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사례 보고서

사례 세부 정보를 게시했다고 설명 된 환자로부터 서면 동의를 얻었습니다.

우리는 알려진 약물 알레르기가없는 46 세 남성에서 체중 85kg (체질량 지수 : 25.66kg / m2) 및 입원 전 정상 신장 기능 (사구체 여과율)을 가진 반코마이신 중독 사례를보고합니다. -신장 질환의식이 요법 수정 > 60 mL / min)

2017 년 7 월 두통, 의식 저하로 환자가 응급실에 입원했습니다. 실어증 및 고혈압 위기. 그는 두개골 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔을 받았는데,이 검사는 거대 소뇌 실질 혈종과 혈관성 부종을 진단하고 기저 수조가 무너지고 뇌간을 압박했습니다. 2 개의 외부 심실 배수구를 설정하는 응급 신경 외과 수술이 수행되었습니다. 고혈압 위기를 통제 할 수 없었기 때문에 환자는 중환자 실 (ICU)에 입원했습니다. 환자는 다 인성 급성 신장 손상 (AKI) (혈청 크레아티닌 : 1.96 mg / dL, AKI AKIN 2)이 발생했습니다. 중재 10 일 후 환자는 중추 신경계 감염 가능성이 의심되는 열이 발생하여 뇌척수액 (CSF) 검체를 배양했습니다. 또한 혈액, 기관지 폐포 분비, 소변 배양을 시행 하였다. 먼저 환자는 아목시실린 / 클라 불라 네이트로 치료를 받았고, 2 일 동안 열이 지속 된 후 피 페라 실린 / 타조 박탐으로 치료를 변경하고 새로운 배양을 시행했습니다. 18 일째에 신장 기능은 기준치 (SCr 1.4 mg / dL)로 돌아 왔지만 환자의 의식 수준은 감소했고 여전히 열이있었습니다. CSF 배양은 모두 음성 이었지만 세균성 심실 염과 호환됩니다. 4487 cells / mm3 (정상 범위 : 0–5 cells / mm3), 90 % polymorphonuclear disposition (NR : 1 % –8 %), 2200 red blood cells / mm3 (NR : 0–1 cells / mm3), 72 mg / dL 포도당 (NR : 50–80 mg / dL), 7.3 mmol / L 젖산 (NR : 1–3 mmol / L) 및 930 mg / dL 단백질 (NR : 15–45 mg / dL); 그 후 항균 처리는 meropenem과 linezolid로 변경되었습니다. 3 주 치료 후 발열, 모든 배양 결과 음성, CSF 생화학 정상화 후 환자는 신경 재활 센터로 퇴원했습니다.

6 일 후 환자는 병원에 다시 입원했습니다. 발열, 의식 저하, 기관지 분비물로 인한 응급실. 응급실에서 환자는 2 차 발작을 일으켜 ICU에 입원하여 경막 하 수집이 관찰되었습니다. 환자는 경막 하 혈종을 제거하기 위해 신경 외과 의사의 외과 적 개입을 받았습니다. 중환자 실에서 7 일을 보낸 후 환자는 안정되어 신경 외과 실에 입원했습니다. 환자는 정상 신장 기능 (SCr 1.2 mg / dL) 및 소변량 1.3–2.1 L / 일로 혈역학 적 안정성을 유지했으며, 재 입원 후 10 일째 떨림과 작은 발작이 나타나기 시작했습니다. 의사는 수술 후 수막염을 의심했습니다. 따라서 CSF의 새로운 샘플이 연구되었으며 병리학 적 특징을 나타 냈습니다. 118 개 세포 / mm3 (NR : 0–5 세포 / mm3), 35 % 다형 핵 성향 (NR : 1 % –8 %), 700 개의 적혈구 / mm3 (NR : 0–1 세포 / mm3), 23 mg / dL 포도당 (NR : 50–80 mg / dL), 8.1 mmol / L 젖산 (NR : 1–3 mmol / L) 및 106.9 mg / dL 단백질 ( NR : 15–45 mg / dL); CSF도 배양되었습니다. 그러나 미생물은 분리되지 않았습니다. 미국 감염증 협회 (Infectious Diseases Society of America) 지침의 수막염 치료 지침에 따라 환자는 ceftazidime 2g / 8 시간 및 vancomycin 1g / 8 시간 치료를 받았습니다 .6 5 일 치료 후 환자는 AKI AKIN 3 ( SCr 3.05 mg / dL); 그래서 반코마이신 혈장 수준 (VPL)을 분석했습니다. 정량적 마이크로 스피어 시스템 면역 분석을 사용하여 VPL을 결정했으며,이 중 가장 낮은 검출 수준은 3μg / mL이고 가장 높은 수준은 100μg / mL입니다. 각각 77.11 및 63.60 μg / mL의 최고 및 최저 수준이 얻어졌습니다. 이 결과, 반코마이신 치료를 중단하고 환자는 좁은 TDM을 시행했습니다. 마지막 반코마이신 투여 26 시간 후 VPL은 여전히 61.53μg / mL였습니다. 환자가 감지 할 수없는 값을 나타낼 때까지 총 9 개의 VPL 측정이 수행되었습니다. 각 측정에서 약동학 적 매개 변수를 계산하여 반감기 시간의 최대 값은 94.7 시간이고 분포 부피는 121L입니다. 또한 마지막 반코마이신 용량으로 곡선 아래 면적 (AUC) 0-24h를 계산하여 2,096 μg / mL * h의 노출.

다음 며칠 동안 환자는 체액 과부하로 인해 12 일째에 신장 대체 요법을 시작하는 심각한 신장 손상 (SCr 10 mg / dL)이 발생했습니다. 환자는 고 투과성 막 (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hesse, Germany)을 사용하여 간헐적으로 혈액 투석을 받았습니다.이 멤브레인은 분자량이 > 550 Da (밴 코마 이신은 1,500 Da) 인 물질을 최대 50 %까지 제거합니다. 진행성 신장 장애로 인해 12 일 전에 반코마이신 금단에도 불구하고 신장 생검을 시행하고 심각한 세뇨관 손상을 동반 한 ATIN이 관찰되었습니다. 반코마이신 신 독성의 진단이 이루어졌습니다 (그림 1에 표시된 SCr 및 VPL 진화). 환자는 병리학 적 진단이 지연되어 스테로이드 치료를받지 않았습니다. 임상 적 의심은 ATN이었다. 반코마이신 치료없이 1 개월 후 환자는 34 일째에 감지 할 수없는 VPL을 나타 냈습니다. 환자는 17 일 동안 간헐적 혈액 투석을 받았으며 신장 기능이 완전히 회복되었습니다.