석회 성 건염의 평가 및 관리

문제

회전근 개의 석회 성 건염은 일반적으로 30 세에서 60 세 사이의 여성에게 주로 영향을 미치는 일반적인 질환입니다. 회전근 개에 칼슘 침착의 존재는 광범위하게 다양하며, 무증상 어깨의 최대 20 %에서 방사선 사진을 통해 무기질이 검출되었다는보고가 있습니다.

석회화는 보통 supraspinatus ( > 70 %), 그러나 다른 회전근 개 힘줄에서보고되었습니다. 석회 성 건염은 환자의 10 ~ 25 %에서 양측 성으로보고됩니다. 그 원인에 대한 합의는 존재하지 않지만 두 가지 중요한 이론이 있습니다. 퇴행성 이론의 지지자들은 과도한 사용과 노화로 인한 힘줄 변성이 후속적인 섬유 괴사와 영양 장애 석회화로 이어진다 고 제안합니다.

반응 석회화 이론가들은 광물 침착이 세분화 될 수있는 능동적으로 매개되는 과정이라고 말합니다. 석회화 전, 석회화 및 석회화 후의 세 단계로 나뉩니다. pre-calcific 단계는 상대적으로 무 혈관 영역에서 연골 세포로 소인 된 tenocytes의 fibrocartilaginous metaplasia를 특징으로합니다. 석회화 단계는 형성단계 (칼슘이 석회화 초점을 형성하기 위해 합쳐지는 매트릭스 소포로의 칼슘 침착), 휴식 단계(칼슘 침착의 종결) 및 재 흡수 단계(의 식세포 흡수)로 더 세분화 될 수 있습니다. 다핵 거대 세포에 의한 광물 퇴적물 및 잔해). 마지막으로, 석회화 후 단계는 흉터 성숙을 통한 치유와 I 형 콜라겐에 의한 III 형 콜라겐 대체, 후속적인 세로 섬유 재 배열을 특징으로합니다.

임상 발표

통증 및 결과 제한 움직임의 범위는 전형적인 증상입니다. 통증은 일반적으로 목의 근위부로 삼각근 삽입으로 퍼집니다. 환자는 밤에 통증이 악화되고 영향을받은 쪽에서 수면을 취할 수 없다고보고 할 수 있습니다.

단계 식별은 종종 임상 증상을 기반으로 할 수 있습니다. 심한 급성 통증은 일반적으로 재 흡수 단계에서 나타납니다. 환자는 자극적 인 외상이나 과용이없는 상태에서 어깨에 날카로운 찌르는듯한 통증으로 깨어나는 것을 설명합니다.

재 흡수 단계의 급성 통증 뒤에있는 병리 생리학은 두 가지 가능한 메커니즘 때문일 수 있습니다. 이 단계에서 침착 물의 농도는 페이스트와 같으며 견 봉하 윤활 낭으로 파열되어 염증성 윤활 낭염을 유발할 수 있습니다. 또한 재 흡수 단계에서 국소 부종과 세포 증식이 힘줄 물질 내의 압력을 높여 통증을 직접 유발할 가능성이 있습니다.

당뇨병이나 접착 성 피막 염과 같은 전신 또는 기타 국소 장애와의 상관 관계가 제안되었지만 과학적으로 입증 된 적이 없습니다. 그러나이 질환이있는 환자에서 HLA-A1의 증가가 관찰되었습니다.

진단 검사

만성 석회 성 건염 환자의 경우 검사시 상부 및 하부 위축이있을 수 있습니다. . 최대 부드러움의 지점은 종종 국소화 될 수 있습니다. 석회 성 건염 증상이있는 환자는 어깨 운동 범위에 통증이 있습니다. 일부 저자들은 70 ~ 110 도의 외전에서 고통스러운 호를 발견했으며, 이는 잠재적으로 무기질 퇴적물과 coracoacromial ligament 사이의 충돌로 인해 발생한다고보고했습니다. 근력은 일반적으로 보존되지만 통증으로 인해 제한 될 수 있습니다.

전후 (AP), Grashey, scapular-Y 및 겨드랑이보기를 포함하는 표준 어깨 x-ray 시리즈가 기본 이미징 방식으로 남아 있습니다. 표준 AP x-ray는 더 큰 결절에 대한 supraspinatus 힘줄 삽입에서 일반적으로 1.5 ~ 2cm 떨어진 힘줄 내 칼슘 침착을 보여줍니다 (그림 1). 팔은 다양한 힘줄의 시각화를 최적화하기 위해 회전 할 수 있습니다. supraspinatus 내의 광물 퇴적물은 중립 회전에서 가장 잘 볼 수있는 반면, infraspinatus 및 teres minor는 내부 회전에서 볼 수 있습니다 (그림 2).

그림 1.

그림 2.

겨드랑이보기는 매우 드물지만보고되었지만 견갑 하근의 퇴적물을 시각화하는 데 유용합니다. 퇴적물은 일반적으로 명확하게 정의 된 경계가있는 균질 한 덩어리로 형성 단계에서 잘 시각화됩니다. 재 흡수 단계에서 질량의 일부 조각화를 볼 수 있습니다.

방사선 분류

각각 가변적 인 관측자 간 신뢰도를 가진 다중 방사선 분류가 제안되었습니다. 그들은 일반적으로 질량 밀도와 그것이 얼마나 명확하게 묘사되어 있는지에 초점을 맞 춥니 다 (즉, 약간 푹신하고 이질적인 것에 비해 날카롭게 윤곽이 그려져 있음). 일반적으로 병변은 조형 또는 만성 단계에서 조밀하고 균질하며 잘 정의 된 것처럼 보입니다 (표 I).

급성, 고통스러운 재 흡수 단계에서 병변은 불규칙적으로 밀도가 높고 명확하게 묘사되지 않습니다. 보송 보송하거나 구름과 같은 외모.

더 흐리고 투명한 외양을 가진 병변은 병변의 니들 링 후 더 높은 흡수율을 보이는 경향이있는 것으로보고되었습니다. 일반 필름은 장애를 모니터링하는데도 매우 유용합니다.

퇴행성 변화 (회전근 개 또는 견갑 상완 관절)에 이차적 인 영양 장애 석회화는 석회 성 건염과 구별 될 수 있습니다. 전자는 퇴행성 변화를 동반하며 더 점각적인 모습을 보이는 경향이 있습니다. 그들은 뼈의 힘줄 삽입에 더 가깝게 발견됩니다.

칼슘 건염은 초음파를 사용하여 감지 할 수도 있습니다 (미국) (그림 3). 평가 및 위상 결정에서 고해상도 및 컬러 도플러 초음파 촬영의 역할은 잘보고되었습니다. 미국은 엑스레이보다 더 민감 할 수 있다고보고되었습니다.

그림 3.

석회 컴퓨터 단층 촬영 (CT)에서 분명해질 수 있지만 일상적으로 권장되지는 않습니다. MRI도 사용할 수 있지만 일반적으로 분리 된 석회 성 건염의 평가에는 사용되지 않습니다. 미네랄 침전물은 T1에서 신호 강도가 감소한 것을 보여 주지만 T2 시퀀스는 부종으로 인해 병변 주변의 강도가 증가합니다.

비수술 관리

증상 석회화가있는 환자의 초기 치료 건염에는 휴식, 물리 요법, NSAID, 견 봉하 코르티손 주사, 체외 충격파 요법 (ESWT) 및 초음파 유도 바늘 세척이 포함됩니다.

체외 충격파 요법 (ESWT)

다른 비수술 방식으로 개선이 관찰되지 않으면 6 개월 후에 체외 충격파 요법 (ESWT)을 고려할 수 있습니다. Gartner Type III 퇴적물은 자발적 완화 율이 더 높은 경향이 있으므로 퇴적물의 방사선 사진 모양은 Gartner Type I 또는 Type II와 일치해야합니다. 유형 II 예금은 유형 I 예금보다 더 많이 반응합니다. 여러 연구에서 다양한 결과가보고되었습니다. 칼슘 분해 또는 침전물의 일관성 변화의 영향은 직접적인 에너지 전달에서 비롯된 것으로 보입니다. 그런 다음 식세포 흡수를 통해 침전물을 제거합니다.

메타 분석 결과이 방식으로 성공률이 50 % 인 것으로 나타났습니다. 저자들은 치료를 고려하기 전에 직경 10mm 이상의 침전물이 있어야한다고 제안했습니다. 침착 단편화의 기계적 효과 외에도 과자 극 진통을 통해 또는 통증 수용체의 억제 또는 탈 신경을 통해 2 차 진통 효과가있을 수 있습니다.

치료 요법과 관련된 관련 변수에 대한 명확한 합의는 존재하지 않습니다. 그러나 효능은 전달 된 총 에너지, 충격파 진폭 및 주파수, 유도 방법에 의해 영향을받습니다. 관찰 된 경향에는 고 에너지 대 저에너지, 그리고 덜 단단한 페이스트와 같은 병변이 아닌 단일 석회 침전물에 사용될 때 더 나은 용해 속도가 포함됩니다. 한 연구는 더 높은 에너지가 더 나은 침전물 해결을 제공하고, 필요한 세션 빈도를 줄였으며, 잔류 석회화 또는 통증 재발을 줄였습니다. 치료가 형광 투시로 안내되거나 환자 피드백에 의존하지 않고 컴퓨터 지원 탐색을 사용할 때 더 나은 결과를 볼 수 있습니다 (즉, 촉진을 통해 확인 된 최대 압통 지점).

이 치료의 합병증에는 치료 후 혈종 및 국소 통증. 국소 연조직 부종 및 피부 미란이 가능합니다. 일시적인 피부 홍반은 가능하지만 1-2 일 이내에 해결되는 경향이 있습니다. 더 높은 에너지 전달은 치료 후 통증 증가와 관련이 있습니다. ESWT 후 재발은 최대 6.5 %로보고되었습니다. 다른 양식과 비교할 때 ESWT는 TENS 및 코발트 감마선보다 더 유리한 기능 및 통증 결과를 제공합니다. 이 치료 후 골괴사에 대한 두 건의보고가보고되었지만 확실한 원인은 확실하지 않았습니다.

바늘 치료

바늘과 세척이 재 흡수 중 급성 통증 완화를 증가시키는 것으로보고되었습니다. 그와 같은 방사선 증거가있는 경우 단계. 병변의 여러 천공은 힘줄 물질 내의 압력을 감소시킬 수 있습니다.또한 세척 및 침전물 유출을 용이하게하는 2 개의 바늘 기술을 수행 할 수 있습니다. 시술 중에 리도카인을 주사 한 후 코르티코 스테로이드를 투여 할 수 있습니다. 코르티코 스테로이드는 견 봉하 윤활 낭 염의 형성을 예방하고 현재의 통증을 해결하는 데 도움이 될 수 있습니다. 건식 니들 링은 혈소판 유래 성장 인자의 출혈과 방출을 통해 힘줄 치유를 촉진하기 위해 회전근 개의 다른 상태에서 옹호되었습니다. 이 기술은 미네랄 흡수를 가속화하는 데에도 활용 될 수 있다고 생각됩니다. 초음파 안내는 이러한 절차 중에 정확한 바늘 위치 파악을 성공적으로 제공하는 것으로 나타났습니다.

수술 적응증

증상이 진행되거나 실패 할 경우 6 개월 후에 수술 관리를 고려해야합니다. 보수적 인 관리로 개선하거나 일상 생활 활동에 상당한 영향을 미치는 경우 더 일찍 개선합니다. 초음파 유도 세척에도 불구하고 통증이 계속되는 경우 수술이 필요할 수도 있습니다. 퇴적물 제거는 일반적으로 관절 경으로 수행됩니다.

적절한 퇴적물 배출에는 종종 힘줄 섬유 절개가 필요합니다. 보고에 따르면 침전물 제거 후 부분 회전근 개 파열이 더 많이 발생합니다. 수술 당시의 회전근 개 상태에 따라 또는 의원 성 커프 손상이 발생하는 경우 힘줄은 좌우로 또는 봉합사 앵커를 사용하여 복구 할 수 있습니다.

수반되는 견 봉하 감압이 수술 후 통증을 줄일 수 있다고보고했습니다. 환자는 수술 후 몇 개월 동안 통증이 감소 할 가능성이 높으며 즉각적인 통증 완화가 거의 불가능하다는 점을 이해해야합니다.

수술 기술

장비 :

30도 관절 경

표준 어깨 관절 경기구 트레이

봉합사 통과자

관절 경 면도기

관절 경 타원형 버어

18 게이지 척추 바늘

봉합사 앵커

우리는 측면이 아닌 비치 의자를 선호합니다. 저희 기관에서는 수술 후 진통을 위해 수행되는 비늘 간 신경 차단과 함께 전신 마취를 일상적으로 관리합니다. 출혈을 최소화하기 위해 에피네프린과 혼합 된 식염수 관개를 사용합니다. 순차적 압축 장치는하지에 배치됩니다. 팔은 Spider Limb Positioner (Smith and Nephew, TN)를 사용하여 배치됩니다. 표준 후방 포털이 설정되고 직접 전방 포털이 배치됩니다. 견갑 상완 관절의 진단 관절 경 검사는 30도 범위를 사용하여 수행됩니다. 그런 다음 관절 경을 후방 포털에서 제거하고 견 봉하 공간에 삽입합니다. 건의 적절한 가시화를 위해 윤활 낭 절제술을 시행합니다.

칼슘 침착 물이 직접 보이는 경우 척추 바늘을 병변에 삽입 할 수 있습니다. 철수하는 동안 바늘에서 페이스트와 같은 물질의 압출이 시각화 될 수 있으며 정확한 위치를 확인합니다. 더 일반적으로, 농도는 플레이크와 같거나 입자가있는 경향이 있습니다 (그림 4). 필요한 경우 힘줄의 섬유에 맞춰 작은 절개를 할 수 있으며 가능하면 전체 두께의 절단을 만들지 않도록주의하십시오. 퇴적물은 힘줄에 공극이 생기지 않도록주의하여 큐렛을 제거 할 수 있습니다. 면도기도 사용할 수 있습니다. 우리가 선호하는 것은 결함이 힘줄 너비의 50 %를 초과하는 경우 좌우 봉합사 또는 봉합 앵커로 힘줄의 결함을 복구하는 것입니다.

그림 4.

수술 전 방사선 사진 또는 수술 중 시각화를 기반으로 표시된 경우 견봉 성형술을 수행 할 수 있습니다. 일부 저자는 Bigliani 등이 분류 한대로 Type II 또는 Type III acromions 설정에서 첨예 성형술을 일상적으로 수행한다고보고했습니다.

병변의 국소화는이 절차의 가장 어려운 측면 중 하나입니다. 몇 가지 기술이 설명되었습니다. 일부 저자는 수술 전 초음파 국소화를 사용하여 높은 성공률을보고했습니다. 그렇다면 각 랜드 마크에서 측정 한 값에 따라 이두근 힘줄 또는 더 큰 결절을 기준점으로 사용할 수 있습니다. 수술 당시 니들 링이있는 단순 윤활 낭경 검사도 효과적임이 입증되었습니다. 수술 중 형광 투시는 또한 칼슘 침착 물을 국소화하고 절제 정도를 확인하는 데 유용 할 수 있습니다.

외과의 사는 기술 (예 : 개방 또는 관절 경) 또는 수에 관계없이 칼슘 침착 전체에 접근 할 수 없을 수도 있다는 점에 유의해야합니다. 힘줄의 절개 횟수 (일부 보고서에서는 12 – 15 % 잔여 예금). 일부는 지속적인 통증이 잔류 침착 물과 상관 관계가 있다고보고했지만 석회 성 병변 전체를 제거하지 않고도 완전한 통증 완화를 달성 할 수 있다는 것이 관찰되었습니다.