보험 청구 거부에 대한 항소

귀하에게 이의를 제기 할 권리가 있습니다.

귀하의 건강 플랜 (또는 보험 제공 업체) )는 보험사의 청구 거부에 대해 이의를 제기 할 수있는 권리를 제공합니다. 귀하의 건강 플랜이 특정 암 치료, 서비스, 검사 또는 시술에 대한 보장을 거부하는 경우, 보장 거부에 대한 이의 제기는 귀하에게 보험 회사에서 서비스 비용을 지불받을 또 다른 기회를 제공합니다. 좋은 소식은 거부 된 청구에 대해 이의를 제기하는 것이 생각보다 훨씬 쉬우 며 청구 거부가 종종 뒤집힌다는 것입니다.

거부 된 의료 보장에 대해 이의를 제기 할 때 가장 큰 문제는 시간과 노력 일 수 있습니다. 청구 거부에 대해 이의를 제기해야합니다. 이 과정은 암 치료 및 기타 문제를 다루는 환자에게 압도적으로 느껴질 수 있습니다. 이의를 제기 할만큼 기분이 좋지 않으면 사랑하는 사람, 친구 또는 사회 복지사에게 도움을 요청하십시오. 의료진도 도움을 줄 수 있습니다. 귀하의 건강과 복지는 필요한 추가 노력의 가치가 있습니다.

클레임 거부에 이의를 제기 할 때 기억해야 할 가장 중요한 것은 특히 거부가 귀하의 치료와 건강에 영향을 미칠 수있는 경우 포기하지 않는 것입니다. 보험 거부를 처리하려면 인내가 필요하기 때문에 말처럼 쉽지 않을 수 있습니다.

클레임 거부에 대한 이의 제기 준비

1. 청구 거부에 이의를 제기하는 방법에 대해서는 보험 플랜 혜택을 검토하십시오. 법에 따라 보험 청구 거부에 대한 이의 제기 방법에 대한 정보는 보험 핸드북과 거부 편지에 포함되어야합니다. 핸드북의 목차와 색인을 확인하여 “항소”에 대한 참조를 찾으십시오. 청구가 거부 된 구체적인 이유와 거부를 취소해야하는 이유를 설명하는 서면 요청으로 항소 절차를 시작하십시오.

필요한 정보를 찾을 수없는 경우 보험 제공 업체의 고객 서비스 부서에 문의하십시오.자가 보험 플랜을 보유하고있는 경우 제 3 자 관리자 (TPA)에게 연락하여 이의 제기 절차에 대해 문의하십시오. A TPA 고용주를위한 단체 보험 정책을 관리하는 조직입니다.이 조직은 고용주 및 보험사와 협력하여 청구를 처리하고 자격을 결정합니다.

Employee Benefits Security Administration (EBSA)에 도움을 요청할 수 있습니다. 그들은 근로자와 그 가족의 은퇴, 건강 및 기타 직장 관련 혜택의 보안을 보장하기 위해 노력합니다.

2. 청구 거부 이유를 명확하게 이해합니다. 보험사가 거부하는 일반적인 이유는 다음과 같습니다.

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• Pre-exis 상태 : 귀하가 치료 또는 서비스를 요청한 상태는이 특정 보험사 또는 제 3 자 관리자 (TPA)의 보장을 받기 전에 있었던 상태와 관련이 있습니다.
• 보험 네트워크에 속하지 않는 제공자 : 치료 또는 서비스를 제공 한 의사 또는 의료 전문가가 현재 귀하의 보장되는 제공자 네트워크에 없습니다.
• 평생 혜택 한도 : 귀하가 치료를 받고있는 질환에 대한 평생 혜택 한도를 이미 초과했습니다. 일반적으로 특정 질환에 대한 평생 한도는 100 만 달러입니다.
• FDA 승인을받지 않은 치료 : 귀하의 질환에 대해 실험적인 것으로 간주됩니다.
• 귀하의 상태에 대해 “의학적으로 필요하지 않음”또는 “검증되지 않은”것으로 결정된 치료 : 보험사 또는 TPA가 귀하가 요청한 치료가 귀하의 상태에 의학적으로 필요하지 않다고 결정했습니다.

3. 의학적 필요성을 입증하십시오. 이것은 클레임 거부를 뒤집는 가장 효과적인 방법 일 것입니다. 귀하와 귀하의 건강 관리 팀이 협력하여 이의 제기에 대한 사례를 구축 할 수 있습니다. 귀하의 상황에 치료가 의학적으로 필요한 이유를 설명하는 의료 서비스 제공자로부터 편지를 수집하십시오. 해당 유형의 치료에 성공한 의학 연구에 대한 저널 기사 사본을 포함합니다.

항소 절차의 수준

1. 보험사에 대한 첫 번째 항소. 이의 제기 양식을 작성하고 귀하의 상태에 대해 치료가 의학적으로 필요한 이유를 설명하는 이의 제기 편지를 작성하십시오. 항소 편지를 간결하고 간결하게 유지하십시오. 글 머리 기호를 사용하여 읽기 쉽게 만드십시오. 의료진의 편지를 포함하여 문서와 함께 이의 제기 편지를 팩스로 보내십시오. 그런 다음 모든 사본을 등기 우편으로 우송하십시오. 기록을 위해 항상 편지와 문서의 사본을 보관하십시오.

2. 두 번째 호소는 보험사에게 다시 한 번입니다. 많은 건강 플랜 조건에 따라 보험사에 2 단계 검토를 요청해야 할 수 있습니다. 두 번째 이의 제기에는 더 많은 문서, 특히 이러한 유형의 치료 또는 서비스에 대한 연구 연구가 포함되어야합니다.

3. 세 번째 항소 — 독립 검토 기관 (IRO)에. 처음 두 개의 이의 제기가 효과가없는 경우 독립 검토 기관 (IRO)이라고하는 외부 조직에 세 번째 수준의 이의 제기를 요청할 수 있습니다. 귀하의 청구에 따라 IRO 검토자는 귀하의 치료와 동일하거나 유사한 전문 분야에서 이사회 인증을 받고 면허를받은 의사 또는 다른 임상의 일 수 있습니다.

팩스 및 등기 우편을 통해 IRO에 보험사에 보낸 모든 문서. 수집 한 새 문서도 보내십시오.

참고 : 건강 관리 계획과 주에서 정한 일정 내에 이의 제기를 보내십시오. 자세한 내용은 보험 공급자의 고객 서비스 부서에 문의하십시오. 자가 보험 플랜이있는 경우 타사 관리자 (TPA)에게 연락하여 3 단계 외부 검토를 시작하는 프로세스에 대해 문의하십시오. Employee Benefits Security Administration (EBSA)에서도 도움을 드릴 수 있습니다.

이의 제기를 도와 줄 수있는 사람은 누구입니까?

청구 이의 제기를 준비 할 때 외로울 필요가 없습니다. 귀하의 건강 관리 팀은 이의 제기를 지원하는 정보를 제공 할 수 있습니다. 함께 일하면 성공 가능성이 높아집니다. 의료 제공자가 치료가 보장되는지 확실하지 않은 경우 보험사에 연락하여 알아보십시오. 보험이 적용되는지 확인하기 위해 치료 전에해야 할 일이 있는지 물어보십시오.

의료 서비스 제공자는 보험 청구 거부에 대한 이의 제기 절차를 시작할 수 있도록 이의 제기 양식을 제공 할 수 있습니다. NAIRO (National Association of Independent Review Organizations)의 의료 서비스 제공자를위한 정보 시트에 대해 알려주십시오.

도움을 줄 수있는 기타 :

• LIVESTRONG 내비게이션 서비스는 무료로 제공합니다. , 비밀 일대일 지원이며 보험 거부 / 항소에 대한 지원을 찾는 데 도움이 될 수 있습니다.
• PAF (Patient Advocate Foundation)는 이의 제기 절차를 통해 환자를 지원하는 케이스 관리자를 고용합니다. 이 환자 옹호 서비스는 환자의 의견을들을 수 있도록 돕고 보험 회사가 결정을 변경하고 문제의 절차에 대한 보장을 제공하는 데 필요한 모든 정보를 제공합니다.
• Kaiser Family Foundation (KFF)은 비영리 단체입니다. 정책 입안자, 미디어, 의료 커뮤니티 및 일반 대중에게 의료 문제에 대한 정보 및 분석을 제공하는 데 전념하는 민간 운영 재단입니다.
• NAIRO는 소비자가 의료 항소 절차에 따른 자신의 권리를 더 잘 이해할 수 있도록 지원합니다.
• 주 옴부즈맨 프로그램은 주정부에서 자금을 지원하며 필요한 의료 서비스 나 기타 서비스를받을 수없는 환자를 대신하여 직접 행동하는 독립 사무실에서 운영합니다. 귀하의 주에서이 프로그램을 제공하는지 알아 보려면 2-1-1로 전화하십시오. CCOP (Childhood Cancer Ombudsman Program)는 암에 걸린 아동의 가족과 아동 암의 성인 생존자를위한 불만 조사 및 해결을 제공합니다. 그들은 가족에게 의료, 학교 교육, 재활, 고용, 보험 환급 및 보장 분야에서 결정을 내리는 데 더 나은 권리를 행사할 수 있도록 정보와 연구 옵션을 제공합니다.
• 노동부는 도움을 줄 것입니다. 자가 보험 플랜과 관련된 건강 청구 거부에 대한 이의 제기와 관련된 질문이 있습니다.
• 변호사 또는 CLRC (Cancer Legal Resource Center)와 같은 법률 구조 그룹은 때때로 유료 서비스를 제공합니다.

추가 정보 :

• 요약 정보, 건강 플랜의 차이점 : 완전 보험 대자가 보험.
• 주 입법부 전국 회의, 주정부 건강 개혁 시행 : 건강 보험 이의 제기 절차에 대한 권리
• 저렴한 의료법
• 직원 퇴직 소득 보장법 (ERISA) ) 청구 및 이의 제기 절차.
• 독립 검토 기관.
• 환자의 권리 장전
• 환자의 권리 FAQ

인용 저작물

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; 및 Smith, Gilbert. 환자의 청구 거부에 대한 비용 회수를 지원하는 방법을 알고 있습니까? Benefits Live Magazine. 2012 년 2 월. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; 및 Hodgkiss, Tom. 건강 관리 이의 제기 권리 파악 : 소비자를위한 건강 보험 이의 제기 절차에 관한 Q & A. 2011 년 11 월. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. 새로운 내부 및 외부 이의 제기 규정을 해석하는 방법. 2010 년 9 월. www.nairo.org.

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