발목 및 발 부상에서 Chris Mallac에 의해 발바닥 근막 파열

Chris Mallac은 발바닥 근막의 고유 한 해부학 적 및 생체 역학적 특징, 파열의 병인 및 임상 양상을 설명하며,이 부상이 운동 선수에서 어떻게 관리 될 수 있는지 설명합니다.

내측 족저 뒤꿈치 통증은 달리기 기반 운동 선수 또는 장시간 발을 딛고 서있는 사람들의 일반적인 과용 부상입니다. 내측 족저 뒤꿈치 통증을 유발하는 가장 흔한 병리학 적 상태로는 족저 근막염 (근막 증 / 근막 병증이라고도하는 모든 뒤꿈치 통증 중 가장 흔함), 지방 패드 타박상, 종골 스트레스 골절, 족근 터널 증후군 및 신경 함정 (예 : Baxter 신경)이 있습니다. – Baxter의 신경 손상에 대한 기사를 참조하십시오.) (1)

장기 뒤꿈치 통증의 흔하지 않은 후유증 중 하나는 운동 선수의 급성 또는 만성 족저 근막 파열 일 수 있습니다. 족저 근막의 파열은 착지하고 점프하는 운동 선수 또는 높은 가속 및 감 속력 (농구, 테니스, 럭비, 축구, 체조)에 노출 된 운동 선수에게 영향을 미칠 수 있습니다. 자주, 발바닥 근막 증상은 자발적인 파열 이전에 나타납니다. 이러한 결합 조직 파열은 다른 결합 조직 파열 (예 : 아킬레스 건)만큼 기능적으로 제한되지 않습니다. 그러나 관리하지 않으면 운동 선수에게 장기적인 문제가 발생할 수 있습니다.

해부학 및 생체 역학

발바닥 근막과 발바닥 동맥 경화증이라는 용어는 문헌에서 같은 의미로 사용됩니다. 둘의 차이점은 학문적 목적으로 만 사용됩니다. 그러나 연구에 따르면 결합 조직은 동맥 경화증보다 근막과 유사한 특징을 가지고 있습니다. 족저 근막은 넓고 두꺼운 섬유질의 동맥 경화증 / 근막으로 발의 아치를지지하는 데 도움이됩니다. 이것은 세 개의 별개의 머리로 구성됩니다 (2) :

1. 두꺼운 중앙 구성 요소로 종골의 내측 결절에 부착됩니다. 이 부분은 족저근막염과 관련이있을 가능성이 가장 높습니다.
2. 더 얇은 내측 구성 요소
3. 더 얇은 외측 구성 요소

치부 적으로, 그것은 발가락까지 확장되어 각 발가락의 근위 지골 골막과 중족골 머리의 짧은 횡 중족골 인대에 삽입되는 5 개의 디지털 밴드로 나뉩니다. 이 5 개의 디지털 밴드는 중족골 관절로 분할되어 발가락의 발바닥 부분에 섬유질 굴곡근 덮개를 형성합니다. 이것은 또한 진피 (2)와 조화를 이룹니다 (2)

1954 년의 정액 학술 기사에서 Hicks는 체중 부하의 후반 단계에서 족저 근막이 장력을 받고 있으며 중족골 관절의 배측 굴곡이 견인력을 적용한다는 것을 보여주었습니다. 종골에 삽입되는 지점에서의 힘 (2). 결과적으로 종골과 중족골 두 사이의 거리가 줄어들고 아치가 올라가고 단단해집니다. 그는이 메커니즘을 자아 틀 효과라고 불렀습니다 (그림 1 참조).

자아 틀 효과는 걷거나 뛰는 동안 발의 동적 기능에 중요한 역할을합니다. 무게를 지탱하는 자세 단계에서 늘어난 다음이 동작 중에 위치 에너지를 저장합니다. 발가락을 떼는 동안이 자아 틀 메커니즘은 중간 발을 잠그고 발가락을 떼고 추진할 때 안정적이고 단단한 중간 발을 제공합니다. 저장된 위치 에너지는 운동 에너지로 방출되어 추진 및 가속을 돕습니다.

그림 1 : 윈들 러스 효과

충돌시 발이 앞으로 구르면 엄지 발가락이 구부러져 발 아치 높이가 증가하여 발바닥 동맥 경화증이 늘어납니다. 푸쉬 오프시 발가락이 곧게 펴지면 아치가 낮아지고 발바닥 동맥 경화증에 저장된 에너지가 방출되어 푸쉬 오프 파워가 증가합니다.

이 자아 틀개념은 발바닥 근막이 매우 견고하게 유지되어야합니다. 뼈를 딱딱하고 앞발로 눕힌 자세로 당겨서 체중을 지탱합니다. 유연하고 탄력있는 발바닥 근막은 단순히 너무 많은 에너지를 흡수하고 윈들 러스 메커니즘을 생성하지 않습니다. 이것은 발바닥 근막에서 1 % 압축과 1 % 전단을 생성하기 위해 매우 큰 힘 (정상적인 생리 학적 범위를 벗어난)이 필요하다는 최근의 수학적 모델에 의해 뒷받침되었습니다 (3). 따라서 발바닥 근막의 주요 해부학 적 특징과 자아 틀 메커니즘을 요약하면 다음과 같습니다.

• 발바닥 aponeurosis는 중족골-지골의 발바닥 패드를 통해 말단에 기계적으로 강한 부착력을 가지고 있습니다. 관절을 근위 지골에 연결합니다.
• 발가락이 확장되면 발바닥 패드가 당겨져 케이블이 윈들 러스에 감겨있는 것처럼 중족골의 머리 주위로 동맥 경화증이 발생합니다. 중족골 두와 종골 사이의 거리가 짧아지기 때문에 아치가 상승합니다.
• 발가락은 몸무게의 작용에 의해 발가락을 펴고 걸을 때 뻗은 자세로 강제됩니다. 아치는 근육의 직접적인 작용없이이 인대 메커니즘에 의해 상승합니다.

플 란타 근막과 아킬레스

젊은이의 경우 발바닥 근막은 아킬레스 건 (4)과의 독특한 연결. 이 연결은 골막 섬유층으로 구성되며 노화에 따라 두께와 탄성이 감소합니다 (5). Kim et al의 MRI 연구에서 노인의 자기 공명 영상 (MRI)에 아킬레스 건을 삽입하면 젊은 사람보다 아킬레스 건이 더 가깝게 삽입 된 것으로 나타났습니다 (6). 형태 학적 관점에서 볼 때 이러한 결과는 아킬레스 건과 족저 근막 사이의 연관성이 젊은 사람들에게 더 많음을 나타냅니다.

아킬레스 건과 족저 근막 사이의 해부학 적 연관성을 고려할 때 많은 재활 프로토콜이 권장합니다. 족저근막염에 대한 재활 치료시 항상 종아리 근육을 고려합니다 (7). 이것은 Cheung의 인간 발과 발목의 3 차원 모델에 의해 뒷받침됩니다. Cheung은 다양한 크기의 아킬레스 건 하중을 사용하여 기립 발의 족저 근막의 하중 반응을 조사했습니다 (8). 아킬레스 건에 가해지는 긴장이 증가하면 족저 근막에 가해지는 긴장이 증가하는 것으로 나타났습니다.

근막 또는 aponeurosis?

생화학 및 조직학 연구에서 Stecco 등은 다른 방법을 사용했습니다. 족저 근막의 섬유 배열을 강조하는 얼룩 (9). 그들은 섬유가 주로 근위에서 원위 길이 방향으로 배열되고 섬유는 수직, 가로 및 비스듬한 방향으로도 배열된다는 것을 발견했습니다. 이 다층 배열은 동맥 경화가 아니라 근막에 더 일반적입니다.

이러한 섬유는 주로 1 형 콜라겐 섬유였습니다. 섬유 다발의 방향이 바뀐 느슨한 결합 조직에서만 3 형 콜라겐 섬유가 발견되었습니다 (상자 1 참조). 또한, 탄성 섬유는 느슨한 결합 조직에서만 발견되어 발바닥 근막이 탄력적이지 않고 단단한 힘줄처럼 보인다는 추가 증거를 추가했습니다. 마지막으로, 족저 근막은 파치 니와 루피 니 소체로 심하게 신경 분포되어 있음을 발견했습니다. 이것은 발에 고유 수용 및 안정 기능이 있음을 의미합니다. 즉, 발의 복잡한 위치와 발의 다양한 내재 근육의 수축 상태를인지 할 수 있습니다.

콜라겐 유형	주요 사이트	특수 기능
I 형	뼈, 힘줄, 기관 캡슐, 상아질	가장 풍부하고 일반적인 콜라겐 섬유 (64nm 밴딩)
유형 II	유리 연골, 탄성 연골	매우 얇은 섬유
유형 III	망상 섬유	종종 I 유형과 연관 됨
유형 IV	상피 및 내피 세포와 관련된 기저층	무정형 (비 섬유질)
유형 V	근육과 관련된 기저층	무정형 (비 섬유질)

평판 근막 파열

* 징후 및 증상

평판 근막 파열은 운동 선수에게 흔한 부상이 아닙니다. 발생하는 경우 이전에 코르티코 스테로이드 주사로 치료 한 만성 발바닥 근막염에 급성 병변으로 가장 일반적으로 나타납니다. 코르티코 스테로이드 주사는 족저 근막의 약화로 이어질 수 있으며 이는 시간이 지남에 따라 급성 파열로 발전 할 수 있습니다 (10-12). 그러나 퇴화가 진행되는 약화 된 족저 근막에서도 파열 될 수 있습니다.

급성 족저 근막 파열의 임상 양상은 족저 근막염과 다릅니다. 족저 근막 파열의 주요 특징은 다음과 같습니다.

• 운동 선수는 근막이 파열됨에 따라 갑작스런 날카로운 통증과 터지는 느낌을 느낄 것입니다.
• 급성 통증 파열은 족저 근막 삽입에 더 먼 곳에 위치하는 반면 급성 족저 근막염은 종골 삽입에 통증이 있습니다.
• 파열 후 며칠 동안 멍과 반상 출혈은 일반적으로 아치 중앙을 따라 보입니다.
• 중족 부는 만지기가 극도로 부드럽지만 근막염에서는 종골 삽입이 일반적인 압통 지점입니다.
• 운동 선수는 항상 걷기에 어려움을 겪지 만 근막염에서는 기상시 특징적인 아침 통증.

대부분 임상 평가, 환자의 활동 및 통증 시작은 의사가 부상 정도를 결정하고 근막염으로 인한 근막 변형 / 파열을 결정하는 데 도움이됩니다. 내측 띠의 파열은 발바닥 근막 파열의 가장 일반적인 변형 인 것으로 보입니다 (13,14).

* 이미징

가장 민감한 영상화 방식은 MRI로 급성 족저근막염과 만성 족저근막염을 부분적 또는 급성 족저 근막 파열과 구별하는 다른 방식보다 우수합니다. MRI 촬영은 근막 파열의 정확한 위치와 범위 (비례적인 두께 및 부종의 양)를 결정합니다.

다음은 족저 근막 파열에 대한 MRI 촬영과 관련된 몇 가지 요약 사항입니다 (15, 16) :

1. 발바닥 근막의 부착은 관상면 이미지에서 가장 잘 나타납니다.
2. 근막의 전체 과정은 시상면 이미지에서 가장 잘 보입니다.
3. 시각화 내측 근막 띠는 시상 및 관상보기에서 가장 잘 보입니다.
4. 시상 및 관상 이미지도 사용할 수 있지만 측면 띠는 사선 영상에서 가장 잘 관찰됩니다.
5. 발바닥에서 근막 파열, 근막이 방추형으로 나타나는 경우가 많습니다.
6. 근막의 크기를 증가시키는 국소 부종과 일치하는 근막 주위 연조직에 침투하는 비정상적인 고 신호 강도가 널리 퍼져 있습니다 (15).

* 치료

급성 발바닥 근막 파열이있는 치료 및 운동 선수는 부상 정도와 포자에 따라 달라질 수 있습니다. t 운동 선수가 참여합니다. 역사적으로, 족저 근막 파열은 초기 비체 중 베어링으로 보수적으로 관리되었으며 이는 허용되는만큼 진행되었습니다. 통증과 부종을 완화하기 위해 얼음 주머니와 항염증제 (약물 및 전기 요법)도 권장되었으며, 발바닥을 수동적으로지지하는 보조기가 뒤따 랐습니다. 현재 급성 파열에 대한 보수적 관리와 수술 적 관리에 대한 비교 보고서는 없지만 보수적 관리가 엘리트 운동 선수에게도 잘 작동하는 것으로 보입니다.

40 년 전에 수행 된 한 연구에서 Leach et al은보고했습니다. 보수적으로 치료받은 6 명의 장거리 달리기 선수에서 부분 파열이 의심되는 경우 (MRI 및 초음파 영상은 40 년 전에 일반적으로 사용되지 않았습니다) (11). 한 명의 환자 만 지속적인 부종을 위해 수술 (얼굴 박리)이 필요했습니다. 나머지 주자들은 모두 수술 환자 1 명에서도 해로운 영향없이 원래의 부상 전 활동으로 완전히 회복되었다고보고했습니다.

최근 연구에서 Saxena와 Fullem은 18 명의 대상 (엘리트 6 명 포함)을 검토했습니다. 운동 선수) 발바닥 근막 파열을 겪은 사람 (13). 모두 캐스트 / 부츠에서 2-3 주 동안 비체중 부하를 관리하고,이어서 물리 치료 중재와 함께 2-3 주 점진적인 체중 부하로 관리 하였다. 18 명 모두 합병증없이 선택한 스포츠로 돌아 왔습니다. 평균 복귀 시간은 상당한 변동이 있었지만 9.1 주였습니다.

임상 적으로, digitorum brevis, flexor hallucis brevis, lumbricals 및 plantar interossei와 같은 작은 발 본질을 강화하는 작업을하는 것이 합리적입니다. 족저 근막이 파열되는 경우, 아치에 약간의 적극적인지지를 제공하는 데 도움이됩니다 (감쇠 된 족저 근막의지지가 감소 된 상태에서). 이러한 유형의 본질적인 강화는 타월 스 크런치 운동 및 컵 드롭 운동과 같은 간단한 아치 강화 운동으로 수행 할 수 있습니다 (그림 2 및 3 참조).

그림 2 : 수건 스 크런치

• 타월 스 크런치는 발바닥을지지하는 근육을 강화시킵니다.
• 타일이나 나무 바닥에 수건을 놓으세요 (카펫은 작동하지 않음).
• 발이 무릎과 엉덩이에 일직선이되도록 발을 수건 위에 올려 놓습니다. 발가락이 바로 앞을 가리켜 야합니다.
• 먼저 아치를 들어 올리려고 시도하여 움직임을 시작합니다. 발 뒤꿈치를 향해 발 볼을 그리는 것에 대해 생각해보십시오. 아치가 들어올 것입니다.
• 다음으로 모든 발가락을 사용하여 발 아래의 수건을 말립니다.
• 발을 풀고 다시 시작합니다.
• 이 운동은 다음날 통증을 유발하지 않습니다. 아치 근육이 피로 해지기 시작한다는 느낌이들 것입니다.
• 진행은 앉은 상태에서 두 다리로 서 있고 한 다리로 서 있습니다.

그림 3 : 컵 드롭 연습

• 컵 드롭은 내인성 아치 근육 기능과 외인성 대 내전근 기능을 엉덩이 안정성 근육 (특히 중둔근)과 통합하는 흥미롭고 새로운 방법입니다. 그리고 막시무스. 체중을 견디는 동안 중둔근은 엉덩이가 내부적으로 회전하거나 내전되는 것을 방지하며,이 동작은 아치 근육과 잘 작동하여 과도한 내전을 방지합니다.
• 대리석과 같은 작은 물체를 앞쪽에 한 발 정도 배치합니다. body.
• 발로 앞으로 뻗고 발가락으로 구슬을 집어 듭니다. 발가락으로 대리석을 긁는 동작은 아치 근육을 자극합니다.
• 발가락에 대리석을 쥐고있는 동안 엉덩이를 바깥쪽으로 몸통 옆으로 돌린 다음 몸 뒤쪽으로 돌린 다음 구슬을 엉덩이와 45도에 놓인 컵에 넣으십시오.
• 대부분의 발바닥 근막 파열은 보수적 인 치료에 잘 반응하는 것으로 보이지만, 원 운동 중에 발이 바깥쪽으로 향한 상태를 유지하는 것이 중요합니다.

특정 시정 조치를 사용하지 않으면하지 운동 사슬 기능에 대한 서있는 효과가 심할 수 있습니다. 보수적으로 관리되는 족저 근막은 흉터와 치유에 따라 해부학 적으로 더 길어집니다. 근막의 장력 감소와 보행의 자세 및 추진 단계에서 윈들 러스 메커니즘에 미치는 부정적인 영향은 발의 내 전력을 연장하고 세로 아치를 평평하게하며 앞발의 압력을 증가시킵니다 (17).

이것의 생체 역학적 효과는 내측 기둥이 덜 안정적이기 때문에 운동 선수는 안정성을 유지하기 위해 자연스럽게 하중과 힘 영역을 측면 발쪽으로 이동합니다. 이것은 측면 발 통증 및 측면 중족골 스트레스 골절로 장기간 나타날 수 있습니다. 이것은 또한 첫 번째 광선 (페론 우스 장근을 통해)이 내측 기둥을 안정화하려고 시도하기 때문에 첫 번째 광선보상 및 변형으로 이어질 수 있습니다 (18). 따라서, 보수적으로 처리 된 족저 근막 파열의 적절한 관리에는 전족부와 중족 부에 합리적인 수동적 안정성을 제공하기 위해 맞춤 제작 된 보조기를 사용하여 철저한 족부 전문의가 작업해야합니다.