요추 경막 외 혈액 패치 : 프라이머

최근의 경막 천자 또는 자발적인 누출과 관련된 뇌척수액 (CSF) 누출에 이차적 인 두통은 잘 설명되어 있습니다. 이러한 두통은 일반적으로 성격이 자세하고 심할 수 있으며 메스꺼움, 구토, 목 경직 및 현기증과 관련 될 수 있습니다. 자가 경막 외 혈액 패치 (EBP)는 1970 년대에 이러한 저압 두통의 치료에 처음으로 효과적인 것으로 나타났습니다 .1 그 이후 여러 연구에서 치료 후 치료에서 70-90 % 범위의 효능 비율을 보여주었습니다. 경막 천자 성 두통 및 자발적인 두개 내 저혈압 치료에서 52-87 % .2,3 현재 영상 유도 EBP 기술은 효과 향상, 환자 내성 향상 및 합병증 위험 감소를 목표로 안전하고 정확한 접근 방식을 제공합니다. 특정 표적 위치가 필요할 때 정확한 해부학 적 위치 파악은 물론 비 영상 유도 기술에 이르기까지 다양합니다.

징후

경막 외 혈액 패치의 목표는 증상을 치료하는 것입니다. 일반적으로 어떤 원인의 뇌척수액 누출과 관련된 두통. 낮은 CSF 압력으로 인한 두통은 똑바로 세운 자세의 악화와 누운 자세의 상대적인 개선과 함께 고정 관념적으로 기립합니다. 최근 요추 천자 (LP)와 의심되는 자발성 두개 내 저혈압 (SIH)은 우리 기관에서 EBP에 대한 가장 빈번한 징후입니다.

경막 후 천자 두통 (PDPH)의보고 된 발생률은 최대 40 %이며 일반적으로 시술 후 처음 며칠 내에 발생합니다 .4 보존 적 치료에는 수화, 아세트 아미노펜, 카페인 및 활동 제한이 포함됩니다. 두통은 치료하지 않고 방치하면 수일 내에 해결되는 경향이 있지만 몇 달 동안 지속되는 두통 사례가보고됩니다 .1 더 큰 바늘 크기, 절단 바늘 유형, 무 외상성 탭, 척추 바늘 재 스타일 팅 안함 등 PDPH의 여러 위험 요인이 설명되었습니다. 금단 전 .2

마찬가지로, SIH는 자발적 또는 신비로운 뇌척수액 누출로 인해 발생하는 것으로 여겨지며, 가장 일반적으로 신경 뿌리가 수막을 빠져 나가는 척추에서 발생합니다 .5 임상 적으로 SIH가 의심되는 환자의 경우, 뇌의 MR 영상은 미만성 후두 막 비후 및 강화, 처진 뇌간, 편도 하강 및 뇌하수체 확대와 같은 간접적 인 결과를 보여줌으로써 진단을 지원할 수 있습니다. 또는 전용 척추 영상 (예 : T2 가중치가 높은 지방 포화 MRI 또는 CT 골수 조영술)은 CSF 누출의 직접적인 증거를 보여줄 수 있습니다 .6 SIH가 의심되는 환자에서 CSF 누출이 확인되었는지 여부에 관계없이 경험적 경막 외 혈액 패치가 있습니다. > 목표 누출이 발견되지 않은 환자의 50 %에서 두통을 완화하는 데 효과적인 것으로 나타났습니다 .3자가 EPB가 CSF 누출 치료에 어떻게 작용하는지에 대한 제안 된 이론은 두 가지입니다. , 경막의 임대료를 패치하여 추가 누출을 방지하기 위해 잠재적으로 영구적 인 봉인을 제공하는 것이 가정되었습니다. 둘째, 경막 외 공간에서 생성 된 인접 흉막 낭의 질량 효과는 CSF 압력의 전체적인 증가를 가져 오는 것으로 느껴져 두개 내로 변환되고 대부분의 환자가 시술 후 경험하는 즉각적인 완화를 설명 할 수 있습니다 .7 따라서 일시적인 반응도 의심스러운 SIH 진단을 뒷받침하는 진단 유틸리티가 될 수 있습니다.

환자 선별 및 금기 사항

증상, 환자 이력, 검사실 값에 대한 신중한 검토 , 각 절차의 적합성을 결정하기 위해 이미징이 수행됩니다. 이 절차는 활동성 감염, 응고 병증, 사용 된 약물에 대한 알레르기, 심각한 척추 협착증 및 임신이있는 환자에게는 금기입니다. 시술 전에 사용 가능한 척추 영상을 검토하여 잠재적 인 장애, 특히 퇴행성 변화, 척추 협착증, 변형 해부학 및 이전 수술의 증거를 평가해야합니다.

적절한 해부학

등쪽 층간 수준의 경막 외 공간 (그림 1)은 주사의 표적 부위이며, 인대 플라 붐까지 깊습니다. 후방 요소 구성 요소, 층간 공간, 척추관 가장자리 및 디스크 공간을 포함하여 요추의 관련 해부학 적 지표는 모두 작업자가 식별해야합니다 (그림 2). 경막 후 천자 두통의 맥락에서, 이전 천자의 수준이 목표입니다. 누출 부위가 확인되지 않은 SIH 설정에서 L2-3 수준은 처음에 해부학 적 장애가 없다고 가정하여 목표로합니다. 드물게, 식별 가능한 누출 부위가있는 경우 CT 지침에 따라 흉부 및 자궁 경부 EBP를 수행합니다. CT 유도 기술은이 문서의 범위를 벗어납니다.

장비 및 테이블 준비

1. 살균 솔루션 및 드레이핑.
2. 방부제가없는 지역 마취제.
3. 척수강 내 투여 용으로 승인 된 요오드화 조영제 (부주의 한 접근의 경우)
4. 22 게이지 Quincke 팁 척추 바늘 또는 Tuohy 바늘 (일반적으로 3.5 인치, 5 및 7- 큰 환자의 경우 인치 길이가 필요할 수 있습니다.
5. 짧고 부피가 작은 멸균 튜브
6. 자가 혈액 수집 및 투여를위한 여러 멸균 주사기
7. 간호사 무균 상태에서자가 혈액을 채취합니다.

그림 3 참조

기술

환자 준비, 위치 파악 및 접근

환자는 도착시 정맥 내 접근이 있어야하며 혈액을 쉽게 채혈 할 수있는 능력이 있는지 확인해야합니다. 환자는 팔이 머리 위에있는 상태에서 혈관 조영술 / C-arm 테이블에 엎드려 있습니다. IV 팔은 접근을 위해 확장되어야합니다. 카테터의 비틀림을 방지하기 위해 IV 부위는 멸균을 위해 준비되고 드레이핑되어야합니다. IV는 환자가 적절한 위치에 있는지 확인하기 위해 다시 검사해야합니다. 엎드린 자세는 종종 접근 품질에 영향을 미치고 때로는 새로운 IV 배치가 필요하기 때문에 ccess.

투시 검사는 적절한 층간 공간을 목표로하는 데 사용됩니다. 경막 천자 후 환자의 경우 이전 LP 수준을 목표로해야합니다. SIH가 의심되는 환자의 경우 경험적으로 L2-L3 수준을 초기 표적 부위로 선택합니다. L2-L3 수준은 일반적으로 우발적 인 경막 천자의 경우 원추형보다 열등하며 일반적으로 퇴행성 변화를 방해하는 영향이 적으며 대부분의 SIH 사례가 상부 척추 누출과 관련되어 있다는 점을 고려할 때 상대적으로 우수한 시작점입니다. AP보기 (그림 4)에서 타겟 레벨이 식별되면 이미지 강화 기 (II)가 LPO (left posterior oblique) 위치로 회전하여 층간 공간을 “열기”합니다 (그림 5). “궤적”보기는 척추 바늘이 따라갈 코스와 궤적에 해당합니다. 지 혈기 또는 금속 포인터의 끝은 피부 표면에 층간 공간의 중심을 표시하는 데 사용됩니다. 그런 다음 부위를 준비하고, 드레이프하고, 마취 할 수 있습니다.

척추 바늘은 X- 선 빔과 평행하게 “배럴 아래”방향을 잡고 간헐적 형광 투시 하에서 피하 조직을 통해 척추 주위로 천천히 전진해야합니다. 근육계이지만 flavum 인대에 표면적입니다 (그림 6) II는 “깊이”보기를 얻기 위해 반대쪽 경사로 회전해야합니다 (그림 7). 이보기는 바늘 끝의 불법 위치와 척수 선과의 관계입니다.

조영제와 프라이밍 된 튜브를 척추 바늘에 부착하여 형광 투시 검사를 통해 바늘이 표면에 있는지 확인합니다. 인대 (그림 8A). 그런 다음 플런저에 지속적으로 부드러운 압력을가하면서 실시간 형광 투시 하에서 바늘을 전진시킬 수 있습니다. 바늘이 인대에 들어가면 저항이 눈에 띄게 증가하고 대비 흐름이 중단됩니다. 바늘이 인대를 경막 외 공간으로 가로 지르면 “저항 손실”이 발생하고 경막 외 조영제는 spinolaminar 선 (그림 8B) 바로 깊숙한 비 분산 타원형으로 시각화됩니다. 이것은자가 혈액 투여에 적합한 위치를 나타냅니다.

자가 혈액 주입

신선하고 멸균 채취 한자가 혈액 3mL ~ 5mL 분취 량을 경막 외 주사에 사용합니다. 작은 분취 량과 신선한 혈액을 사용하여 응고를 방지합니다. 주사가 시작되면 튜브와 바늘 내부의 잔여 조영제 주입을 시각화하기 위해 빠른 형광 투시 이미지를 얻어야 바늘이 움직이지 않았는지 확인합니다. 그런 다음 초기 분취 량 주입 중에 간헐적 형광 투시를 수행하여 조영제를 보여줄 수 있습니다. (그림 9) 환자의 불편 함을 피하기 위해 나머지 주사는 천천히 시행해야합니다. 관리자는 투여 중에 환자를 평가해야합니다. 국소 통증 / 압박, 신경 근병증 또는 무감각 증상에 대한 이온.

경막 후 천자 두통의 경우 10mL-15mL의 목표를 권장합니다. SIH 환자의 경우 처음에는 20mL를 목표로하고 후속 조우에서는 최대 30mL를 권장합니다. 그러나 허용되는 혈액의 양에는 상당한 변동이 있습니다. 최종 부피는 주로 환자의 편안함 수준에 따라 결정됩니다. 환자가 과도한 불편 감이나 압박을 느끼면 시술을 종료하고 주입 된 혈액의 양을 기록합니다.

문제 해결

척수강 내 바늘 배치가 우려되는 경우 CSF 복귀를 확인합니다. 또는 조영제 투여 중 골수 조영술 모양을 찾으십시오. 깊이보기에서 작은 척수강 내 주사는 먼저 의존적으로 떨어지고 전방 척수 낭의 윤곽을 나타냅니다 (그림 10). 더 큰 주사는 일반적인 골수 조영술에서와 같이 신경 뿌리의 윤곽을 보여줍니다.조영제의 빠른 분산이있는 경우 바늘을 경막 외 공간으로 집어 넣고 반복 테스트 주입을 수행해야합니다.

환자가 투여 중에 상당한 통증을 느끼면 약간의 Trendelenburg 위치를 지정하면 세팔 라드를 움직이는 혈액 (특히 고용량 SIH 환자에서). 이렇게하면 약간 더 많은 양이 투여 될 수 있습니다. 또한 시술자는 주사 속도를 늦추거나 잠시 휴식을 취하여 불편 함을 완화 할 수 있습니다.

때때로 주사 전 5 mL 주사기에서 혈액 응고 문제가 발생할 수 있습니다. 이 경우 시술자는 나머지 절차 동안 3mL 멸균 주사기로 전환 할 수 있습니다.

합병증

일반적으로보고되는 부작용 및 / 또는 합병증에는 일시적 감각 이상, 일시적인 요골 하부 -사지 통증, 국소 요통 및 / 또는 주사 부위의 압력 (최대 2 일까지 지속될 수 있음), 현기증, 현기증, 이명 및 반동 두개 내 고혈압. 주사 후 미열도보고되었습니다. 경막 외 혈액 패치의 두 가지 드문 합병증은 경막 외 농양과 신경 압박으로 일시적이거나 드물게 영구적 인 신경 학적 손상을 초래합니다 .1 두통을 해결하거나 부분적인 반응 만 일으키는 절차의 비효율 성도 관찰되었습니다. 이것은 표적 부위가 확인되지 않은 SIH 환자에서 발생할 가능성이 더 큽니다. 이 하위 부류의 환자에서 우리는 더 높은 척추체 수준에서 2 주에서 3 주 이내에 EBP를 두 번째로, 때로는 세 번째로 반복 할 수 있습니다. 이러한 추가 시도 후에도 환자의 증상에 변화가없는 경우 두통 및 대체 치료 옵션에 대한 다른 원인을 조사해야합니다.

시술 후 관리

환자를 착용해야합니다. 응고 및 경막 봉합이 발생하도록 최소 1 ~ 2 시간 (최적은 시술 후 24 시간) 동안 침대에 놓으십시오. 약간의 Trendelenburg 위치는 초기에 주사가 두개골로 퍼지는 것을 도울 수 있으며, 이는 경험적 SIH 치료에 유용 할 수 있습니다. 발열, 국소 통증 악화, 멍 / 출혈,하지 마비 또는 쇠약 또는 기타 탯줄 압박의 징후를 포함하도록 응급 예방 조치를 취해야합니다.

결론

EBP는 계속해서 CSF 누출로 인한 두통 치료를 위해 일반적으로 요청되고 효과적인 절차입니다. 우리는 환자 집단에서 안전하고 효과적인 것으로 입증 된 표준 형광 투시 유도 접근법에 대한 상세한 기술을 제시했습니다.

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