두 가지 유형의 Lacunar Infarcts

Lacunar Infarct는 주로 작은 천공 동맥을 막는 작은 혈관 질환에 의해 발생합니다. 부검에서 Fisher1은 두 가지 유형의 기저 혈관 병리를 구별했습니다. 지방 히 알리 노증과 미세 죽 종증. Lipohyalinosis는 주로 일생 동안 고혈압을 앓 았던 환자에서 나타 났지만 Fisher가 발견 한 lacunes는 작고 다발성이며 무증상이었습니다. Microatheromatosis는 주로 단일, 더 큰, 증상이있는 lacunes 환자에서 발견되었습니다. CT에서 Periventricular white-matter hypodensities 또는 소위 leukoaraiosis (LA)는 또한 작은 동맥을 관통하는 백질의 lipohyalinosis로 인해 발생합니다 .2 LA는 또한 고혈압과 관련이 있습니다 .3 이전에 우리는 ≥1의 lacunar stroke 환자를 발견했습니다. CT에서 무증상 lacunar 경색은 무증상 작은 심부 경색이없는 환자보다 LA와 고혈압이 훨씬 더 자주 나타났습니다 .4 또한 증상이있는 lacunar 경색이 무증상보다 더 컸다는 것을 발견했습니다. 이 데이터는 Fisher의 병리학 적 발견과 일치했습니다. 이 데이터로부터 우리는 두 가지 유형의 기저 소 혈관 병리 (지방 혈관 병증과 미세 죽 종증)가 생애 동안 구별 될 수 있으며 고혈압, 특히 중증 고혈압이 지방 혈압증과 더 밀접한 관련이 있다는 가설을 세웠습니다 .4 병리학 적 연구에서는 “동맥 경화증 ”가 지방 히 알리 노증보다 더 적절할 것입니다.이 선호도의 이유는 연구마다 다릅니다 .2,5

임상 연구 결과, 6,7 뇌 혈관 반응성 8,9 또는 대뇌 혈류에 대한 연구, 10,11 신경 학적으로 정상인 사람들을 대상으로 한 연구 12,13는 우리의 가설에 동의합니다. 유사한 소 혈관 혈관 병증이 LA와 여러 개의 작은 심부 경색 모두의 기초가된다는 추가 증거는 주로 눈물샘 뇌졸중에서 두 현상의 현저한 진행을 보여주는 후속 CT 연구에서 나왔습니다. 14 다른 두 연구에서도 lacunar 뇌졸중에서 백질 병변의 진행이 나타났습니다 .15,16 일부 연구자들은 o f 두 가지 다른 유형의 눈물샘 뇌졸중에 대한 가설 17,18 또는 이전에 침묵하는 눈물샘 뇌졸중과 LA에서 유사한 근본적인 병리가 불분명하다고 이전에 언급했습니다 .19 첫 번째 눈물샘 뇌졸중 후 병변 진행이 예후에 어떻게 영향을 미치는지는 알려지지 않았습니다. 한 번의 증상이있는 lacunar 뇌졸중이있는 환자가 수반되는 무성 lacunar 병변을 가진 환자보다 시간이 지남에 따라 더 나은 예후를 보인다면, 이것은 두 가지 유형의 lacunar 뇌졸중에 찬성하는 추가 주장을 제공 할 것입니다. 이 가설을 테스트하기 위해 첫 번째 눈물샘 뇌졸중 환자 339 명을 대상으로 후속 연구를 수행했습니다.

환자 및 방법

환자는 Maastricht에 등록되었습니다. 뇌졸중 등록 : 마스 트리 흐트 대학 병원의 모든 뇌졸중 환자 > 18 세 이상 증상이 지속되는 전향 등록기 > 24 시간 .14 환자는 1987 년 7 월과 1992 년 3 월 사이에 전향 적으로 그리고 연속적으로 등록되었습니다. 마지막 후속 조치는 1995 년 5 월에 완료되었습니다.

모든 환자는 입원 후 또는 첫 외래 진료 방문시 가능한 한 빨리 검사를 받았습니다. . 일상적인 조사에는 표준 혈액 및 소변 분석, 12- 리드 ECG, 흉부 X- 레이, 초음파 검사, 뇌 CT 스캔 또는 MRI가 포함되었습니다. 이 연구에 환자를 포함시킬 당시 MRI는 정기적으로 사용할 수 없었기 때문에 신경 영상 데이터는 CT를 기반으로했습니다. 선별 된 환자를 대상으로 심장 초음파 검사, 24 시간 (홀터) 모니터링 및 대뇌 혈관 조영술을 수행했습니다. 데이터는 표준 형태로 등록되었습니다.

Lacunar infarct는 피질 하 (기저핵, 내부 캡슐, 뇌간)로 구성된 단일 천공 동맥의 폐색과 호환되는 CT 병변이있는 급성 뇌졸중 증후군으로 정의되었습니다. , 직경이 < 15 mm 인 작고 뚜렷하게 구분 된 저밀도 병변. 그러한 병변이 보이지 않거나 CT가 수행되지 않은 경우, 우리는 의식 장애없이 3 개의 신체 부위 (얼굴, 팔, 다리) 중 최소 2 개 전체를 포함하는 일측 운동 및 / 또는 감각 징후의 확립 된 기준을 사용했습니다. , 시야, 언어 또는 기타 피질 기능. 우리는 4 개의 lacunar 증후군을 구별했습니다 : 순수 운동 뇌졸중, 감각 운동 뇌졸중, 순수 감각 뇌졸중, 무력성 편마비 / 근육 장애 서투른 손 증후군 .20

뇌졸중의 유형과 가능성이있는 부위에 대해 알고 있지만 맹인 인 두 명의 신경과 전문의 결과 데이터의 경우 앞서 설명한대로 CT 스캔을 개별적으로 독립적으로 검사했습니다 .4 의견이 일치하지 않는 경우 의견을 통해 합의에 도달했습니다. 합의를 얻을 수없는 경우 CT는 해당 특정 항목에 대해 부정적인 것으로 간주되었습니다. 침묵 뇌경색은 다른 곳에서 설명한대로 정의되었습니다 .21 우리는 CT (LACI +)에서 ≥1 개의 무증상 눈물샘 병변을 가진 환자를 그러한 병변이없는 환자 (LACI-)와 구별했습니다.두 유형을 추가로 대조하기 위해, 최소 1 개의 무증상 눈물샘 병변과 LA (LACI + / +)가있는 눈물샘 환자와 이러한 특징이없는 환자 (LACI-/-)를 비교했습니다.

연령 및 성별, 다음과 같은 혈관 위험 요인이 기록되었습니다. 고혈압 (알려진 고혈압, 치료 여부, 뇌졸중 전 최소 2 회 혈압 기록 > 160 / 90mm Hg 또는 > 뇌졸중 1 주 후), 진성 당뇨병 (DM, 알려진 당뇨병, 치료 여부, 공복 혈당 > 7 mmol / L, 식후 수준) > 뇌졸중 전후 최소 2 회 이상 11mmol / L, 허혈성 심장 질환 (알려 지거나 치료 된 협심증, 노인의 존재 (> 6 주) 심근 경색 또는 일반적인 ECG 변화), 심각한 경동맥 협착증 (동측 내측 캐롯의 직경 50 % 감소 : > 초음파 또는 혈관 조영술을 사용한 비 침습적 조사에 대해 문서화 된 id 동맥). 핸디캡은 수정 된 Rankin 점수로 평가되었습니다 .22 또한 수정 된 Rankin 점수를 사용하여 초기 뇌졸중 심각도를 측정했습니다. 랭킨 척도는 급성 뇌졸중 단계에서 기능적 장애 정도를 측정하기 위해 설계되지 않았음에도 불구하고 친숙 함과 적용 편의성 때문에이 척도를 사용하기로 결정했습니다. 기능적 결과의 통계 분석을 위해 Rankin 점수를 기능적으로 독립적 (Rankin 점수 0, 1, 2 또는 3) 및 기능적으로 의존적 (Rankin 점수 4 또는 5)의 2 개 범주로이 분화했습니다. 만성 폐쇄성 폐 질환 LA는 피질을 포함하지 않는 심실 주위 또는 깊은 백질의 초점 또는 미만성 저밀도로 정의되었으며, 경색과 구별하기 위해 경계가 잘못 정의되었습니다. 재발 성 뇌졸중의 진단을 위해서는 새로운 신경 학적 결손이나 기존 결손의 악화 중 하나는 약물 요법의 부작용이나 첫 번째 뇌졸중 후 최소 72 시간 이후에 발생한 병 발성 질환으로 인한 것이 아니라는 증거가 있어야했습니다. 이러한 새로운 결손이없이 일상적 기능이 저하 된 환자는 재발 성 뇌졸중 사례로 등록되지 않았습니다. 또한 반복 CT 스캔에서 새로운 무증상 병변은 포함되지 않았습니다. 재발 성 뇌졸중의 아형은 CT를 통해 또는 CT가 수행되지 않은 경우 임상 정보만으로 정의되었습니다. 다른 허혈성 재발 성 뇌졸중 아형의 경우 첫 번째 사건과 동일한 정의가 사용되었습니다.

CT가 뇌내 혈종과 방사선 학적으로 양립 할 수있는 고농도 병변을 보여 주거나 임상 적 증상이있는 경우 뇌내 출혈은 재발 성 뇌졸중으로 기록되었습니다. 스캔하지 않은 경우 사진은 두개 내 혈종을 강하게 암시합니다. 이들은 주로 뇌졸중 발병 후 2 일 이내에 사망했지만 초기 초점 이상이 관찰되지 않았거나 뇌졸중 발병 직후 두통, 구토 또는 둘 다보고 된 심하게 의식이 우울한 환자였습니다 .23 뇌내 출혈 환자는 없었습니다. 반복되는 뇌졸중으로 항응고제를 사용했습니다.

우리는 단면 추적을 수행했습니다. 후속 조치를 위해 손실 된 환자는 없습니다. 재발 한 뇌졸중 후 우리 병원에 재 입원 한 환자의 데이터를 얻었습니다. 여전히 정기적으로 외래를 방문하는 환자의 데이터가 기록되었습니다. 환자가 더 이상 외래 진료과를 방문하지 않는 경우 첫 번째 단계는 환자의 일반 의사와의 표준 전화 인터뷰였습니다. 환자의 일반의가 알려지지 않았거나 환자가 마스 트리 흐트 지역을 떠난 경우에는 전화로 환자 나 환자의 친척을 인터뷰했습니다. 우리는 또한 환자가 그러한 기관에 입원하고 환자 기록에서 관련 데이터를 얻거나 주치의와 면담을 통해 요양원을 방문했습니다.

사망 원인은 첫 번째 뇌졸중, 재발 성 뇌졸중, 심근으로 정의됩니다. 경색, 기타 심장 질환, 비 심장 혈관 질환, 폐 질환, 암, 첫 번째 또는 재발 성 뇌졸중으로 인한 기타 특정 사망 원인, 심근 경색, 기타 심장 질환, 기타 혈관 질환 또는 갑작스런 사망

연구 인구

처음으로 뇌경색이 발생한 998 명의 환자 중 339 명 (34 %)이 눈물샘 뇌졸중을 앓았습니다. 이 중 333 명은 첫 뇌졸중 당시 CT가 1 회 이상이었습니다. 뇌졸중이 재발하는 48 명의 환자 중 37 명이 병원에 입원했으며, 모든 재발 중 36 명 (75 %)에서 CT를 시행했습니다.

첫 번째 뇌졸중과 최종 추적 사이의 평균 ± SD 시간 -최대는 무증상 병변이있는 그룹의 경우 785 ± 479 일,없는 그룹의 경우 865 ± 545 일이었다. 생존자의 경우 평균 추적 기간은 무증상 병변이있는 그룹의 경우 872 ± 459 일,없는 경우 953 ± 526 일이었다.

통계 분석

두 lacunar 하위 유형에 대해 기준 특성을 계산하고 비교했습니다. 동일한 테스트를 사용하여 30 일, 1 년 및 총 사망률을 비교했습니다. 30 일, 1 년 및 총 뇌졸중 재발; 뇌졸중 하위 유형 간의 궁극적 인 기능적 결과. 일부 연관성은 다변량 로지스틱 회귀 분석으로 테스트되었습니다. 생존 및 뇌졸중 재발에 대한 Cox 회귀 분석은 표준 모델에 추가 된 lacunar 하위 유형으로 수행되었습니다. 나중에 시간 종속 분석에서 중요한 예측 변수를 찾기 위해 LA가 추가되었습니다. 우리는 lacunar subtype을 다른 계층으로 사용하고 유의성에 대한 로그 순위 테스트를 사용하여 생존 및 재발 성 뇌졸중이없는 생존을 위해 Kaplan-Meier 곡선을 구성했습니다. 반복되는 뇌졸중 하위 유형의 비교를 위해 일 변량 χ2 분석을 사용했습니다.

결과

Mortality

반복 뇌졸중

반복 횟수가 두 배였습니다. 후속 조치가 끝날 때 LACI + 그룹 (표 1)의 뇌졸중. LACI + 대 LACI-에서 30 일 뇌졸중 재발률에 대한 OR의 포인트 추정치는 4.08 이었지만 그 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다. Cox 회귀는 DM (OR, 2.08; 95 % CI, 1.12 ~ 3.88; P = 0.021) 및 LACI + 대 LACI- (OR, 1.94; 95 % CI, 1.08 ~ 3.48; P = 0.025)를 뇌졸중 재발의 독립적 인 예측 인자로 감지했습니다. 6 번의 재발 성 뇌졸중은 두개 내 출혈이었고,이 중 5 건은 LACI + 그룹에서 발생하여이 그룹의 모든 재발의 1/4을 구성하는 반면, 재발의 4 %만이 LACI- 그룹에서 출혈이었습니다 (표 2). 14 건의 비간 위성 재발 성 경색 중 9 건이 LACI- 그룹에서 발생했습니다. 재발 성 뇌졸중이없는 Kaplan-Meier 생존 곡선은 그림 2에 나와 있습니다. LACI +는 LACI-보다 뇌졸중이없는 생존율이 더 낮았습니다 (로그 순위 테스트, P = 0.0121).

후속 조치 종료시 기능적 결과

LACI + / + 및 LACI − / −의 제한된 분석

토론

lacunar 뇌졸중 환자, 우리는 고혈압과 LA가 CT에서 ≥1 조용하고 깊은, 작은 허혈성 병변을 가진 lacunar 뇌졸중과 관련이 있음을 발견했습니다. 이 발견은 우리의 초기, 작은 시리즈의 것과 일치합니다 .4 병리학 적 연구에 따르면 수질 소 혈관 동맥 경화증이 LA의 근본적인 혈관 병증이라는 것을 발견했습니다 .2,5 따라서 우리는 소 혈관 동맥 경화증이 눈물샘 뇌졸중의 주요 기본 혈관 병일 수 있다는 가설을 세웠습니다. 수반되는 작고 깊고 조용한 병변이있는 환자, 고혈압이 주요 위험 인자로, 아마도 더 심각한 고혈압이 훨씬 더 중요 할 수 있습니다 .4 일부 저자는이 가설에 찬성하는 증거를 찾지 못했지만 그들의 연구 설계는 신뢰할 수있는 결론을 허용하지 않았습니다. 17,18 그러나 다른 사람들은 두 가지 유형의 눈물샘 뇌졸중에 대한 아이디어를 유지했습니다 .6–8,10,12,13 CT 후속 연구는 가설을 뒷받침하고 통상적 인 이차 뇌졸중에도 불구하고 병변이 시간이 지남에 따라 진행됨을 보여주었습니다. 예방 치료 .14 우리의 연구 결과와 달리 Corea et al24는 침묵 병변의 존재와 예후 사이의 관계를 감지하지 못했지만 그 시리즈는 거의 우리의 것보다 5 배 더 작습니다.

우리의 현재 결과는 두 그룹간에 예후가 다르고 CT에서 ≥1 개의 침묵 병변을 가진 환자의 예후가 더 좋지 않기 때문에 두 가지 다른 lacunar 뇌졸중 유형의 아이디어에 대한 증거를 추가합니다. . 예후의 차이는 LACI + / + 환자와 LACI-/-환자를 비교하여 그룹을 더 뚜렷하게 대조했을 때 더욱 두드러졌습니다. 따라서 위험 인자가 다르고, LA와의 연관성이 다르고, 병변 진행이 다르며, 예후가 다르기 때문에 하나의 증상이있는 눈물샘 뇌졸중과 동맥 경화증이있는 대부분의 환자에서 소 혈관 죽상 종증과 같은 근본적인 혈관 병증이 다른 두 개의 눈물샘 뇌졸중 개체에 대해 잘 말할 수 있습니다. ≥1 개의 침묵하는 눈물샘 병변이있는 경우. Arteriolosclerosis는 또한 원발성 뇌내 출혈에서 가장 빈번한 기저 혈관 병증이며 고혈압이 가장 중요한 위험 인자입니다 .25,26 Lacunar 경색과 고혈압은 원발성 뇌내 출혈의 예측 인자 인 반면 백질 병변은 원발성 뇌내 출혈과도 관련이 있습니다 .27 Samuelsson 등 28은 첫 번째 눈물샘 경색에서 뇌졸중 재발의 15 %가 출혈이라는 것을 발견했습니다.1 개 이상의 침묵 병변이있는 환자의 모든 재발 성 뇌졸중의 1/4과 더 선택된 그룹의 1/3이 원발성 뇌내 출혈이라는 사실은 이러한 환자의 기저 혈관 병증으로 동맥 경화증에 대한 생각을 더욱 뒷받침합니다.

이전에 우리는 가장 처음으로 증상이있는 lacunar 경색이 전방 맥락막 동맥이 공급하는 부위에있는 반면, 대부분의 무증상 병변은 lenticulostriate 침투자가 공급하는 부위에 위치한다는 것을 발견했습니다 .4,29 병리학 적 측면에서 이질적인 것 외에도 고혈압에 대한 혈관벽 반응,이 두 가지 다른 혈관계는 고혈압에 대한 감수성이 다릅니다. 더 심한 고혈압이 동맥 경화증 발병에 필요할 수 있습니다. 감소 된 야간 혈압 강하의 부재는 LA의 존재와 관련이 있기 때문에 역할을 할 수 있습니다 .30,31 그러나 이것은 추가 연구가 남아 있습니다. 또 다른 가능성은 중증 고혈압과 뇌동맥 경화증이 아직 알려지지 않은 흔한 원인을 가지고 있다는 것입니다.

두 가지 유형의 눈물샘 뇌졸중이 상호 배타적이지 않다는 것은 분명합니다. 다양한 허혈성 뇌졸중 아형에 1 개 이상의 병리 생리 학적 메커니즘이 존재할 수 있습니다 .32 Cupini 등은 최근에 손상된 뇌 혈관 반응성과 침묵하는 피질 하 경색의 존재 사이에 강력한 연관성을 발견했으며, 이는이 환자 그룹에서 혈역학 적 요인의 역할을 지적합니다. 고혈압은 일반적으로 뇌졸중의 주요 또는 원인이되는 위험 요소로 특히 중요합니다.

다양한 허혈성 뇌졸중 하위 그룹을 구별하려는 시도는 단순히 역학적 인 모발 분할 이상입니다. 잘 정의 된 별도의 뇌졸중 개체를 정확히 찾아 내면 세포 분자 수준에서 질병의 근본적인 원인에 대한 연구를 용이하게 할 수 있습니다. 뇌졸중의 위험을 증가시키는 다양한 유전 적 이상이 알려져 있지만, 일반적으로 죽상 경화성 뇌 혈관 질환의 분자 적 기초는 아직 밝혀지지 않았습니다. 또한 측정 가능한 게놈 다형성의 스크리닝은 지금까지 질병의 기저에있는 세포-생물학적 이상에 대한 통찰력을 크게 증가시키지 못했습니다. 질병을 연구하는 방법의 스펙트럼의 “집중적 인 측면”은 뇌졸중의 병인 및 치료 가능성에 대한 상당한 통찰력을 가져 왔습니다. “분할 측면”은 기본적인 이상에 대한 추가 통찰력을 얻기 위해 따라야 할시기 적절하고 추가 경로 일 수 있습니다. 기저 허혈성 뇌경색.

각주