임신 중 저혈압 및 불쌍한 분기 결과 : 산과 적 역설

추상

임신 중 저혈압은 불충분 한 주 산기 결과와 관련이 있습니다. 그러나이 연관성이 인과 관계인지 혼동 때문인지는 신중하게 평가 된 적이 없습니다. 저자는 1959 년부터 1966 년까지 미국의 12 개 병원에서 대규모 전향 적 코호트 연구 인 Collaborative Perinatal Project의 데이터를 사용했습니다. 총 28,095 명의 피험자가 포함되었습니다. 언뜻보기에 임신 중 기준 혈압이 낮을수록 매우 조산 (< 34 주) 발생률이 높으며 임신 연령 (< 5 번째 백분위 수). 일관된 용량-반응 패턴입니다. 그러나 저혈압 여성은 일반적으로 더 젊고, 더 짧고, 가볍고, 가늘고, 가난하고, 더 자주 소수였으며, 체중이 더 적게 늘어났습니다. 저자가 이러한 요인을 통제 한 후 저혈압은 조산 (0.86 ~ 0.93 범위의 조정 된 상대적 위험, p > 0.05)과 관련이 없었거나 재태 연령 (상대적 위험 0.45에서 2.0까지). 따라서 임신 중 저혈압과 주 산기 결과가 좋지 않은 관계는 주로 다른 위험 요인에 의한 혼란 때문입니다. 저혈압만으로는 인구 수준에서 주 산기 결과가 좋지 않을 위험이 증가하지 않습니다. 그러나이 결론은 혈장 부피 팽창이나 병리 적 항상성이 저하 된 개별 환자에게는 적용되지 않을 수 있습니다.

임신 중 고혈압이 광범위하게 연구되었지만 거의 관심을 기울이지 않았습니다. 스펙트럼의 다른 끝, 즉 임신 중 저혈압. Friedman과 Neff (1)는 임산부의 약 10 %가 최대 이완기 혈압 (DBP)이 60mmHg 이하임을 입증했습니다. 더 중요한 것은 낮은 수축기 혈압과 낮은 DBP가 일관된 용량-반응 패턴에서 4 세에 저체중, 태아 사망 및 결함 지능 지수 점수의 높은 위험과 관련이 있다는 것입니다. 그러나 더 이상의 분석은 수행되지 않았습니다. 이러한 발견은 문헌에서 반복적으로 인용되었으며 더 최근의 데이터와 일치합니다 (2). 혈압은 임신 초기에 감소하고 나중에 상승하기 때문에 최대 혈압은 다른 요인 외에도 기준 혈압 수준, 후기 임신의 상승 정도 및 분만시 재태 연령의 영향을받을 수 있습니다. 또한 예방의 관점에서 기준치와 혈압 상승이 최대 혈압보다 더 유용한 것으로 보입니다. 이 연구의 목적은이 문제를 심층적으로 살펴보고 다음과 같은 특정 질문에 답하는 것입니다. 1) 임신 초기의 낮은 DBP가 주 산기 결과와 관련이 있습니까? 2) 저혈압이 주 산기 결과를 악화 시키는가, 아니면 단순히 다른 위험 요인을 반영합니까? 3) 임신 말기 DBP의 증가가 태아 성장에 대한 기준 DBP의 영향을 어떻게 수정할 수 있습니까?

재료 및 방법

우리는 산전 공동 프로젝트의 데이터를 사용했습니다. 연구의 세부 사항은 다른 곳에서 설명되었습니다 (3). 간단히 말해, 1959 년부터 1966 년까지 12 개 병원에서 산전 진료를받은 여성을이 전향 적 관찰 연구에 참여하도록 초대했습니다. 입력시 자세한 인구 통계 학적, 사회 경제적, 행동 정보는 직접 인터뷰를 통해 수집되었습니다. 병력을 얻었고 신체 검사도 받았습니다. 여성을 면담했고, 모든 산전 방문에서 신체적 소견을 기록했습니다. 분만 / 분만 및 산후에 대한 자세한 결과도 수집되었습니다.

출입시, 각 산전 방문 중, 분만 및 분만 중, 산후 혈압을 기록했습니다. Korotkoff 4 단계 (머플 링) 또는 5 단계 (사라짐)가 DBP (1)에 사용되었습니다. 혈압에 대한 정보를 원래의 의료 기록과 비교하여 확인한 검증 연구에서 놀라운 정확성을 보여주었습니다 (1). 이 연구에서 저자는 임신 과정에서 해당 환자에게 기록 된 혈압의 순서와 크게 다르기 때문에 오류가 의심되는 기록을 772 개 선택했습니다. 이러한 혈압 측정 값의 오류 백분율은 1.8 %였습니다. 또한 지난 40 년 동안 혈압 평가에 큰 변화가 없었기 때문에 현재 데이터는 우리 연구 목적에 적합하고 신뢰할 수 있습니다.

총 58,760 건의 임신이 프로젝트에 포함되었습니다. 우리는 분석을 25 주 이전의 첫 번째 산전 방문, 최소 3 번의 산전 방문 및 25 ~ 45 주 사이의 출생을 포함한 단일 임신으로 제한했습니다.임신 중 고혈압으로 인해 주 산기 결과가 좋지 않다는 것이 잘 알려져 있기 때문에 기준 DBP가 80mmHg 미만인 여성으로 분석을 제한했습니다. 총 28,095 명의 피험자가 적격했습니다. 기준 DBP는 임신 15 주에서 24 주까지의 모든 DBP 측정 값의 평균으로 정의됩니다 (피험자의 83 %가 최소 두 가지 측정 값을 가짐). DBP의 상승은 분만 후 3 주 이내의 마지막 산전 DBP로 정의 된 최고 DBP에서 기준 DBP를 빼서 계산했습니다 (85 %는 2 주 미만이었습니다). 임신 후반기에 혈압이 점진적으로 상승하고 분만 중 혈압은 다른 요인의 영향을 받기 때문에 마지막 산전 DBP가 실제 DBP를 반영 할 가능성이 더 높으므로 실제 최고 기록보다 선호됩니다. 산후 혈압은 분만 후 최소 5 주 후에 혈압으로 정의되었습니다. 평균 동맥압 (MAP)은 다음과 같이 계산되었습니다 : DBP + (수축기 혈압-DBP) / 3. 주요 결과에는 34 주 미만의 조산 (마지막 월경 기준)과 5 번째 백분위 수 미만의 재태 연령 (SGA) 미만의 중증 조산이 포함됩니다 (4). 잘못된 재태 연령으로 인한 잠재적 인 오 분류를 줄이기 위해 출생 체중이 3,100g 이상인 영아는 재태 연령이 34 주 이상인 것으로 간주되었습니다 (4).

먼저 단 변량 분석이 수행되었습니다. 공분산 분석과 χ2 검정은 각각 연속 변수와 범주 변수에 사용되었습니다. 조산에는 다중 로지스틱 회귀를 사용하고 잠재적 인 혼란 요인을 조정하기 위해 SGA를 사용했습니다. 변수가 통계 모델에 통합되기 전에 적절한 변환이 이루어졌습니다.

결과

그림 1은 80mmHg 미만의 기준 DBP 값에서 기준선이 더 낮음을 보여줍니다. DBP는 15mmHg 미만의 DBP 상승을 가진 여성에서 조산 발생률이 높을수록 더 높습니다 (χ2 테스트, p < 0.001). 유사하게, 심각한 SGA의 발생률은베이스 라인 DBP가 감소함에 따라 증가했습니다. 그러나 이러한 추세는 DBP가 과도하게 상승한 사람들 사이에서 반전되었습니다. 눈에 띄고 일관된 패턴은베이스 라인 DBP가 낮은 피험자가 누구인지 물어 보게했습니다. 표 1은이 여성들이 일반적으로 더 젊고, 더 짧고, 가볍고, 더 가늘고, 가난하고, 더 자주 소수였으며, 체중이 더 적게 늘었 음을 나타냅니다. 이들은 출산 전후 결과에 대한 잘 알려진 위험 요소입니다. 인종, 사회 경제적 지위, 임신 전 체질량 지수, 임신 중 흡연을 통제 한 후에는 저혈압이 더 이상 조산과 관련이 없었습니다. 조정 된 상대 위험은 다음의 기준 DBP에 대해 1.0 (참조), 0.93 (95 % 신뢰 구간 : 0.83, 1.05), 0.86 (95 % 신뢰 구간 : 0.71, 1.03) 및 0.88 (95 % 신뢰 구간 : 0.55, 1.42)이었습니다. 각각 70–79, 60–69, 50–59 및 50 mmHg 미만. 마찬가지로 저혈압은 심한 SGA와 관련이 없었습니다 (그림 2). 순 체중 증가없이 심각한 SGA에 대한 로지스틱 회귀를 다시 실행했습니다. 결과는 비슷했습니다. 그림 2는 임신 후기의 DBP 증가가 대부분의 여성에서 SGA 위험에 영향을 미치지 않는 것으로 보입니다. 그러나 기준선이 상대적으로 높고 DBP가 과도하게 증가한 여성은 중증 SGA가있는 아기를 가질 위험이 두 배 더 높았습니다.

토론

저희의 연구에 따르면 임신 중 저혈압과 주 산기 결과가 좋지 않은 관계는 다른 위험 요인에 의한 혼란 때문이라고합니다.여러 요인이 조정 된 후 임신 초기의 낮은 DBP는 더 이상 출산 전후 결과와 관련이 없습니다. 이 협회에 관한 문헌은 희소 할뿐만 아니라 일관성도 없습니다. Steer (2)는 22,000 명 이상의 만삭 출산에 대한 데이터베이스에서 임신 연령에 맞는 작은 아기 (< 10 번째 백분위 수)의 발생률이 3.7, 2.6, 3.2, 모계 최대 DBP가 60 이하, 61 ~ 70, 71 ~ 89, 90mmHg 이상인 경우 6.9 %. Ng와 Walters (5)는 모든 산전 방문에서 혈압이 110/70 mmHg 이하인 134 명의 환자와 최소 세 번의 산전 방문에서 110/70 mmHg 이상의 혈압을 가진 134 명의 환자를 비교했습니다. 조산, 저체중, 양수의 심각한 태변 염색, 산후 합병증의 발생률은 전자 그룹이 후자보다 약 2 배 높았습니다. 그러나 저혈압 그룹은 상당히 어 렸고 (26 세 vs. 28 세) 첫 산전 방문시 체중이 훨씬 적었습니다 (56.5 vs. 64.7kg). 분석에서 혼동 요인을 제어하지 않았습니다.

정확한 혈압 측정은 달성하기 어렵습니다. 지금까지 가장 잘 수행 된 연구에서 Churchill et al. (6) 저 위험, 무산소 여성 209 명에게 외래 혈압계 사용. 임신 18 주, 28 주, 36 주 전후에 24 시간 동안 혈압을 기록했습니다. 모성 연령, 키, 체중, 담배 흡연, 음주, 인종, 임신 연령, 임신 고혈압 증후군을 조정 한 후, 임신 28 주에서 모계 평균 24 시간 DBP는 출생시 체중과 반비례했습니다. DBP의 1mmHg 감소는 출생 체중의 13.5g 증가와 관련이 있습니다 (95 % 신뢰 구간 : 0.6, 26.4). 이러한 연관성은 임신 36 주 동안 지속되었습니다.

임신 중기의 저혈압이 실제로 태아 성장에 도움이되는지에 대한 일관되지 않은 결과에도 불구하고 신중한 분석에 따르면 저혈압이 최소한의 추가 위험을 초래하지는 않습니다. 역설적으로 이러한 역학 관찰은 임상 연구의 제한된 증거와 모순되는 것 같습니다. 유산의 이력. 임신 28 주 이후의 태반 관류는 방사성 동위 원소로 측정되었습니다. 환자의 80 % 이상이 자궁 태반 관류 부족으로 간주되었습니다. 30 명의 환자는 경미한 불편 함 (예 : 피로 및 간헐적 어지러움) 만보고했으며 다른 40 명의 여성은 심한 어지러움, 메스꺼움, 두통 및 쓰러지는 경향이있었습니다. 후자는 근육 내로 미네랄 코르티코이드를 투여 받았다. 27 명의 환자에서 혈압을 110/65 mmHg 이상으로 올릴 수있었습니다. 전반적으로, 태반 관류율은 치료 후 현저하게 개선되었습니다. 치료를받지 않은 여성과 비교하여 치료를받은 여성은 조산 발생률이 낮고 (5 대 20 %, p = 0.06) 중등도에서 중증의 신생아 이영양증 (5 대 60 %, p < 0.001), 평균 출생 체중이 훨씬 더 높았습니다 (3,308g 대 2,800g, 테스트가 수행되지 않음). 이러한 결과는 임신 중 저혈압 여성 60 명을 대상으로 한 동일한 저자 (8)의 전향 적 연구에서 확인되었습니다. 여성의 절반은 치료를 받고 다른 치료받지 않은 절반과 비교했습니다. 태반 혈류량은 출생 체중 (600g)과 마찬가지로 치료군에서 유의하게 높았습니다. 그러나 저자들은이 환자들이 기존의 항상성, 신장 또는 내분비 질환이 있었는지 또는 임신 중에 저혈압이 발생했는지 여부를 연구에서 언급하지 않았습니다. 이러한 구분은 혈압이 태아 성장에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지에 대한 가능한 메커니즘을 결정할 수 있습니다.

최근 연구에서는 53 세와 41 세에 누워있는 자세에서 서있는 자세로의 전환으로 인한 MAP의 변화를 조사했습니다. 임신 초기 (12 ~ 18 주)와 후기 임신 (34 ~ 40 주)의 정상 싱글 톤 여성 (9). MAP의 변화와 임신 후기 출생 체중 사이에는 선형 관계가 관찰되었습니다. 즉, MAP가 더 많이 떨어질수록 출생 체중은 낮아집니다 (r = 0.57, p < 0.001). 그러나 이러한 관계는 임신 초기에는 발견되지 않았습니다. 또한 모든 여성들 사이에서 휴식시의 혈압과 출생 체중 사이에는 아무런 관련이 없었다. 이러한 결과는 저혈압 자체가 아닌 기립 성 저혈압이 태아 성장 불량과 관련이 있음을 나타냅니다.

정상적인 임신에서 전신 혈관 저항은 상당히 감소합니다 (10). 심 박출량의 현저한 증가에도 불구하고 전체 MAP는 임신 초기에 크게 감소합니다. 낮은베이스 라인 MAP는 혈관 톤 및 반응성의 더 큰 손실, 불충분 한 혈장 부피 확장으로 인한 혈관 언더필 또는 둘 다로 인해 발생할 수 있습니다.표 1은 기준선 MAP의 큰 차이에도 불구하고 비 임신 MAP를 반영하는 산후 MAP의 차이가이 여성들 사이에서 훨씬 작다는 것을 보여줍니다. (산후 차이의 일부는 체중과 체중의 차이로 설명 될 수 있습니다.) 기준선 DBP가 50mmHg 미만인 여성의 경우, 기준선 DBP가 6mmHg 인 여성의 경우 MAP가 약 20mmHg 하락한 것에 비해 MAP가 약 20mmHg 하락했습니다. 70–79 mmHg. 또한, 더 낮은베이스 라인 MAP를 가진 사람들은 임신 후기에 MAP가 상당히 더 많이 증가하는 경향이 있습니다 (베이스 라인 DBP가 50, 50–59, 60–69 미만인 여성의 경우 14, 10, 6 및 2 mmHg, 및 각각 70–79 mmHg). 이러한 결과는 임신 중기의 낮은 기준 혈압이 혈액 부족보다는 혈관 이완이 더 크기 때문일 가능성이 더 높다는 것을 시사합니다. 반면에, 임신 초기에 혈관 긴장이 떨어지지 않고 임신 후기에 혈압이 더 높아지고, 부피가 커지기보다는 혈관 경련으로 인해 태아 성장이 제한됩니다.

임신 중 저혈압에 대한 지식이 제한되어있어 임상 관찰과 역학 관찰 간의 불일치를 조정하기가 어렵습니다. 우리는 임산부의 상당한 비율이 기준 DBP가 상대적으로 낮기 때문에 (19 %는 연구 모집단에서 기준 DBP가 60mmHg 이하 임) 대부분의 경우가 생리적 일 수 있다고 가정 할 수 있습니다. 태아 성장. 다른 한편으로, 우리의 연구는 열악한 태아 성장에 대해 이미 높은 위험에 처한 여성에서 몇 가지 위험 요소가 집계되는 것으로 나타났습니다. 임상 적 개입이이 그룹의 주 산기 결과를 개선하는 경우 조산과 SGA를 줄이는 또 다른 옵션이 될 수 있습니다. 문헌의 희소성과 불일치를 감안할 때 더 많은 조사가 필요합니다.

요약하면 임신 중 저혈압은 일반적인 현상입니다. 그러나 이러한 상태를 가진 여성 그룹에 대한 관심이 충분하지 않았습니다. 여러 연구에서 임신 중 저혈압과 주 산기 결과 사이에 유의미한 연관성을보고했지만, 우리의 분석에 따르면이 연관성은 대체로 혼란에 기인합니다. 저혈압만으로는 인구 수준에서 주 산기 결과가 좋지 않을 위험이 증가하지 않습니다. 그러나이 결론은 혈장 부피 확장이나 병리 적 항상성이 저하 된 개별 환자에게는 적용되지 않을 수 있습니다.

저자는 다음과 같습니다. 임상 적 관점에 대한 상담을 위해 Dr. Cassandra Henderson에게 빚을졌습니다.