사고에 대한 세부 사항

SPILL : Exxon Valdez의 난파
알래스카 기름 유출위원회의 최종 보고서
1990 년 2 월 발행 알래스카 주

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Exxon Valdez가 1989 년 3 월 23 일 알래스카 표준시 오후 9시 12 분에 Alyeska 파이프 라인 터미널을 떠났기 때문에 아무도 특이한 문제를 예상하지 못했습니다. Exxon Shipping Company의 20 대 유조선 함대에서 두 번째로 최신 인 987 피트 선박에는 캘리포니아 주 롱 비치로 향하는 53,094,5 10 갤런 (1,264,155 배럴)의 North Slope 원유가 적재되었습니다. North Slope 원유를 운반하는 유조선은 안전하게 석유가 알래스카 횡단 송유관을 통과하기 시작한 이래 12 년 동안 프린스 윌리엄 사운드를 8,700 번 이상 통과했으며, 중대한 재난과 심각한 사고는 거의 없었습니다.이 경험은 임박한 재난을 의심 할 이유가 거의 없었습니다. Exxon Valdez는 Bligh Reef에 착지하여 11 개의화물 탱크 중 8 개를 파열시키고 약 1,080 만 갤런의 원유를 Prince William Sound로 분출했습니다.

Exxon Valdez가 Bligh Reef에 쌓일 때까지 2 개를 운반하도록 설계된 시스템 West Coast 및 Gulf Coast 시장으로 매일 공급되는 백만 배럴의 North Slope 석유는 아마도 너무 잘 작동했을 것입니다. 적어도 부분적으로는 Valdez 유조선 무역의 성공으로 인해 일반적인 안주가 작업에 스며들게되었습니다. 전체 시스템의 rsight. 3 월 24 일 자정 직후 엑손 발데즈가 심하게 좌초했을 때 그 안일함과 성공은 산산조각이났습니다.

재난의 직접적인 결과로 인명을 잃은 사람은 없었지만 청소 작업과 관련하여 4 명이 사망했습니다. 그러나 간접적으로 어업, 생계, 관광, 야생 동물에 대한 인적 손실과 자연적 손실은 엄청났습니다. 프린스 윌리엄 사운드를 방문하지 않을 많은 사람들에게 가장 중요한 손실은 알래스카의 비교적 때묻지 않은 땅과 바다에서 신성한 것이 더럽혀 졌다는 미적 감각이었습니다.

발데즈 유조선 무역 규제에 대한 업계의 주장 자체 방식과 업계의 압력에 대한 정부의 점진적인 접근은 시스템의 비참한 실패를 초래했습니다. Exxon과 Alyeska Pipeline Service Company는 말할 것도없고 알래스카의 남중부 해안 사람들은 엄청난 대가를 치르게 될 것입니다. 점점 더 환경 파괴에 대해 걱정하고 알래스카의 황무지에 대한 이미지에 전념하는 미국인들은 다음과 같이 반응했습니다. 분노. 지난 25 년 동안 세계 최대의 기름 유출 목록에서 34 위를 차지한 유출은 Three Mile Island 이후 미국에서 가장 큰 환경 재해로 간주되었습니다.

Exxon Valdez가 도달했습니다. 오후 11시 30 분에 알리 에스카 해양 터미널 3 월 22 일에화물을 그것은 19 명의 승무원과 선장을 태웠다. 지상의 중심 인물이 된 Third Mate Gregory Cousins는 오후 11시 50 분에 감시 근무에서 해방되었습니다. 선박 및 터미널 승무원은 3 월 23 일 오전 5시 5 분에 유조선에 원유를 적재하기 시작했으며 오전 5시 30 분까지 시간당 100,000 배럴의 전체 속도로 적재를 늘 렸습니다. 수석 메이트 James R. Kunkel이 적재를 감독했습니다.

1989 년 3 월 23 일은 Exxon Valdez 승무원 일부에게 일종의 휴식의 날이었습니다. 조셉 헤이즐 우드 대위, 제리 글로 와키 선임 및 라디오 장교 조엘 로버슨은 오전 11 시경에 엑손 발데즈를 출발하여 이전에 엑손 발데즈를 조종했던 해병 조종사 윌리엄 머피가 Alyeska 터미널에서 발데즈 마을로 운전했습니다. Bligh Reef 로의 운명적인 여행에서 Valdez Narrows를 통해 다시 가져갈 것입니다. 3 명의 배의 장교가 그날 터미널을 떠났을 때, 그들은 Exxon Valdez의 항해 시간이 오후 10 시가 될 것으로 예상했습니다. 그 저녁. 게시 된 항해 시간이 변경 되었으나 낮 시간에 일행이 오후 8시 24 분에 배에 도착했을 때 항해 시간이 오후 9시에 고정되었음을 알게되었습니다.

Hazelwood는 배의 업무, 쇼핑을하는 날, 국가 교통 안전위원회 (NTSB)의 증언에 따르면 적어도 두 개의 Valdez 바에서 다른 배의 장교와 함께 술을 마 셨습니다. 증언에 따르면 Hazelwood는 그날 점심 시간에 무 알코올 음료를 마셨고, 그날 오후 늦게 Valdez 바에서 휴식을 취하면서 여러 가지 알코올 음료를 마 셨으며, 파티가 피자를 배로 가져갈 때까지 기다리는 동안 바에서 적어도 한 잔 더 마 셨습니다.

Exxon Valdez의 선적은 그룹이 배로 돌아올 때까지 한 시간 동안 완료되었습니다. 그들은 오후 7시 30 분경에 택시로 발데즈를 떠났고, 오후 8시 24 분에 Alyeska 터미널 게이트 보안을 통과했습니다. 그리고 승선 한 배. 항해 전 테스트를 시작하고 배에 도착하자마자 라디오 실에서 점검을 시작한 라디오 장교 로버슨은 나중에 해변으로가는 그룹 중 누구도 배가 돌아 오자마자 떠날 준비가 될 것이라고 예상하지 않았다고 말했다.

택시 기사와 게이트 경비원은 파티원 중 누구도 술에 취한 것 같지 않다고 증언했습니다. 헤이즐 우드가 배로 돌아온 후 만난 배의 요원은 선장이 그의 눈이 물기 때문에 술을 마시고 있었을지도 모른다고 말했다. 그러나 그녀는 그의 호흡에서 술 냄새를 맡지 않았다. 그러나 배의 조종사 머피는 나중에 헤이즐 우드의 숨결에서 알코올 냄새를 감지했음을 알 렸습니다.

해즐 우드가 그날 밤 마을에서 그리고 그날 밤 배에서 행한 활동은주의 원인 인 사고 조사의 핵심 초점이 될 것입니다. 형사 기소 및 광범위한 미디어 감각의 기초. 그러나 헤이즐 우드의 행동의 영향을 최소화하려는 의도없이,이 보고서의 기본 결론 중 하나는 Bligh Reef의 접지가 술에 취한 선장의 실수보다 훨씬 더 많은 것을 나타낸다는 것입니다. 12 년 전에 인간의 피할 수없는 실수를 보호하고 백스톱하기위한 안전 관행이었습니다.

세 번째 메이트 사촌은 오후 7시 48 분에 항해, 기계 및 안전 장비에 대한 필수 테스트를 수행했습니다. Exxon Valdez 호는 오후 9시 12 분에 마지막 계류선을 빠져 나가 2 척의 예인선의 도움을 받아 정박지에서 이동하기 시작했습니다. 탱커의 갑판 기록에 따르면 오후 9시 21 분에 도킹

접지에 도킹

배는 조종사 Murphy의 지시를 받고 있었고, 항구 입구 인 Valdez Narrows를 통과하기 위해 단일 예인선을 동반했습니다. 정박지에서 7 마일. Murphy에 따르면 Hazelwood는 오후 9시 35 분에 다리를 떠났습니다. Exxon 회사의 정책에 따라 Valdez Narrows를 통과하는 동안 다리에 두 명의 배의 장교가 있어야하지만 오후 11시 10 분까지 돌아 오지 않았습니다.

Valdez Narrows를 통과하는 통행은 무사히 진행되었습니다. 10:49 오후 11시, 머피는 오후 11시 5 분에 헤이즐 우드가 배에서 하선 할 것을 예상하여 다리로 부를 것을 요청했고, 11시에는 발데즈 선박 교통 센터에 배가 좁은 통로를 빠져 나가 속도를 높이고 있다고보고했습니다. 오후 10시 헤이즐 우드가 돌아 왔습니다. 머피는 서드 메이트 사촌의 도움을 받아 오후 11시 24 분에 하선했습니다. 사촌이 머피를 돕고 조종사 사다리를 싣는 것을 도왔지만 헤이즐 우드는 다리의 유일한 장교였으며 한 명이라도 감시가 없었습니다. NTSB 보고서에 따르면 필요합니다.

오후 11시 25 분에 Hazelwood는 선박 교통 센터에 조종사가 출발했으며 해상 속도로 속도를 높이고 있다고 알 렸습니다. 그는 또한 “판단, 아, 우리의 레이더에 의해, 우리는 아마 이리저리 방향을 바꿀 것입니다. M TSS를 통과하고 충돌하는 트래픽이없는 경우 인바운드 차선으로 이동합니다. ” 교통 센터는 인바운드 차선에보고 된 트래픽이 없다고 말하면서 동의를 표시했습니다.

교통 분리 계획은 프린스 윌리엄 사운드에서 들어오고 나가는 탱커를 분리하고 깨끗하게 유지하도록 설계되었습니다. 이동하는 동안 깊은 물. 인바운드 및 아웃 바운드 차선으로 구성되며 그 사이에 0.5 마일 너비의 분리 구역이 있습니다. 인근 컬럼비아 빙하의 작은 빙산이 때때로 차선으로 들어갑니다. 선장은 안전하게 통과하기 위해 속도를 늦추거나 교통 체증이 허용되는 경우 차선에서 이탈 할 수 있습니다. Hazelwood의 보고서와 Valdez 교통 센터의 동의는 배가 서쪽의 나가는 차선을 떠나 분리 구역을 건너고 필요한 경우 떠 다니는 얼음을 피하기 위해 동쪽의 인바운드 차선으로 들어가도록 항로를 변경한다는 것을 의미했습니다. Exxon Valdez는 인바운드 차선에서 더 동쪽으로 출발 할 것을보고하거나 허가를 구하지 않았습니다. 하지만 정확히 그랬습니다.

오후 11시 30 분 Hazelwood는 Valdez 교통 센터에 그가 200도 방향으로 배를 동쪽으로 돌리고 “빙상을 통과하는 방법”을 위해 속도를 줄이겠다 고 알 렸습니다 (그러나 엔진 기록은 선박의 속도가 계속 증가했음을 보여줍니다). 11시 39 분에 Cousins는 배가 교통 분리 계획의 중간에 있음을 보여주는 수정을 계획했습니다. Hazelwood는 180도 (남쪽) 방향으로 추가 코스 변경을 명령했고 조타수에 따르면 배를 배치하도록 지시했습니다. 두 번째 코스 변경은 Valdez 교통 센터에보고되지 않았습니다. 총 19 분 또는 20 분 동안 배가 남쪽으로 항해했습니다-인바운드 교통 차선을 통과 한 다음 동쪽 경계를 넘어 Bligh Reef의 위험을 향해 항해했습니다. 약 12 노트에서 Exxon Valdez는 오후 11:47에 동쪽 경계선을 통과했습니다.

오후 11:52에 이 명령은 “load program up”(43 분 동안 엔진 속도를 55RPM에서 78.7RPM의 최대 해상 속도로 증가시키는 컴퓨터 프로그램)에 배치하라는 명령이 주어졌습니다. 배를 지정된 차선으로 되 돌리는 장소와 방법에 대해 Hazelwood는 다리를 떠났습니다.NTSB 증언에 따르면 시간은 대략 오후 11시 53 분이었다.

이때까지 Third Mate Cousins는 6 시간 동안 근무했고 Second Mate Lloyd LeCain에 의해 구제 될 예정이었습니다. 그러나 LeCain이 낮 동안 적재 작업을하는 동안 오랜 시간 일했다는 것을 알고있는 Cousins는 두 번째 동료에게 자신을 구제하는 데 시간을 할애 할 수 있다고 말했습니다. 사촌은 자정에서 새벽 4 시까 지 그를 깨우기 위해 르 케인에게 전화하지 않았습니다. 시계 대신 근무를 계속하십시오

사촌은 교량에서 유일한 장교였습니다. 회사 정책을 위반하고 사고의 원인이 된 상황이었습니다. 교량의 두 번째 장교는 선박 위치의 위험, 선회 시도 실패, 자동 조종 장치 상태 및 유조선 차선의 얼음 위협에 대해 더 경계했을 수 있습니다.

사촌 “근무 시간 및 휴식 기간은 후속 조사에서 문제가되었습니다. Exxon Shipping Company는 세 번째 동료가 3 월 23 일 오전 오전 7시 20 분과 오후 1시 30 분 사이에 잤다 고 말했습니다. 그리고 오후 5시, 사고 전 24 시간 동안 총 거의 10 시간의 수면을 취했습니다. 그러나 NTSB 이전의 증언에 따르면 사촌은 그날 오후 “데크를 두들 겼다”, 그가 자신의 오두막에서 서류 작업을했으며 오후 4시 30 분부터 저녁을 먹었다 고한다. 오후 5시에 수석 동료를 구제하기 전에 NTSB 보고서에 따르면 Cousins “관례적인 항만 내 시계는 오전 5:50에서 11:50까지, 그리고 다시 오후 5:50에서 11:50까지 예정되어 있습니다. NTSB 이전의 증언은 Cousins가 깨어 있었으며 일반적으로 이 보고서의 부록 F는 일반적으로 피로와 인간의 수행 오류 사이의 직접적인 연관성을 문서화하고 있으며 해양 사고의 80 % 이상이 인적 오류로 인한 것이라고 언급합니다. F는 또한 긴 작업 시간, 열악한 작업 조건 (예 : 유독 가스), 단조 로움 및 수면 부족과 같은 환경 요인의 영향에 대해 논의합니다. “이는 조종사 및 / 또는 승무원이”기다리는 사고가 될 수있는 시나리오를 만들 수 있습니다. ” 우연히 있다.” … 보고서는 계속해서 “과도한 작업 시간 (수면 부족)이 전반적인 피로에 영향을 미쳤으며, 이는 결국 Exxon Valdez 접지에 기여했습니다.”라고 계속해서 말합니다.

매닝 정책도 뉴욕에있는 Tanker Advisory Center의 Arthur McKenzie에 따르면 1950 년대의 유조선은 40 ~ 42 명의 승무원을 태워 약 630 만 갤런의 석유를 관리했지만 Exxon Valdez는 19 명의 승무원을 수송했습니다. 5,300 만 갤런의 석유.

최소 선박 인원 제한은 미국 해안 경비대에 의해 설정되지만 기관 전체의 정책 기준은 없습니다. 해안 경비대는 최소 15 명에 대해 Exxon 탱커를 인증했습니다 ( Exxon Shipping Company의 사장 인 Frank Iarossi는 1990 년까지 완전 자동화 된 디젤 동력 선박에서 표준 승무원 수를 16 명으로 줄이는 것이 회사의 정책이라고 밝혔습니다. “Exxon은 경제적 인 결정으로 행동합니다. ” anning 보고서는 “감소 된 인력 수준을 더 잘 정당화하기 위해 초과 근무 기록을 조작하는 것에 대해 비판이 평준화되었습니다.”라고 말합니다.

Iarossi와 Exxon은 최신 자동 선박 기술이 안전이나 기능의 손상없이 인력 감소를 허용한다고 주장합니다. “그러나 주제에 대한 문헌은 자동화가 시스템에서 인간을 대체하는 것이 아니라 인간을 다른 더 까다로운 역할에 배치한다고 제안합니다. 자동화는 일반적으로 수동 작업량을 줄이지 만 정신적 작업량을 증가시킵니다.” (부록 F)

NTSB 또는 법원이 그날 사촌의 근무 시간과 관련하여 최종적으로 결정할 수있는 사항이 무엇이든, 인력 제한 및 승무원 피로는 사고의 원인으로 상당한 관심을 받았습니다. 알래스카 유류 유출위원회는 권장합니다. 승무원 수준은 알래스카 만에서 매우 까다로울 수있는 평범한 조건에서 안전한 작업을 허용 할뿐만 아니라 위기 상황에 새로운 사람이 직면 할 수있는 충분한 승무원 백업 및 휴식 시간을 제공 할 수 있도록 충분히 높게 설정되어야합니다. 잘 지원되는 승무원.

헤이즐 우드가 자리를 떠난 시점부터 엑손 발데즈가 Bligh 리프를 강타한 순간까지 다리에서 일어난 사건에 대한 설명과 해석이 다릅니다. 승무원의 NTSB 증언과 그에 의한 증거 해석 알래스카 주가 주요 지역에서 충돌하므로 사건의 정확한 타이밍은 여전히 미스터리입니다. 그러나 대략적인 개요는 식별 할 수 있습니다.

첫 번째 2 월 중 접지 전 중요한 기간 동안 3 월 24 일 성 금요일에 Cousins는 선박을 차선으로 되돌릴 때가되었음을 나타내는 수정을 계획했습니다. 거의 같은시기에 감시망 Maureen Jones는 Bligh Reef 빛이 우현에서 넓게 보였습니다. 즉, 약 45도 각도로 뱃머리에서 벗어났습니다.빛은 항구 쪽 (배의 왼쪽, 앞쪽을 향함)에서 보였어 야합니다. 우현에서 벗어난 위치는 차선을 벗어 났고 가까운 물을 통해 가속하는 슈퍼 탱커에게 큰 위험을 나타 냈습니다. 사촌은 원하는 방향을 변경하도록 올바른 방향타 명령을 내리고 배를 자동 조종 장치에서 분리했습니다. 그는 또한 자신의 선실에있는 헤이즐 우드에게 전화를 걸어 배가 차선으로 돌아가고 있으며 그 과정에서 얼음이 될 것이라고 알렸다. 배가 빠르게 회전하지 않았을 때, Cousins는 더 긴박함으로 오른쪽 방향타를 더 주문했습니다. 마지막으로 배가 심각한 문제에 처해 있음을 알게 된 Cousins는 Hazelwood에 다시 전화하여 위험을보고했으며 대화가 끝날 무렵 배에 초기 충격을 느꼈습니다. 조타수 Robert Kagan이 “울퉁불퉁 한 주행”으로, Cousins에 의해 6 개의 “매우 날카로운 충격”으로 묘사 한 접지는 오전 12시 4 분에 발생했습니다.

바위 위에서

선박 거의 남서쪽을 향하고 블 리그 리프의 정점에 자리 잡고 휴식을 취했습니다. 11 개의화물 탱크 중 8 개가 구멍을 뚫었습니다. Exxon Valdez의 계산 결과에 따르면 처음 3 시간 반 동안 580 만 갤런이 유조선에서 분출되었습니다. 현장의 기상 조건은 화씨 33도, 약간의 이슬비 / 눈 혼합, 10 노트의 북풍, 접지 시점의 시야 10 마일로보고되었습니다.

Exxon Valdez의 악몽이 시작되었습니다. . 헤이즐 우드 (아마 술에 취해, 확실히 큰 어려움과 혼란의 위치에 처해 있음)는 Bligh Reef에있는 배에 전원을 공급하기 위해 헛된 노력을 기울일 것입니다. 확산되는 석유 바다에 대처하기위한 Alyeska Pipeline Service Company의 대응 능력은 테스트를 거쳐 예상치 못하게 느리고 비참하게 부적절한 것으로 밝혀졌습니다. Exxon Corp.의 세계적인 역량은 유출에 대응하기 위해 방대한 양의 장비와 인력을 동원 할 것이지만, 격리 및 정화 노력이 중요한 첫 몇 시간과 며칠 동안은 아닙니다. 미국 해안 경비대는 선원과 경량화 작전을 보호하면서 선박 구조에 대한 기량을 보여 주지만 기름 유출 억제 및 대응 능력은 전혀 없음을 증명합니다. 주 및 연방 기관은 각기 다른 수준의 준비 및 지휘 능력을 보여줄 것입니다. 그리고 프린스 윌리엄 사운드의 물 (그리고 결국 알래스카 사우스 센트럴의 1,000 마일이 넘는 해변)은 1,080 만 갤런의 원유로 오염 될 것입니다.

접지 된 헤이즐 우드가 다리로 달려가 배는 쉬었다. 그는 즉시 선박을 풀어주기 위해 일련의 방향타 명령을 내렸고 함정 엔진의 동력은 충돌 후 약 15 분 동안 “부하 프로그램 업”상태로 유지되었습니다. Mate Kunkel 수석은 엔진 제어실로 가서 화물 탱크 8 개와 밸러스트 탱크 2 개가 파열 된 것으로 확인하고화물 탱크가 평균 10 피트의화물을 잃었고 각각 약 67 피트의화물이 남아 있다고 결론을 내 렸습니다. 그는 Hazelwood에게 자신의 초기 손상 평가를 알리고 지시를 받았습니다. 안정성 및 스트레스 분석을 수행합니다. 오전 12시 19 분에 Hazelwood는 선박의 엔진을 공회전 속도로 줄 이도록 명령했습니다.

오전 12시 26 분에 Hazelwood는 Valdez 교통 센터에 라디오를 보내고 자신의 곤경을 Bruce에게보고했습니다. 근무 중이던 해안 경비대의 민간 직원 Blandford. “우리는”구스 아일랜드 북쪽, Bligh Reef에서 멀리 떨어진 곳을 찾아 왔고, 아, 분명히 약간의 기름을 흘렸고, 우리는 잠시 여기에있을 것입니다. 그리고, 아, 원한다면, 아, 그래서 당신은 이 보고서는 유출의 규모가 알려지고 Alyeska와 Exxon이 청소 기계 및 재료를 검색함에 따라 Valdez에서 Anchorage, Houston, 그리고 결국 전 세계에 이르는 야간 전화 통화를 촉발했습니다.

Hazelwood는 암초에서 Exxon Valdez에 전력을 공급하려는 노력으로 끝나지 않았습니다. 오전 12시 30 분경 Mate Kunkel 수석은 컴퓨터 프로그램을 사용하여 선박에 가해지는 스트레스가 허용 한계를 초과했지만 선박이 여전히 그는 Hazelwood에게 선박이 바다로 가거나이 지역을 떠나지 말라고 알리기 위해 다리로갔습니다. 선장은 그에게 피해를 계속 평가하고 가능한 옵션을 결정하기 위해 통제실로 돌아가라고 지시했습니다. 오후 12:35 , Hazelwood는 엔진을 다시 주문했습니다. d 결국 “전진”하고 선박을 풀어주기 위해 또 다른 일련의 방향타 명령을 시작했습니다. 그의 컴퓨터 프로그램을 다른 방법으로 다시 실행 한 후 Kunkel은 선박이 암초의 지원 없이는 수용 가능한 안정성이 없다고 결론지었습니다. 수석 항해사는 새벽 1시에 자신의 새로운 분석을 선장에게 전달하고 다시 배가 그 지역을 떠나지 말 것을 권고했습니다. 그럼에도 불구하고 Hazelwood는 오전 1시 41 분까지 엔진을 계속 작동 시켰으며 마침내 선박을 암초에서 내리려는 노력을 포기했습니다.