상호 작용, 참여에 동의 한 환자의 가능성 등 여러 가지 이유로 개선 될 수있었습니다. RCT에서 연구 약물 사용에 더 순응 할 가능성이 높은 환자가 될 수도 있습니다. 커뮤니티 설정에서는 적용되지 않습니다. 그러나 각 장 정화제에 대한 순응도는 우리 연구의 내시경 데이터베이스에 기록되지 않았으므로 이것이 우리가 관찰 한 장 정화의 차이에 대한 가설임을 인정합니다.

현재 지침에 따르면 대장 내시경 검사는 50 세 이상의 평균 위험 환자에서 10 년마다 시행합니다 (3, 4). 그러나 환자들은 종종 10 년 이내에 돌아 오라는 말을 듣게되며 이는 자원 낭비로 이어집니다 (13). 대장 내시경 검사 중에 내시경 의사에게 우수 / 양호 / 보통 / 불량 결장 세척 사진을 보여준 연구에서 내시경 의사는 결장 세척이 최적이 아닐 때 대장 내시경 검사 사이에 더 짧은 간격을 권장했습니다. 우리의 연구는 대장 세척이이 문제에 미치는 영향을 정량화하고, 우수 / 좋은 세척을 한 환자가 공정한 대장 세척을 한 개인에 비해 10 년 후 반복 대장 내시경을 권장받을 가능성이 훨씬 더 높다는 것을 확인했습니다. 이 발견은 클렌징이 차선책 인 경우 폴립이 누락 될 우려 때문일 수 있습니다. 차선의 결장 세척은 폴립 검출률이 낮기 때문에 이해할 수 있습니다 (5, 7). 특히, 현재의 지침은 결장 세척이 최적이 아닌 경우 10 년 미만의 간격으로 대장 내시경을 반복하는 것을 허용하지 않습니다 (4, 14-16). 궁극적으로, 내시경 자원의 효율적인 활용과 최적의 용종 검출률은 우수 / 좋은 결장 세척과 관련이 있으며, 우리는 이러한 수준의 결장 세척을 달성하기위한 중재를 식별해야합니다. 이러한 개입에는 환자에 대한 교육적 개입과 환자 간의 순응도를 향상시키는 더 맛있는 장 정화제의 개발이 포함될 수 있습니다. 그러나 이러한 장 정화제는 효과적이고 안전한 것으로 입증되어야합니다.

효과 연구에 따르면 MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl 조합은 최소한 4L GoLytely만큼 자주 우수 / 좋은 장 세정을 생성하는 것으로 보입니다. ® PM 전용 투여시 결장 세척 용. 그러나 MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl 조합에 대한 적절한 안전성 데이터는 공개되지 않았으며이 요법은 FDA 승인을받지 않았습니다. 우리의 연구와 두 개의 이전 RCT는 MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl 조합으로 치료받은 환자들 사이에서 심각한 부작용이나 임상 적으로 중요한 전해질 이상을보고하지 않았습니다 (8, 9). 그러나이 연구는 < 1500 명의 환자를 평가했으며 장 정화제의 심각한 부작용은 흔하지 않습니다. MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl 조합은 GoLytely®와 같이 삼투 적으로 균형 잡힌 제제가 아닙니다.사례 시리즈는이 요법을 통해 중증 저 나트륨 혈증의 여러 사례를보고했으며 데이터베이스 연구에 따르면 GoLytely® (17-19)와 같은 삼투압 적으로 균형 잡힌 정화제에 비해이 조합을 사용하면 중증 저 나트륨 혈증의 위험이 4 배나 더 클 수 있습니다. 또한 장 정화를 위해 5mg의 비사 코딜 정제 4 개를 사용하면 허혈성 대장염 위험이 7 배 증가했습니다 (20). MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl 조합은 결장 세척에 대해 FDA 승인을받지 않았고 매우 제한된 안전성 데이터를 사용할 수 있기 때문에 내시경 의사는 추가 안전 데이터가 제공 될 때까지이 장 세척 요법의 사용에 대해주의를 기울여야합니다.

우리 연구에는 몇 가지 제한 사항이 있습니다. 앞서 논의한 바와 같이, 이것은 장 정화제 또는 검증 된 장 세척 척도의 분할 투여를 활용하지 않은 임상 효과 연구이지만, 이것이 내시경 의사에게 우리 결과의 적용 가능성을 향상시키는 잠재적 인 강점이라고 생각합니다. 회고전으로 데이터베이스 연구에서는 사용 된 장 준비 유형에 대한 내시경 의사의 눈이 멀지 않고 데이터 추출이 데이터베이스에 기록 된 데이터로 제한되는 등 여러 고유 한 한계가 있습니다. 예를 들어, 각 장 정화제의 내약성과 순응도라면 매우 도움이되었을 것입니다. 실제로이 개인 진료 환경에있는 환자들은 장 준비 과정에 대해 연합 의료진으로부터 광범위한 교육을 받았으며, 이는 아마도 장 준비 지침에 대한 높은 준수율로 이어 졌다고 믿습니다. 이것은 높은 “좋은”비율을 설명 할 수 있습니다. 또는 이전 연구에서보고 된 것보다 높고 일반을 약화시킬 수있는 “우수한”준비 우리 연구 결과의 zability (5, 21).

이 연구의 가장 중요한 한계는 GoLytely에 비해 MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl 그룹에서 ASA Class I 환자의 비율이 크게 증가했다는 것입니다. ® 치료 환자 (32.5 % 대 23.8 %, p = 0.01). 이 차이는 더 건강한 ASA Class I 환자가 더 새로운 Miralax-Gatorade 준비를 우선적으로 처방했고,이 건강한 ASA Class I 환자는 장 준비를 완료하고 모든 장 준비 지침을 준수 할 수 있었기 때문에 발생했을 가능성이 큽니다. 우리의 분석에 따르면 ASA Class I은 다변량 로지스틱 회귀 분석에서 우수 / 양호 세정과 관련이 있으며, ASA Class I 환자 만 연구했을 때 Miralax® + Gatorade + 사이의 우수 / 양장 세정 빈도에 차이가 없었습니다. bisacodyl 대 Golytely® (각각 91.1 % 대 93.6 %, p = 0.498). 결론적으로, 우리의 커뮤니티 기반 연구는 MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl 조합의 PM 전용 투여가 대부분의 평균 위험 개인에서 우수 / 좋은 장 세정을 생성하고 4L GoLytely®의 PM 단독 투여와 유사한 빈도로 입증되었습니다. 또한 심각한 부작용도 관찰되지 않았습니다. MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl 조합은 4L GoLytely®보다 부피가 적고 맛이 더 좋기 때문에 GoLytely®의 적절한 대안이 될 수 있습니다. 그러나 내시경 의사는이 요법이 FDA 승인을받지 않았고 GoLytely®처럼 삼투 적으로 균형이 잡히지 않았으며 제한된 안전 데이터를 사용할 수 있다는 점을 기억해야합니다. GoLytely®, Miralax® + Gatorade + bisacodyl 및 기타 장 정화제의 내약성, 순응도 및 전해질 이상을 완전히 평가하기 위해 대규모 전향 적 연구를 수행해야합니다.