ECG 사례 14 : Q 파 및 폐색 MI

9 명의 환자가 잠재적으로 허혈 증상과 Q 파를 나타 냈습니다. 어떤 환자가 Occlusion MI를 가졌습니까?

Case 1 : 70yo 과거의 고혈압 병력, 한 시간의 어깨 통증. 경계 성 빈맥, 다른 생명체는 정상입니다. 이전 이후 새 ECG :

사례 2 : 고혈압 병력이있는 90 세, 호흡 곤란 9 시간. HR 110 bpm, BP 110, RR 40, O2sat 88 %, 열성. 이전 이후 새 ECG :

사례 3 : 운동성 실신을 동반 한 30 세 이상

사례 4 : 이전 MI / 심근 병증 70 세 병력, 3 시간 상복부 통증. HR 50bpm, 기타 vitals 정상.

사례 5 : 11 시간 동안 지속적으로 가슴 통증이있는 30 세 이전에 건강했습니다. AVSS.

사례 6 : 75 세, 고혈압 및 이상 지질 혈증의 과거 병력, 2 시간의 흉통, 호흡 곤란 및 현기증 . 경계 성 빈맥, BP 120, O2sat 92 %. 이전 이후 새 ECG :

사례 7 : 65yo 이전에 건강했고 8 시간 동안 지속적인 가슴 통증이있었습니다. AVSS.

사례 8 : 60 세 이전에 건강했으며 12 시간 동안 지속적으로 가슴 통증이있었습니다. AVSS.

사례 9 : 고혈압 및 이상 지질 혈증의 병력이있는 60 세, 하루 온 / 오프 흉통, 이제는 변함이 없습니다. HR 50bpm, 기타 vitals는 정상입니다. 이전 이후 새 ECG :

Q 파 및 폐색 MI

정상 전도에서는 심실 탈분극이 중격에서 왼쪽에서 오른쪽으로 이동 한 다음 두 심실을 통과하여 더 큰 좌심실을 향해 순 힘을가합니다. 따라서 정상적인 ECG에서 오른쪽 리드는 작은 양의 R 파와 더 큰 음의 S 파를 가지며, 왼쪽 리드는 작은 음의 “septal Q”파와 양의 R 파를 가질 수 있습니다. Q 파는 생리적 일 수 있습니다 (정상 벡터가 멀리 향할 수 있음). aVR, V1 또는 III), 비정상적 탈분극 (예 : LBBB의 역 중격 탈분극, LVH의 비정상 전도, WPW의 보조 경로) 또는 병리 적 (예 : MI 또는 심근 병증)에 이차적입니다. 후방 MI는 Q- 파를 생성하지 않습니다. 12 리드 (하위 또는 측면 MI와 관련이없는 경우)에서, 대신 전방 리드에서 높은 R 파를 생성합니다.

Q 파의 차동 진단

1. 생리 학적 (aVR, V1 또는 III에서 멀어지는 정상 벡터)
2. 2 차 비정상 탈분극 (LBBB의 역 중격 탈분극, LVH의 비정상 전도, WPW의 보조 경로) )
3. 병리학 (MI, 심근 병증)

4 번째 Universal Def MI의 이니셔티브는 다음과 같이 요약합니다. “리드 V1의 QS 컴플렉스는 정상입니다. 앞쪽 QRS 축이 다음과 같을 경우 리드 III의 R 파 진폭의 Q 파 < 0.03 초 및 < 0.25는 정상입니다. 30o 및 0o. Q- 파는 또한 정면 QRS 축이 60o에서 90o 사이 인 경우 aVL에서 정상일 수 있습니다. Septal Q-wave는 작고 비 병리학 적 Q- 파입니다. < 0.03 초 및 리드 I, aVL에서 R- 파 진폭의 0.25 < , aVF 및 V4–V6. 사전 흥분, 심근 병증, TTS, 심장 아밀로이드증, LBBB, 좌 전반 차단, LVH, 우심실 비대, 심근염, 급성 폐 성폐 또는 고 칼륨 혈증은 MI가없는 경우 Q 파 또는 QS 복합체와 관련 될 수 있습니다.” 이전 MI (LVH 또는 LBBB가없는 경우)와 관련된 다음 ECG 변경 사항을 나열합니다.

1. 리드 V2-V3의 모든 Q- 파 > 0.02s 또는 QS 컴플렉스
2. Q-wave > 0.03s 및 > 1mm 연속 리드 그룹의 두 리드에서 리드 I, II, aVL, aVF 또는 V4-V6의 딥 또는 QS 컴플렉스
3. R 웨이브 > 0.04s V1-V2 및 R / S > 1에서 전도 결함이없는 일치하는 양성 T 파

후 향적으로이 분화되는 데 사용되는 심근 경색증 Q-wave 대 non-Q-wave MI로, 전자는 돌이킬 수없는 경벽 괴사를 가진 것으로 간주됩니다. STEMI 패러다임은 이분법을 Q 파의 진화를 관찰하는 것에서 ST 상승을 가진 사람들을 재관류하는 것으로 전환했지만, Q 파가 늦고 돌이킬 수없는 경색을 나타낸다는 견해를 유지했습니다. AHA의 2013 STEMI 가이드 라인은 “대부분의 환자가 Q 파 경색의 ECG 증거를 발전시킬 것”이라고 명시하고 있으며 2014 NSTEMI 가이드 라인에는 “중요한 Q 파는 덜 도움이됩니다… 이전 MI를 암시합니다.”

결과적으로 “완료된 Q 파 경색”은 최초 의학적 접촉 후 12 시간 이내에 STEMI로 진단 된 환자의 재관류를 보류하는 것과 관련이 있습니다. 그러나 새로운 Q 파는 1 회 정도 후에 발생할 수 있습니다. 1 시간 동안 허혈성 증상이 나타나고 더 큰 경색, 더 낮은 EF 및 더 높은 사망률과 관련이 있습니다. 증상 발병 후 12 시간 이내에 치료받은 STEMI 환자에 대한 또 다른 연구에 따르면 “초기 QW 환자에서 심근 구제 효과가 여전히 상당하여 STEMI 환자가 있음을 나타냅니다. 그리고 초기 QW는 추정되는 경벽 및 비가 역적 심근 손상에도 불구하고 재관류 후 종종 유리한 결과를 나타냅니다. 따라서 임상 관련 증상이 시작된 후 12 시간 이내에 ST 세그먼트가 크게 증가한 환자에서 초기 QW가 존재한다고해서 1 차 PCI 치료에서 환자를 배제해서는 안됩니다.” . Q- 파가 급성이고 가역적 일 수 있다는 추가 증거로, 증상 발병 후 6 시간 이내에 새로운 Q- 파를 치료 한 STEMI 환자를 대상으로 한 후속 연구에서는 39 %가 궁극적으로 퇴행 한 것으로 나타났습니다. 효소 수준 및 더 큰 EF. 2017 년 ESC 가이드 라인은 이제 “ECG에 Q 파가 존재한다고해서 반드시 재관류 전략을 변경해서는 안되며, 2018 년 MI의 4 차 범용 정의에서는 일반적으로 Q 파의 발달이 심근 괴사를 나타냅니다. 심근 모욕 후 몇 분 / 시간 후에 시작됩니다. 일시적인 Q- 파는 급성 허혈의 에피소드 동안 관찰 될 수 있습니다.”

반면에 ST 상승이 지속되는 오래된 전방 QS 파 (LV 동맥류 형태)는 ST 상승의 가장 빈번하게 오진되는 형태입니다. 흉통이있는 ED 환자는 불필요한 cath lab 활성화로 이어질 수 있습니다. ECG 기계와 STEMI 기준은 차이를 구분할 수 없지만 과거의 병력, 증상 기간, 이전 ECG 및 기타 ECG 기준은 이러한 구분에 도움이 될 수 있습니다. 급성 허혈은 새로운 STE를 기존 STE와 구별하는 데 도움이 될 수있는 초급 성 T 파 (이전 QRS 복합체에 비해)를 생성합니다. 차이가 LV 동맥류 대 전방 STE (즉, LBBB 또는 LVH의 STE가 아님) 인 경우 T 파 진폭 대 QRS 진폭 비율을 갖는 V1-4의 단일 리드 > 0.36이 식별합니다. 민감도가 92 %이고 특이도가 81 % 인 STEMI. 증상이 6 시간 이상 지속되면 위음성이 발생합니다. 초급 성 T 파가 감소하고 반전 될 수 있기 때문입니다.

사례로 돌아 가기

사례 1 : 전방 Q 파 LBBB 보조, Occlusion MI 흔적 없음, 불필요한 cath lab 활성화.

• 심박수 / 리듬 : 부비동 경계선
• 전기 전도 : LBBB
• 축 : LBBB에서 왼쪽
• R 파 / Q 파 : 전방 R 파가 QS 파로 대체되고 LBBB에서 I / aVL의 작은 “중격 Q”파가 손실됩니다.
• 긴장 : 비대 없음
• ST / T : 적절하게 불일치하는 ST / T 파 변화, Smith가 수정 한 Sgarbossa 기준 없음

인상 : “새로운 LBBB”로 인해 cath lab 활성화. 그러나 비정형 증상이있는 환자에서 Occlusion MI의 ECG 기능은 없습니다. Trops 및 cath 음성.

사례 2 : LAD 폐쇄로 인한 급성 Q 파가있는 RBBB, 진단 지연.

• H : sinus tach
• E : 이전 RBBB, 새로운 1도 AV 블록
• 축 : 왼쪽
• R- 파 / Q- 파 : RBBB의 오래된 전방 R 파, 새로운 Q- 파 V2-5 및 하등
• 긴장 : 비대 없음
• ST / T : 부적절하게 일치하는 새로운 ST 상승 V2-6

인상 : 중격 탈분극을 역전시키고 전방 Q- 파 및 불일치 ST 상승을 생성하는 LBBB와는 대조적입니다. , RBBB는 중격 탈분극을 방해하지 않으므로 Q 파와 불일치 ST 저하가 없어야합니다. 그러나 여기에는 새로운 Q 파와 이에 따른 ST 상승이 있습니다. 이는 폐색 MI (고위험 경색)가있는 RBBB의 징후입니다. 처음에는 컴퓨터와 의사가 놓치고 COPD로 추정되는 호흡기로 치료했습니다. 첫 번째 Troponin I = 15,000, cath lab 활성화 : 100 % LAD 교합. 최대 트로포 닌 42,000 및 심장 마비.

사례 3 : LVH의 Q 파, 적절한 진단.

• H : NSR
• E : 정상 전도
• A : 정상 축
• R : LVH의 큰 전압 및 하측 QR 파
• T : LVH
• ST / T : 가벼운 2 차 ST / T 파 변화

인상 : 2 차 변화가있는 LVH. 부정적이다. 에코에 대한 HOCM.

사례 4 : LV 동맥류, 불필요한 cath lab 활성화

노출 : LV 급성 증상이 있지만 초급 성 T 파가없는 동맥류 형태. Cath lab은 전방 ST 상승을 기반으로 활성화되었지만 이것이 환자의 기준 ECG였습니다. Trops와 cath는 부정적입니다.

사례 5 : LAD 폐색으로 인한 급성 Q 파, 진단 지연

• H : NSR
• E : 정상 전도
• A : 경계선 오른쪽 축 편차
• R : V2-4에서 QS 파로 대체 된 전방 R 파
• T : 비대 없음
• ST / T : STEMI 기준을 충족하지 않지만 V3에서 T / QRS 비율 = 5 / 9 = 0.55

인상 : 장기간의 증상에도 불구하고 초급 성 T 파가있는 전방 QS 파. 오목한 ST 상승은 환자의 나이로 인한 조기 재분극에서 추정 되었으나 전방의 Q 파는 조기 재분극의 배제 기준입니다. 첫 번째 Trop I은 3,000이었고 심장학을 NSTEMI로 명명 한 후 cath lab이 활성화되었습니다 : 95 % mid LAD 교합. 최고점 38,000. 방전 ECG에서 V3의 T / QRS는 5 / 16 = 0.31로 감소했습니다.

사례 6 : 급성 Q 파 LAD 폐쇄로 인한 흉통 2 시간 만에 신속한 진단이 가능합니다.

인상 : 근위 LAD 폐색의 여러 징후. Cath lab 활성화 : 근위 LAD 교합 95 %, 첫 번째 Trop I 2,000, 최고점 50,000. 다음날 ECG는 전방 QS 파가 지속되었지만 초급 성 T 파가 감소했습니다.

사례 7 : 급성 (및 일시적) Q -LAD 폐색의 파동, 진단 지연.

인상 : 과급 성 T 파가 감소하는 아 급성 LAD 폐색. ECG는 6,000의 첫 번째 Trop I 이후 2 시간 후에 반복되었습니다 : 초급 성 T 파 손실 및 T 파 반전 시작. 심장학을 NSTEMI라고 부르지 만 cath lab 활성화 됨 : 95 % LAD 폐색, 최고 Trop 18,000, EF 40 %.

팔로우 ECG 상승 : 전방 Q 파의 회귀, EF의 60 % 회복.

사례 8 : 아 급성 LAD 폐색, 신속한 진단.

• H : NSR
• E : 정상 전도
• A : 정상 축
• R : 전방 QS 파, 단편화 된 QRS
• T : 비대 없음
• ST / S : 경미한 전방 STE, 전방 외측 TWI

인상 : LAD QS 파와 깊은 TWI이지만 지속적인 가슴 통증. Cath Lab 활성화 : 99 % LAD 교합. 첫 번째 Trop I 50,000, EF 37 % 및 정점 동맥류.

사례 9 : 후방 후방 폐색 MI의 급성 Q / 높이 R, 진단 지연.

• H : 부비동 브래디
• E : 정상 전도, 작은 u 파
• A : 정상 축
• R : V2의 새로운 키 큰 R 및 열등한 새로운 QR 웨이브
• T : 비대 없음
• S : I / aVL에서 초급 성 T 파 및 상호 STD가있는 열등한 교정 STE 및 V2에서 ST 우울증

인상 : 하교 및 후방 교합 MI, 컴퓨터 및 첫 번째 누락 Q 파 때문에 의사. 열등한 Q 및 앞쪽에 키가 큰 R 파는 오래된 열등한 / 후방 MI에서 발생할 수 있습니다. 그러나 이는 심장 병력이없고 새로운 발병 허혈 증상이있는 환자, 초급 성 T 파가있는 환자에서 이전 ECG에 비해 새로운 것입니다. 두 번째 의사에 의해 활성화 된 Cath lab : 100 % RCA 폐색. 첫 번째 Trop I 2,300, 최고 46,000. 방전 ECG : III / aVF의 QR 파는 QS 파로 진화했으며, 급성 관상 동맥 폐색에서 발생하는 초급 성 T 파는 재관류 후 T 파 반전으로 진화했으며, I / aVL 상호 변화가 해결되었으며 V2의 긴 R 파가 지속되었습니다.

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1. Q-wave는 생리적 일 수 있습니다. (aVR, V1 및 III 및 옆으로 작은 Q에서), 탈분극 이상 (LBBB, LVH, WPW) 또는 병리 적 (급성 또는 만성)에 이차적입니다. 급성 허혈성 Q- 파는 고위험 경색 및 지연된 재관류와 관련이있는 반면, ST 상승이 지속되는 오래된 경색 QS 파 (LV 동맥류 형태)는 불필요한 cath lab 활성화와 관련이 있습니다.
2. 새로운 Q를 사용한 새로운 허혈 증상 -파는 특히 초급 성 T 파 및 상호 변화가 동반되는 경우 폐색 MI를 나타낼 수 있습니다.
3. STEMI 기준 및 자동 해석은 급성 MI와 LV 동맥류를 구별 할 수 없지만 환자의 병력, 증상 및 기타 ECG 기준은 . QS 파 및 T / QRS를 사용하는 V1-4의 한 리드 > 0.36은 급성 MI와 LV 동맥류를 구별하지만 초급 성 T 파는 아 급성 프리젠 테이션으로 감소하고 반전됩니다.

ECG 사례 14에 대한 참조 : Q 파 및 폐색 MI

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