출혈성 흉막 삼출 및 혈흉

모든 의사가 알아야 할 사항 :

흉강 천자로 배액 된 흉막액은 일반적으로 피가 섞여 있습니다. 흉막액에 수행되는 헤마토크리트는 환자의 진단 평가에 도움이 될 수 있습니다.

헤마토크리트 또는 말초 혈액 헤마토크리트의 50 % 이상이있는 출혈성 흉막액을 혈흉, 그러나 장기간 혈흉의 경우 혈액 희석으로 25-50 %의 더 낮은 흉막액 헤마토크리트를 볼 수 있습니다. 무딘 또는 관통 흉부 외상으로 인해 흉막 삼출이 발생하는 대부분의 환자는 혈흉이 있습니다.

헤마토크리트가 5 % 미만인 경우 흉막액의 피 묻은 모양은 일반적으로 진단 적 가치를 부여하지 않습니다.

적혈구 수가 100,000 개 세포 / µl를 초과하는 출혈성 흉막액을 출혈성 삼출이라고합니다. 외상이 제외 된 경우 출혈성 흉막 삼출의 존재는 일반적으로 악성 종양, 경색을 동반 한 폐색전증, 양성 석면 흉막 삼출 또는 심장 후 손상 증후군으로 인한 것입니다.

분류 :

출혈성 흉막 삼출액 및 혈흉은 외상성, 의원 성 또는 비 외상성 원인의 결과로 발생합니다.

외상성 :

• 관통 성 흉부 외상 무딘

  p>

Iatrogenic :

• 흉막 시술 (흉막 천자, 관 흉강 관 삽입, 흉막 생검)

• 흉부 외과 수술

• 중심 정맥 라인 배치

• 중앙 정맥 라인의 혈관 외 이동

비 외상성

• 악성

• 폐경 색을 동반 한 폐색전증

  p>

• 항 응고 요법

• 출혈 체질

• 자발성 혈흉

• 대동맥 박리 또는 파열

• 동맥류 파열 또는 내부 유선 동맥 박리

• 심장 후 손상 증후군

• 뎅기열 출혈열, 폐와 같은 감염 결핵

• 천연 혈흉을 동반 한 흉부 자궁 내막증

• 혈관 및 결합 조직 이상 (Ehlers-Danlos 4 형, 신경 섬유종증, 유전성 출혈 telangiectasis)

• Exostoses

• Catamenial hemothorax

• Extralobar pulmonary sequestration

• 골수 외 조혈

• Ehlers-Danlos 4 형, 신경 섬유종증, 유전성 출혈성 모세 혈관 확장증, 빈스 블루와 같은 선천성 질환 고무 모반 증후군

환자가 출혈성 흉막 삼출액이나 혈흉을 앓고 있습니까? 무엇을 기대해야합니까?

출혈성 흉막 삼출 및 혈흉 환자가 나타내는 증상은 흉막 내 출혈의 근본적인 원인과 흉막 혈 축적 속도 및 양에 따라 다릅니다. 무딘 흉부 외상 환자의 흉통과 같은 근본적인 병인의 증상이 종종 임상 양상을 지배합니다.

비 외상성 출혈성 삼출이있는 환자는 일반적으로 진행성 호흡 곤란과 함께 나타나는 증상은 다음과 같습니다. 축적 속도와 흉막액의 양. 일부 환자는 흉막염이 동반 될 수 있습니다.

외상성 혈흉이있는 환자는 혈흉에 3 ~ 4L의 혈액을 빠르게 축적하여 저혈압 및 기타 출혈성 쇼크 증상을 유발할 수 있습니다. 외상성 출혈성 삼출. 출혈성 삼출액과 혈흉의 물리적 발견에는 충격에 대한 둔감, 호흡 음 감소, 기관이 반대쪽으로 이동하는 것이 포함됩니다.

외상 후 흉막 삼출 또는 흉막 후 급속하게 확대되는 흉막 삼출의 존재 시술은 혈흉이 있음을 시사합니다.

주의 : 출혈성 흉막 삼출액 또는 혈흉을 모방 할 수있는 다른 질병이 있습니다.

혈액 모양을 전달하는 데 단 10,000 개의 적혈구 / µl가 필요합니다. 흉막액. 울혈 성 심부전으로 인한 수혈성 삼출액은이 수준 미만의 세포 수를 가진 혈성 삼출액을 가질 수 있으며, 이는 진단 적 중요성을 부여하지 않으므로 출혈성 삼출액을 진단하기 위해 적혈구 수가 100,000 개 세포 / µl보다 높다는 것을 확인하는 것이 중요합니다. 또는 흉막액 헤마토크릿이 말초 혈액 헤마토크리트의 50 % 이상인지 확인하여 혈흉을 진단합니다.

환자가 출혈성 흉막 삼출 또는 혈흉이 발생하는 방법 및 / 또는 이유는 무엇입니까?

관통 및 둔상 흉부 외상으로 인한 혈관 손상은 혈흉이 발생하는 가장 일반적인 메커니즘으로 간주됩니다. 무딘 흉부 외상 환자의 약 40 %에서 혈흉이 발생합니다.

혈관 손상의의 인성 원인은 흉막 시술, 폐 생검, 심장 수술, 중앙 정맥 카테터의 혈관 외 이동 후에 발생합니다.

항 응고 요법, 항 섬유소 용해 요법, 내인성 출혈 체질은 혈흉의 내재적 위험을 증가시킵니다. 마찬가지로 혈관 및 결합 조직 이상은 혈흉 위험을 증가시킵니다.

출혈성 흉막 삼출 또는 혈흉이 발생할 위험이 가장 큰 개인은 누구입니까?

무딘 / 관통 흉부 외상이있는 사람 또는 흉막 시술, 경 흉부 폐 생검, 흉막 생검 또는 심 흉부 수술 후 혈관 손상; 항 응고 요법을 사용하는 사람들; 암의 역사가 알려 지거나 의심되는 사람, 이전에 석면 노출 또는 출혈 장애의 병력이있는 사람은 출혈성 흉막 삼출 또는 혈흉이 발생할 위험이 가장 큽니다.

진단 및 결과를 어떻게 해석해야합니까?

혈청 :

• 혈소판 수를 포함한 CBC

• 간 기능 검사를 통한 기본 대사 프로필

• PT

• INR

• aPTT

흉막액 :

• pH

• 총 단백질

• LDH

• 포도당

• 차등이있는 세포 수

• 헤마토크리트

• 흉막 악성 종양에 대한 우려가있는 경우 세포학

출혈성 흉막 삼출액 또는 혈흉의 진단을 내리거나 배제하는 데 도움이되는 영상 연구는 무엇입니까?

흉부 방사선 사진은 유용하지만 p의 21 %에서 작은 혈흉을 놓칠 수 있습니다. 흉부 외상 후 증상, 잘 관통 된 직립 흉부 방사선 사진에서 늑골 분열 각을 없애기 위해 최소 250ml의 체액이 필요하기 때문입니다.

흉부 초음파 촬영은 감도가 좋고 특이도가 매우 높은 것으로보고되었습니다. 초음파 촬영은 삼출액의 세포 성분이 흉막 삼출액의 종속 영역에 정착 할 때 “헤마토크리트 징후”를 보여줄 수 있으며, 이는 혈흉을 암시합니다.

조영제가 포함 된 흉부 컴퓨터 단층 촬영은 손상된 혈관과 헤마토크리트의 존재를 묘사 할 수 있습니다. CT 흉부 (Hounsfield unit of > 15.6)에서 흉막액의 높은 감쇠는 뛰어난 정확도로 혈흉과 흉막 삼출 및 농흉을 구별 할 수 있습니다.

무엇이 아닌가? 침습적 폐 진단 연구가 출혈성 흉막 삼출 또는 혈흉의 진단을 내리거나 배제하는 데 도움이됩니까?

흉막 내 출혈 진단에 도움이되는 비 침습적 연구는 흉강 천자가 필요합니다.

출혈성 삼출액 또는 혈흉의 진단을 내리거나 배제하는 데 도움이되는 진단 절차는 무엇입니까?

영상 연구 및 임상 상황에서 출혈성 삼출 또는 이러한 진단을 확인하려면 혈흉, 흉막액 분석을 통한 흉강 천자가 필요합니다. 흉막액 분석에서 피가 섞인 체액이 확인되지만 흉막 내 출혈의 원인이 확인되지 않는 경우, 흉강경 검사 나 비디오 보조 수술 흉강경 검사가 백 월성 혈흉 및 골수 외 조혈과 같은 근본적인 진단을 확립하는 데 필요할 수 있습니다.

What 병리학 / 세포학 / 유전학 연구가 출혈성 흉막 삼출 또는 혈흉의 진단을 내리거나 배제하는 데 도움이 될 것입니까?

흉막액에 수행 된 세포학은 악성 흉막 삼출의 존재를 확인할 수 있습니다. 환자가 혈흉에 걸리기 쉬운 유전 질환의 경우 유전 연구를 수행 할 수 있습니다.

환자가 출혈성 흉막 삼출액이나 혈흉이 있다고 판단되면 환자를 어떻게 관리해야합니까?

혈흉에 대한 치료법은 큰 구멍이있는 흉관 (크기 28F ~ 36F)을 즉시 삽입하는 것입니다. 흉관 삽입을 통해 흉막 강에서 혈액을 완전히 배출하고, 흉막 열상으로 인한 출혈을 중지하고, 출혈량을 정량화 할 수 있으며, 잔류 혈액 제품이 좋은 배양 배지이기 때문에 후속 농흉 발생률을 감소시키고 흉막 혈을 제거하며, 섬유 흉의 위험을 감소시킵니다. 6 시간에 걸쳐 50ml 미만의 흉막액 배액으로 출혈이 조절되면 흉관을 제거해야합니다.

초기 흉관 배출량이 1500mL를 초과하는 경우에 정의 된대로 대량 출혈의 경우 즉시 개흉술이 필요합니다. 몇 시간 동안 시간당 200mL 이상의 계속되는 흉막 출혈, 대동맥 손상 또는 심장 손상 의심, 흉부 상처 빨기 또는 주요 기관지 공기 누출.

항 응고 요법을받는 환자는 응고 병증을 정상화하기 위해 치료해야합니다. 다른 출혈 위험 요소도 역전되어야합니다.

유지 된 혈흉은 환자를 농흉 발병 위험에 빠뜨립니다.초기 손상 후 2 ~ 4 일 사이에 hemithorax의 1/3 이상을 차지하는 잔류 혈전에 대해 VATS를 고려하십시오. 잔류 혈전 제거에 VATS를 쉽게 사용할 수없는 경우, 초기 손상 후 10 일 이내에 시행하면 흉막 내 섬유소 용해제를 고려할 수 있습니다.

혈흉 치료의 위험에는 흉관 삽입의 합병증이 포함됩니다. 늑간 신경 및 혈관 손상 및 흉막 공간 감염), 전신 마취와 관련된 위험 (VATS는 개흉술보다 이환율 및 사망률이 낮지 만 둘 다 전신 마취가 필요함), 흉막 내 출혈의 위험 증가 섬유소 용해제.

출혈성 삼출액의 치료는 흉막 출혈의 근본 원인에 따라 다릅니다.

권장 방식으로 관리되는 환자의 예후는 무엇입니까?

혈흉의 네 가지 주요 합병증은 저 혈량 증 및 저 혈량 성 쇼크의 결과, 혈전 유지, 농흉입니다 (외상성 혈흉을 줄이기 위해 경험적 항생제를 투여합니다. ma 및 폐렴) 및 섬유 흉 (모욕 후 수개월 후 장식으로 성공적으로 관리 할 수있는 지연된 합병증). 악성 흉막 삼출의 존재는 혈액 성 흉막 삼출의 다른 원인을 고려할 때 최악의 장기 예후를 수반합니다.

출혈성 흉막 삼출 또는 혈흉 환자를위한 다른 고려 사항은 무엇입니까?

혈관 또는 결합 조직 이상이있어 혈흉이 발생하기 쉬운 경우 유전 상담을 고려해야합니다.

근거는 무엇입니까?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. “잠재적 혈흉의 발생 및 관리”. Am J Surg. vol. 192. 2006. pp. 722-6. (이 연구는 흉부 방사선 사진과 흉부 컴퓨터 단층 촬영을 사용하여 410 명의 흉부 외상 환자를 대상으로 조사했습니다. 흉부 방사선 사진은 21 %의 사례에서 혈흉을 놓쳤습니다.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. “흉부 외상의 예방 항생제 : 메타 분석 고품질 연구”. World J Surg. vol. 30. 2006. pp. 1843-7. (외상 관련 혈흉에 대한 예방 적 항생제의 메타 분석을 통해 항생제를 투여해야한다는 사실을 확인했지만, 이상적인 항생제 투여 기간은 알려져 있지 않습니다.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. “혈흉의 급성 평가에서의 응급 초음파”. Emerg Med J. vol. 21. 2004. pp. 44-46. (61 개의 외상 특허에 대한 소규모 전향 적 연구에서 초음파 촬영은 92 %의 민감도와 특이성을 보여주었습니다. 혈흉 진단 100 %)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. “혈흉이 남아있는 환자의 외상 후 농흉 발생 : 전향 적 관찰 AAST 연구 결과” . J 외상 급성 치료 수술. vol. 73. 2012. 752-757 쪽. (혈흉이 남아있는 328 명의 외상 환자를 대상으로 한 다기관 연구에서 전체적으로 26.8 %의 농흉 발생률이 입증되었습니다. 혈흉이 유지 된 후 농흉이 발생하는 환자 중 94.3 %는 추가 개입이 필요했으며, 많은 경우 초기 흉관 삽입 이후 두 번 이상의 개입이 필요했습니다.)