척골 신경의 등 피부 분지 : 해부학에 대한 평가, 부상 및 전도 속도 연구의 진단 적용
척골 신경의 등쪽 피부 분지
진단에서 전도 속도 연구의 해부학, 부상 및 적용에 대한 평가
SOLANGE G GARIBALDI *, ANAMARLI NUCCI **
ABSTRACT-해부학에 대한 고전 교과서 및 최근 간행물 척골 신경의 등쪽 피부 가지를 재검토하고 절차의 징후와 한계를 평가하기 위해 전도 속도를 측정하는 방법과 연관시킵니다. 이 신경 가지의 고립 된 병변의 병인 및 병인이 논의됩니다.
키워드 : 등쪽 피부 척골 신경, 해부학, 신경 전도 속도, 말초 신경 병증, 수갑 신경 병증, 가격 마비.
Ramo dorsal do nervo ulnar : avaliação sobre a anatomia, neuropatias e utilidade do exame da velocidade de condução para diagnóstico
RESUMO-O conhecimento da anatomia normal de um nervo e de suas variantes tem importantes implicações na indicação, realização e Interpretação do exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspectos anatômicos clássicos e recentes sobre o ramo dorsal do nervo ulnar. Correlacionamos marcas anatômicas ao método de medida da sua velocidade de condução e discutimos causas e mecanismos patogênicos das lesões deste ramo nervoso.
PALAVRAS-CHAVE : ramo dorsal do nervo ulnar, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia por algemas, paralisia após movimentos repetitivos.
특정 신경의 전도 속도 연구 결과를 정확하게 해석하려면 해부학, 신경 분포의 가장 빈번한 영역, 해부학 적 변형 및 빈도를 알아야합니다. 이 논문에서는 척골 신경의 등 피부 분지 (DCU)에 대해 위의 항목을 검토합니다.
DCU는 손의 등쪽 측면의 내측 부분과 다섯 번째 및 네 번째 손가락의 근위 및 내측 지골의 등 표면의 모든 감각 양식을 제공합니다 1. 손등의 나머지 부분은 표면 요골 신경 1에 의해 자극됩니다. 이 분포의 가변성은 문서화되었습니다 2-5. DCU와 표면 요골 신경 전도 속도는 손가락의 상세한 신경 분포 패턴 조사에 사용되었으며 감각지도가 제안되었습니다 5. DCU 해부학 및 손등의 신경 분포에 대한 데이터 축적은 관심있는 신경의 적절한 샘플링 전략을 고안하는 데 유용합니다. 이는 검사 전과 검사 중에 프로그래밍해야 결과가 정상 성, 해부학 적 변형 및 질병을 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.
여러 저자 6-11 명이 DCU 전기 생리학을 연구했습니다. 그중 Jabre6와 Kim 등은 DCU 전도 속도를 측정하기 위해 유사한 기술을 제안했습니다. 우리 나라에서 두 가지 간행물을 사용할 수 있습니다 12,13. 둘 다 기준 값을 연구했지만 사용 된 기술은 달랐습니다.
여기서 DCU의 해부학을 검토하고 신경 분포 영역과 해부학 적 랜드 마크를 논의하여 전도 속도 연구를위한 이론적 기반을 제공합니다. DCU 손상의 원인과 기전을 재검토하고 진단에서 전도 속도의 적용을 강조합니다.
해부학 및 전기 생리학
손의 등쪽 피부 신경 14 또는 DCU는 척골 신경의 말단 라미 중 하나입니다 14,15. 척골 신경 섬유는 대부분의 경우 8 번째 자궁 경부 및 첫 번째 흉부 뿌리에서 파생되지만 8 번째 자궁 경부 또는 7 번째 및 8 번째 자궁 경부 뿌리에서만 형성 될 수 있습니다 14. 신경 섬유는 상완 신경총의 내측 코드로 전달되고 겨드랑이에서 척골 신경으로 개별화됩니다. 상완에서 척골 신경은 주요 혈관과 관련되어 있으며 근위 팔뚝에만 가지를 제공합니다 2,14,16.
척골 신경의 여러 가지 가지에 대한 섬유의 신경 내 지형은 처음으로 Sunderland14에 의해 연구되었습니다. Sunderland14는 상완 상과 선 위의 몇 센티미터에서 척골 스타일 로이드 과정 아래 2cm까지 DCU 섬유를 추적 할 수있었습니다. 그는 척골 몸통에있는 DCU 섬유의 상대적으로 정확한 위치를 관찰했으며, 말단 라 무스로 이륙 할 때까지의 길고 독립적 인 신경 내 경로를 강조했습니다. Jabaley et al.16은 자신의 해부를 기반으로 동일한 경험을했습니다. 그들은 “DCU와 척골 신경은 여전히 자율성을 유지하면서 공통 신경 외관 내에서 이동하는 두 개의 분리 된 신경”이라고 결론지었습니다.
고전 교과서 1,15,17에 따르면 DCU는 팔뚝의 내측 및 원위 3 분의 1의 접합부에서 주 척골 신경을 떠납니다. 드물게 DCU는 내측 상완골 (Poirier and Charpy, apud Sunderland14) 바로 아래 척골 줄기를 떠나 피하 경로를 가질 수 있습니다 18.주 척골 신경과 마찬가지로 DCU는 척골과 척골 굴근 사이에 위치하며 근육 부분으로 덮여 있습니다. 힘줄 수준에서 DCU는 뒤쪽 중앙에 위치합니다. DCU는 척골 스타일 로이드 프로세스 14,16,19 또는 pisiform의 근위 경계에서 8,3cm (SD = 2,4)의 평균 거리에있는 대뇌 근막을 관통하여 척골 신경을 떠납니다. bone20, 후방 방향을 취합니다. 이러한 조치는 자극 전극을 배치하는 데 중요한 참고 자료입니다.
DCU는 척골 스타일 로이드 프로세스를 중심으로 그리고 등쪽으로 진행하고, 다섯 번째 중수골 관절 (척골 스타일 로이드 프로세스에서 원 위쪽으로 2cm21 또는 3cm3)에서 두 개의 17,19,22 또는 three1을 제공합니다. 15,23 개의 주요 지점. Alexandre와 Martinon3은 30 개의 손을 해부하고 2 개와 3 개의 rami에 대해 각각 2 : 1의 비율로 두 가지 유형의 가지를 발견했습니다. 측면과 내측의 두 가지 주요 가지가있는 손에는 측면 ramus3에 2 차 분할이 있습니다. 이 데이터는 기록 전극의 위치에 대한 근거입니다. 활성 전극은 제 5 중수골 뼈 7를 따라 또는 제 4 및 제 5 중수골 6,9,13 사이에 위치 할 수 있으며 기준 전극은 3cm 원위 6,7,9,13에 위치합니다. 손의 등은 DCU 무 발생의 경우처럼 표면 요골 신경 18에 의해 전적으로 신경이 분포 될 수 있습니다. DCU는 또한 해부 된 상지 24 개 중 1 개에 결석 한 것으로 밝혀졌습니다 20. 또는 팔뚝의 후방 또는 외측 피부 신경이 평소보다 더 원 위로 확장 될 수 있으며, 이는 신경 분포의 표준 패턴을 수정합니다. 등쪽 손 신경 분포의 변동성은 척골-요골 또는 척골-척골의 의사 소통에 의해 발생할 수도 있습니다. 손등의 방사형 분기에 대한 DCU는 방사형 DCU (23/30) 3보다 덜 빈번합니다 (3/30). 표면 요골 신경과 DCU 사이의 문합은 1/2620과 3/20 손에서 발견되었습니다 25. 4/30의 해부학 적 표본에서 볼 수 있듯이 문 합의 완전한 부재도 가능합니다 3. 위에서 언급 한 해부학 적 변형은 전도 속도 테스트에서 진폭이 낮거나 반응이없는 원인이 될 수 있으므로 잘못된 생리 학적 진단을 받기 쉽습니다 10. DCU와 표면 요골 신경 사이의 쌍 전도 속도 검사는 오해를 방지하는 데 도움이됩니다 8.
Kaplan19는 DCU가 손등의 분열에 근접하고 척골 신경의 감각 가지를 말단으로 연결하는 독특한 패턴을 설명했습니다. 요골 및 척골 굴근의 힘줄 삽입이이 문합에 매우 가깝기 때문에 요골 골절 또는 해당 부위의 수술 절차에서 신경 손상이 발생할 수 있습니다. Poirier와 Charpy는 유사한 해부학 적 문합을 발견했습니다. Bonnel과 Vila26에 의해 해부학 적으로 연구 된 1/50 손에서 DCU와 다섯 번째 손가락의 척골 적절한 손바닥 디지털 신경 사이에 통신이있었습니다. DCU의이 변칙적 분지는 Kaplan의 문합으로 지정되었으며 척골 신경의 표면 27 또는 깊은 rami28에 합류 할 수 있습니다. 1/25 손에서 Kaplan의 문합은 DCU를 중앙에서 떠났고 척골 근위부에서 약 2.5cm 스타일 로이드 과정은 radiocarpal joint, abductor digiti minimi muscle, 그리고 다섯 번째 carpometacarpal joint에 신경 분포를 제공합니다.
DCU 신경 병증
DCU 신경 병변은 팔꿈치, 복부 손목 또는 손바닥 근처의 척골 신경 손상이 더 자주 발생하는 것과 비교할 때 특이합니다 2,29. DCU는 표면적 상황으로 인해 열상, 둔상 또는 의원 성 손상에 취약합니다. 그러나 DCU의 고립 된 신경 병증의 빈도와 표면 요골 신경의 빈도를 비교하면 DCU가 상대적으로 더 많이 보호되는 것으로 나타났습니다 29.
DCU의 신경 병증은 Stopford30 (1922)에 의해 두 명의 환자에서 타이트한 손목 시계에 의한 압박의 결과로 처음보고되었습니다. De Wulf와 Razemon31은 척골 말단 절제 후 DCU의 손상 가능성에 대해주의를 환기 시켰습니다. 그들은 프랑스 문학의 두 시리즈에서 얻은 95 개의 사례 중 16 개의 DCU 신경 병증을 발견했습니다.
Spinner2는 DCU의 고통스러운 신경 종이 손의 등쪽 열상 후에 발생할 수 있음을 보여주었습니다. 그는 또한 왼손잡이가 손목을 구부리고 딱딱한 표면에 손의 척골 등을 쓰면서 신경이 만성적으로 손상 될 수 있음을 관찰했습니다.
McCarthy와 Nalebuff32는 외과 수술에서 카플란 문 합의 한 예인 DCU의 변칙적 인 가지를 발견했습니다. 그것은 두근 골을 통과하고 척골 굴근 힘줄에 의해 압박되었습니다. 만성 통증과 손의 기능적 제한.이 가지의 감압은 우수한 임상 결과를 보였습니다.
Lucas33은 손목 척골 측 또는 요골 말단 관절의 낭포 성 증식 성 활막염과 관련된 DCU 신경 병변 3 예를 설명했습니다.DCU의 염증 및 스트레칭은 의심되는 병리학 적 기전이었으며, 문제가되는 종괴를 절제 한 후 임상 적 개선이 일어났습니다.
Wertsch34는 손목의 굴곡 위치와 코드 판독기 앞에서 수행되는 팔뚝의 빠른 반복적 인 내전의 조합으로 인한 직업 신경 병증 “가격 마비”를 설명했습니다. 이 상황에서 DCU는 원위 척골에 손상을 입었습니다.
Henderson et al.35는 수갑으로 인한 최초의 분리 된 DCU 신경 병증에 대해보고했습니다. 유사하게 발생하는 병변은 표면 요골 신경에서 더 자주 발생하며 중앙 신경이나 척골 신경에도 영향을 미칠 수 있습니다 36. 병변의 분포는 동일한 환자의 오른쪽과 왼쪽에서 다를 수 있습니다 36,37. 환자의 오른손에 발생한 DCU의 고립 된 손상은 왼손의 표면 요골 신경 병변과 관련이있었습니다 38. 다른 경우에는 표면 요골 신경과 DCU의 손상이 같은 손에서 발생했습니다 8. DCU 병변은 척골 또는 척골 굴근의 힘줄 부분에 대한 압력 때문인 것으로 생각되었습니다.
Chiu39는 젊은 가라데 훈련생의 또 다른 흥미로운 DCU 신경 병증에 대해 썼습니다. 이 경우, 다섯 번째 손가락의 등 척골 신경이 손상되었는데, 아마도이 스포츠의 특징 인 딱딱한 표면에 손의 내측 측면이 타격을 입었을 것입니다.
DCU 전도 속도 연구의 유용성
대부분의 실험실에서 시행되는 일상적인 척골 전자 신경근 조영술에는 아직 DCU 신경 전도 속도 연구가 포함되어 있지 않습니다. 그러나 이러한 종류의 연구는 DCU의 배타적 부상이 임상 적으로 의심되는 환자에게 특히 유용함을 입증 할 수 있습니다. DCU는 다른 척골에서 상대적으로 멀리 떨어져 있기 때문에 이륙에서 말단 가지까지 척골 신경과는 별도로 손상 될 수 있습니다. 이 경우 기존의 척골 근전도 검사는 정상이어야합니다.
Henderson et al.35 및 Sheean과 Morris38의 환자에서 전도 속도를 조사한 결과 DCU의 비 흥분성이 드러났습니다. 즉, 영향을받은 손에 민감한 활동 전위 (SAP)가 기록되지 않았습니다. 반대로 정상 값 내의 SAP는 건강한쪽에 기록되었습니다. Hoffmann et al.8의 사례 2는 DCU SAP의 진폭이 낮고 표면 요골 신경의 반응이 없음을 나타냅니다. 연구가 쌍을 이루어 두 신경이 영향을 받았다는 해석이 가능했습니다.
가격 마비 환자 34에서 무증상과 비교했을 때 증상이있는 손에서 DCU SAP의 지연 시간이 연장되고 진폭이 40 % 감소하는 것이 관찰되었습니다. 이러한 이상은 DCU의 신경 용해 후 추가 검사에서 사라졌습니다.
척골 신경 병변 또는 말단 팔에 갇힌 경우, 팔꿈치 또는 팔뚝에 DCU 섬유가 전체적으로 또는 부분적으로 손상 될 수 있습니다 2. 따라서 DCU의 전도 속도를 검사하면 척골 신경 마비의 전자 유로 근조 영 분석에서 좋은 보완 정보를 제공 할 수 있습니다. DCU SAP의 진폭 감소 또는 부재는 손의 비정상적인 신경 분포가 고려되고 표재성 요골 7,9 및 근 피부 7 신경의 자극에 의해 가능성이없는 것으로 간주되는 한 척골 축삭 손실의 중증도 및 신경 내 지형에 대한 징후를 제공 할 수 있습니다. 반대로 SAP 매개 변수와 정상 기준 값 내의 전도 속도는 DCU 섬유의 무결성을 매우 시사합니다 13. 반면 척골 영역의 신경 생리 학적 기능과 관련된 정상적인 SAP는 부분 척골 마비로 진단되어야합니다 11.
또한 환자는 단 신경 병증 다중 신경 병증 또는 다발 신경 병증에서 발생하는 것처럼보다 광범위한 말초 신경 병증과 관련된 DCU 영역에서 증상과 징후를 표현할 수 있습니다. 이러한 환자에서 다른 신경 전도 속도 샘플과 함께 DCU 전도 속도는 진단에 도움이 될 수 있습니다. DCU 생검이 제안되었으며 hanseniasis40,41의 경우에도 도움이 될 수 있습니다.
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