불안 장애에 대한 노출 요법

또 다른 요인은 많은 의료 전문가가 노출 원칙을 이해하지 못하거나 이러한 형태의 치료에 대해 (일반적으로 근거가없는) 부정적인 믿음을 가질 수도 있다는 것입니다. PTSD 환자를 치료하는 심리학자에 대한 설문 조사에 따르면 대다수는 노출 요법을 사용하지 않으며 대부분 노출 요법이 증상을 악화시킬 가능성이 있다고 생각합니다 .7,8 그러나 외상 병력과 PTSD가있는 개인은 다른 치료보다 노출 요법을 선호합니다. 9 또한 노출 요법은 증상 악화 또는 치료 중단으로 이어지지 않는 것으로 보입니다 .10 실제로 노출 기반 요법이 PTSD 환자의 증상 및 기능적 결과를 개선하는 것과 관련이 있다는 많은 증거가 있습니다 .11

사용 가능한 연구 문헌에 따르면 노출 기반 치료는 다양한 불안 장애에 대한 1 차 치료로 간주되어야합니다. 여기서 우리는 노출 요법의 효능을 입증하는 가장 영향력있는 연구 중 소수를 검토합니다. 또한이 치료에 대한 이론적 메커니즘, 실제 적용 및 경험적 지원에 대해 논의하고 노출 요법 및 경험적 증거를 사용하여 의사 결정을 내리고 자하는 임상의를위한 실용적인 지침을 제공합니다.

노출 요법은 모든 치료로 정의됩니다. 이는 외부 (예 : 두려운 대상, 활동, 상황) 또는 내부 (예 : 두려운 생각, 육체적 감각) 일 수있는 두려운 자극의 체계적인 대결을 장려합니다. 노출 요법의 목적은 자극에 대한 개인의 두려운 반응을 줄이는 것입니다.

점진적 노출 대 홍수

대부분의 노출 치료사는 약간 두려운 자극을 먼저 표적으로 삼는 단계적 접근 방식을 사용합니다. 더 강하게 두려운 자극이 뒤 따른다. 이 접근법은 예상되는 공포 반응에 따라 공포 자극이 순위가 매겨지는 노출 계층 구조를 구성하는 것을 포함합니다 (표 1). 전통적으로 더 높은 수준의 노출은 낮은 수준의 노출에 대한 환자의 두려움이 가라 앉을 때까지 시도되지 않습니다. 대조적으로, 일부 치료사는 치료 시작부터 가장 어려운 자극이 해결되는 홍수를 사용했습니다 (이 기사에서는 이전 변형 인 내파성 치료에 대해 설명하지 않음). 임상 실습에서 이러한 접근법은 똑같이 효과적입니다. 그러나 대부분의 환자와 임상의는 개인적인 편안함 수준 때문에 차등 접근 방식을 선택합니다 .12,13

생체 내 대 상상적

생체 내 노출은 두려운 자극에 대한 실제 대결을 의미합니다. . 때로는 생체 내 노출이 불가능합니다 (예 : 전투 관련 PTSD를 가진 사람이 실제 생활에서 전투의 광경, 소리 및 냄새를 경험하는 것이 어렵고 위험 할 수 있음). 이러한 경우 가상 노출이 유용한 대안이 될 수 있습니다. 상상적 노출에서 환자는 일반적으로 현재 시제 언어를 사용하고 외부 (예 : 시각, 소리, 냄새) 및 내부 (예 :)에 대한 세부 정보를 포함하여 두려운 자극 (이 경우 외상성 기억)을 생생하게 상상하고 설명하도록 요청받습니다. , 생각, 감정) 단서.

최근 몇 년 동안 가상 현실 노출 요법 (환자는 자신의 두려움에 맞설 수있는 가상 세계에 몰두)이 상상적 노출의 대안으로 검토되었습니다. 예비 데이터는 매우 효과적 일 수 있음을 시사합니다 .14,15 상상적 노출은 최악의 시나리오 (예 : 치명적인 질병에 걸릴 수 있다고 상상하는 강박 장애가있는 환자, 사회 공포증이있는 환자)에 대한 두려움에 맞서 는데도 유용 할 수 있습니다. 조롱 당하고 있다고 상상하는 사람) 생각의 혐오감을 줄입니다.

불안 장애에 대한 노출 요법에 대해 이미 알려진 것은 무엇입니까?

? 노출 요법은 두려운 반응을 줄이기 위해 두려운 자극에 대한 체계적인 대결을 장려하는 모든 치료법으로 정의됩니다. 미국 인구의 4 분의 1 이상이 일생 중 언젠가 불안 장애를 겪을 것이며, 이용 가능한 연구 문헌에 따르면 노출 기반 치료가 이러한 장애에 대한 1 차 치료로 간주되어야한다고 제안합니다. 노출 기반 치료가 이러한 장애에 대한 효과적인 치료라는 것은 잘 알려져 있지만 실제로이 방법으로 치료를받는 환자는 극히 적습니다.

이 기사에서는 어떤 새로운 정보를 제공합니까?

? 우리는 노출 요법의 효능을 입증하고이 치료에 대한 이론적 메커니즘, 실제 적용 및 경험적 지원에 대한 정보를 전파하는 가장 영향력있는 소수의 연구 결과를 검토합니다. 또한 노출 기반 치료법과 경험적 증거를 사용하여 의사 결정을 내리고 자하는 임상의를위한 실용적인 지침을 제공합니다.

정신과 진료에 대한 의미는 무엇입니까?

?임상 실습에서 불안 장애에 대한 노출 기반 치료법은 활용도가 낮기 때문에 추가 보급 및 훈련의 필요성이 강조됩니다. 이 기사에서 이론적 메커니즘, 실제 적용 및 노출 기반 치료에 대한 경험적 지원을 보급함으로써 정신 건강 전문가가이 방식을 불안 장애 치료에서 실행 가능하고 쉽게 접근 할 수있는 옵션으로 수용하도록 장려하기를 바랍니다.

내부 vs. 외부

노출은 내부 및 / 또는 외부 단서를 타겟팅 할 수 있습니다. 외부 단서에 대한 노출에는 거미를 다루는 거미 공포증 환자 또는 고층 건물에서 증가하는 높이에 체계적으로 접근하는 높이 공포증 환자가 포함됩니다. 내부 단서에 대한 노출을 사용하여 공황 장애 환자는 불안 반응을 유발하는 생리적 감각 (예 : 심계항진)을 경험할 수 있으며, 일반화 불안 장애 (GAD) 환자는 의도적으로 걱정 생각을 유도 할 수 있습니다. PTSD 환자는 외상성 기억을 재 방문하면 강박 장애 환자는 의도적으로 방해적이고 혐오스러운 생각을 불러 일으킬 수 있습니다.

이완 여부에 관계없이

노출 요법의 초기 변형 중 하나는 체계적인 둔감 화였습니다. 환자들은 점진적 근육 이완을 동시에 겪으면서 두려움 자극에 가상으로 노출됩니다 .16 후속 해체 연구에 따르면 이완보다는 노출이 활성 성분이며 이완 운동이 결과를 개선하지 않는다는 사실이 밝혀졌습니다 .17 이완 운동의 추가는 비생산적이었습니다. 공황 장애가있는 환자와 같은 일부 환자의 경우 .18 interoceptive 노출 (즉, 학습 불편한 신체적 감각을 견디기 위해) 이러한 감각을 감소시키기위한 이완 운동은 실제로 필요한 단기 작용 벤조디아제핀을 사용하는 것과 거의 동일한 방식으로 치료 결과를 약화시킬 수 있습니다 .19

의 효능 노출 요법

여러 연구에서 불안 장애에 대한 노출 기반 요법의 효능을 입증했으며, 이는 여러 발표 된 메타 분석에 요약되어 있습니다 .20,21 st22는 단일 세션 생체 내 노출의 효과를 조사했습니다. (1 ~ 3 시간 지속) 특정 공포증 환자의 경우. 치료 후 후속 조치 (평균 4 년 후)에서이 환자의 90 %는 여전히 공포, 회피 및 전반적인 장애 수준이 현저하게 감소했으며 65 %는 더 이상 특정 공포증이 없었습니다.

Barlow 및 동료 23는 공황 장애 환자에서인지 구조 조정 (인지 행동 요법), 이미 프라 민 및이 두 가지의 조합의 구성 요소를 사용한 비 수용성 노출의 효과를 조사했습니다. 처음에는 모든 치료법이 똑같이 효과적이었습니다. 그러나 6 개월의 후속 조치에서 CBT 그룹의 환자 32 %는 이미 프라 민 그룹의 20 %와 복합 치료 그룹의 24 %에 비해 치료 효과를 계속 유지했습니다.

Foa 및 동료 24 명의 강박 장애 환자가 생체 내 노출 및 반응 예방, 클로 미 프라 민 또는이 둘의 조합을 투여 받았습니다. 연구를 완료 한 환자의 경우 노출 그룹의 86 %가 집착과 강박의 빈도와 중증도를 조사한 조치에서 개선되었으며 클로 미 프라 민 그룹의 48 %와 병용 치료 그룹의 79 %에 비해 개선되었습니다.

다른 몇몇은 GAD, 사회 불안 장애 및 PTSD 환자를위한 노출 기반 치료 또는 치료 구성 요소의 효능을 입증했습니다 .25-27

노출 치료의 이론적 메커니즘

생물학적으로 공포의 소멸은 기저 측 편도체의 N- 메틸 -d- 아스 파르 테이트 수용체 활동에 의해 매개되는 것으로 보이며, 노출을 증가시키기 위해 d- 시클로 세린과 같은 신경 가소성 화합물을 사용하게 된 발견입니다 .28, 29 노출 요법의 심리적 메커니즘을 설명하려는 4 가지 주요 이론이 있습니다 : 습관화, 소멸, 정서적 처리 및 자기 효능감 (표 2).

생활 이론은 자극을 반복적으로 제시 한 후이를 주장합니다. , 그 st에 대한 응답 예를 들어, 해수에 대한 초기 노출은 차가울 수 있습니다. 그러나 시간이 지남에 따라 반복적으로 노출되면 사람이 적응함에 따라 물이 덜 차갑게 느껴집니다. 유사하게, 노출 요법에서 공포를 유발하는 자극에 반복적으로 직면 할 때, 환자는 습관화 또는 공포 반응의 자연스러운 감소를 경험합니다. 많은 임상의가 세션 내에서 습관화가 발생하는 것을 목표로하지만, 연구자들은 세션 간의 학습 통합 기간 동안 최적의 치료 효과가 발생한다는 것을 발견했습니다 .31,32

멸종 이론은 무조건 자극은 처음에 두려움 (무조건 반응)을 일으킨 상황, 장소 또는 사람입니다 (예 : 개 물림).자극 일반화 과정을 통해 공포 반응이 학습되고 (조건부 반응) 위험하지 않은 개와 같은 다른 자극 (조건부 자극)에 의해 유도됩니다. 조건부 반응의 혐오감 때문에 두려운 개인은 조건부 자극을 피하도록 동기를 부여하여 회피 행동을 강화할뿐만 아니라 공포로부터의 구제는 회피에서만 나온다는 믿음을 강화합니다 .33

노출 치료는 다음과 같이 생각됩니다. 무조건 자극이없는 상태에서 조건화 된 자극에 반복 노출을 통해 조건화 된 반응을 약화시킵니다. 예를 들어, 개에게 물리지 않고 (조건부 자극) 노출 (조건부 자극 없음)하면 조건부 자극과 조건부 반응에 대한 두려움 사이의 관계가 약화됩니다. 멸종 이론의 한 가지 한계는 대부분의 공포증 환자가 초기 조건화 사건을 식별하지 않는다는 것입니다 .34

감정 처리 이론은 두려움이 자극 (예 : 사교 모임), 반응의 네트워크로 기억에 저장된다는 것을 암시합니다. 예를 들어, 땀에 젖은 손바닥) 및 의미 (예 : “나는 사회화를 잘하지 못합니다. 저는 실패했습니다.”) 구성 요소 .35 두려운 개인은 자극에 대한 두려움을 증가시키는 방식으로 잘못된 의미를 자극에 부여하는 것으로 생각됩니다. 공포를 유발하는 자극에 노출되면 정보를 처리하는 새로운 방법과 잘못된 공포 구조를 바로 잡는 것으로 생각됩니다 .36,37 예를 들어, 사회 불안 장애가있는 환자의 경우 사회적 상호 작용은 환자가 보람을 느끼는 것으로 인식 될 수 있습니다. 손바닥에 땀이 나고 약간의 불안감을 느낍니다.

자기 효능감 이론은 두려움 반응을 직접 줄이는 것보다 상황이나 성과에 대한 기술과 숙달에 더 중점을 둡니다 .38 불안 장애가있는 사람은 자신의 능력을 과소 평가하는 경향이 있습니다.두려움에 대처하기 위해. 따라서 두려움에 맞서고 그것을 피하지 않고 성공적으로 견딜 수있는 사람들은 자신이 상상했던 것보다 더 능력 있고 탄력적이라는 것을 깨닫기 시작합니다. 따라서 그들은 서로 다른 맥락에서 두려움에 더욱 기꺼이 직면하여 치료 효과를 일반화합니다.

이러한 이론적 인 노출 메커니즘은 상호 배타적이지 않으며 모든 환자에게 맞을 수 있습니다. 반복적 인 노출을 통해 환자는 공포감 감소 (생활)를 경험하고, 새로운 연관성 (멸종)을 배우고, 두려움 (자기 효능감)에 점점 더 대처할 수 있음을 느끼고, 이전에 두려워했던 자극의 의미에 대한 새로운 해석을 생성합니다 (정서적

치료 지침

노출 요법을 사용하는 임상의를위한 치료 지침은 표 3에 나와 있습니다. 성공적인 노출 요법의 첫 번째 단계는 노출 계층을 개발하는 것입니다. 환자와 임상의는 가능한 많은 외부 및 내부 자극을 두려워하여 브레인 스토밍하고 난이도 순으로 등급을 매 깁니다. 가장 일반적인 순위 방법은 SUD (주관적 불편 단위) 척도이며, 각 항목에 0-100 숫자 값을 할당합니다 .39 (이 척도는 Wikipedia 및 http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

다음 단계는 점진적이고 체계적인 방식으로 노출을 수행하는 것입니다. SUD 척도를 반복적으로 사용하면 환자의 공포 수준이 증가 및 감소함에 따라 추적하는 데 도움이됩니다. 일반적으로 상위 항목은 하위 항목에 대해 환자의 SUD 수준이 크게 감소 할 때까지 시도되지 않습니다.

노출 요법 중에는 가능한 한 안전 행동을 제거해야합니다. 안전 행동이란 환자가 기분을 나아지거나 두려운 재앙을 예방하기 위해 취하는 모든 불필요한 행동을 말합니다. 확인되지 않은 상태로두면 안전 행동은 무조건적인 규칙이 아닌 조건부 안전 규칙 (예 : “공황 발작 동안 안전 할 수있는 유일한 방법은 약을 복용하는 것입니다”)을 환자에게 가르쳐 노출 치료 과정을 약화시킬 수 있습니다. 안전 (예 : “내가 약물을 가지고 있는지 여부에 관계없이 공황 발작이 나에게 해를 끼치 지 않을 것입니다.”).

인지 구조 조정은 노출 요법의 부속물로 사용될 수도 있습니다. 인지 구조 조정은 비합리적이거나 비현실적이거나 부적응적인 신념을 식별하고 도전하는 것을 말합니다. 불안 장애가있는 환자에서 가장 일반적인 잘못된 사고 패턴 (즉,인지 왜곡) 중 2 가지는 확률 과대 평가와 재앙입니다. 확률 과대 추정은 상용 비행이 추락 할 가능성이 높다는 믿음과 같이 예상치 못한 결과에 대한 과대 예측을 의미합니다. 파 국화는 연설 중에 실수를하면 평생 조롱과 배척으로 이어질 것이라는 믿음과 같은 혐오적인 결과의 결과를 확대하는 것을 말합니다. 노출 운동 과정에서 치료사는 환자가 이러한인지 왜곡을 식별하도록 돕습니다. 신념에 대한 증거를 검토합니다. 새롭고 더 현실적인 사고 방식을 연습합니다.

결론

노출 기반 요법은 불안 장애가있는 환자에게 노출이 그러한 환자에 대한 1 차 증거 기반 치료로 간주되어야하는 정도로 매우 효과적입니다. 그러나 임상 실습에서 이러한 치료법은 활용도가 낮기 때문에 추가 보급 및 교육이 필요합니다. 이 정보가 임상의가 불안 장애에 대한 노출 기반 치료를 실행 가능하고 쉽게 접근 할 수있는 치료 옵션으로 채택하도록 장려하기를 바랍니다.

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. National Comorbidity Survey Replication에서 DSM-IV 장애의 평생 유병률 및 발병 연령 분포. Arch Gen 정신과. 2005; 62 : 593-602.
2. Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE, 외. 2000 년 British Psychiatric Morbidity Survey에서 강박 장애가있는 개인이 찾는 치료. Psychiatr Serv. 2007; 58 : 977-982.
3. Mancebo MC, Eisen JL, Pinto A, et al. 갈색 세로 강박 적 강박 연구 :받은 치료 및 개선에 대한 환자 인상. J Clin 정신과. 2006; 67 : 1713-1720.
4. Goisman RM, Rogers MP, Steketee GS 등 다기관 불안 장애 연구에서 행동 방법의 활용. J Clin 정신과. 1993; 54 : 213-218.
5. Davison GC. 볼더 모델로 더 대담 해지기 : 경험적으로 지원되는 치료법에 대한 교육 및 훈련의 도전. J Consult Clin Psychol. 1998; 66 : 163-167.
6. Crits-Christoph P, Frank E, Chambless DL, et al. 경험적으로 검증 된 치료 교육 : 임상 심리학 학생은 무엇을 배우고 있습니까? Psychol Res Pract 교수. 1995; 26 : 514-522.
7. Becker CB, Zayfert C, Anderson E. PTSD 노출 요법에 대한 심리학자의 태도 및 활용에 대한 설문 조사. Behav Res Ther. 2004; 42 : 277-292.
8. van Minnen A, Hendriks L, Olff M. 외상 전문가는 언제 PTSD 환자를위한 노출 요법을 선택합니까? 치료사와 환자 요인에 대한 통제 된 연구. Behav Res Ther. 2010; 48 : 312-320.
9. Becker CB, Darius E, Schaumberg K. 외상 후 스트레스 장애에 대한 대체 치료 대비 노출에 대한 환자 선호도에 대한 아날로그 연구. Behav Res Ther. 2007; 45 : 2861-2873.
10. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC 등 상상적 노출이 PTSD 증상을 악화합니까? J Consult Clin Psychol. 2002; 70 : 1022-1028.
11. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP, 외. 인지 구조 조정이 있거나없는 외상 후 스트레스 장애에 대한 장기간 노출에 대한 무작위 시험 : 학술 및 지역 사회 클리닉에서의 결과. J Consult Clin Psychol. 2005; 73 : 953-964.
12. Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E. 밀실 공포증 치료에서 1 회 대 5 회 노출 및 5 회인지 요법. Behav Res Ther. 2001; 39 : 167-183.
13. 금형 ML, Nixon RD. 불안 장애에 대한 생체 내 홍수 : 외상 후 스트레스 장애 치료에 유용성을 제안합니다. J 불안 장애. 2006; 20 : 498-509.
14. Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S, et al. 거미 공포증에 대한 virtuo 및 in vivo 노출에 대한 무작위, 대조 임상 시험. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010; 13 : 689-695.
15. Meyerbröker K, Emmelkamp PM. 불안 장애에 대한 가상 현실 노출 요법 : 과정 및 결과 연구에 대한 체계적인 검토. 불안을 우울하게한다. 2010; 27 : 933-944.
16. Wolpe J. 신경증의 체계적인 탈감작 치료. J Nerv Ment Dis. 1961; 132 : 189-203.
17. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB, et al. 공황 장애의 집단인지 행동 치료. Behav Res Ther. 1993; 31 : 279-287.
18. Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J, et al. 공황 장애에 대한인지 행동 치료 해체 : 호흡 재 훈련의 유용성에 의문. J Consult Clin Psychol. 2000; 68 : 417-424.
19. Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. 광장 공포증을 동반 한 공황 장애에서 벤조디아제핀 사용의 자연적 방식과인지 행동 치료 결과. J 불안 장애. 2002; 16 : 233-246.
20. Norton PJ, Price EC. 불안 장애 전반에 걸친 성인인지 행동 치료 결과에 대한 메타 분석 검토. J Nerv Ment Dis. 2007; 195 : 521-531.
21. Tolin DF. 인지 행동 요법이 다른 요법보다 더 효과적입니까? 메타 분석 검토. Clin Psychol 개정 2010; 30 : 710-720.
22. Öst LG. 특정 공포증에 대한 1 회 치료. Behav Res Ther. 1989; 27 : 1-7.
23. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. 인지 행동 요법, 이미 프라 민 또는 공황 장애에 대한 이들의 조합 : 무작위 대조 시험. JAMA. 2000; 283 : 2529-2536.
24. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. 강박 장애 치료에서 노출 및 의식 예방, 클로 미 프라 민 및 이들의 조합에 대한 무작위, 위약 대조 시험. J 정신과입니다. 2005; 162 : 151-161.
25. Borkovec TD, Costello E. 일반화 된 불안 장애 치료에 적용된 이완 및인지 행동 요법의 효능. J Consult Clin Psychol. 1993; 61 : 611-619.
26.Gerardi M, Cukor J, Difede J, et al. 외상 후 스트레스 장애 및 기타 불안 장애에 대한 가상 현실 노출 요법. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12 : 298-305.
27. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. 인지 행동 집단 치료와 사회 공포증에 대한 페 넬진 치료 : 12 주 결과. Arch Gen 정신과. 1998; 55 : 1133-1141.
28. Davis M. 공포의 소멸에서 편도체에서 NMDA 수용체와 MAP 키나아제의 역할 : 노출 요법에 대한 임상 적 의미. Eur J Neurosci. 2002; 16 : 395-398.
29. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. D-cycloserine의 메타 분석과 공포 소멸 및 노출 요법 촉진. Biol 정신과. 2008; 63 : 1118-1126.
30. Groves PM, Thompson RF. 거주 : 이중 과정 이론. Psychol Rev. 1970; 77 : 419-450.
31. Lang AJ, Craske MG. 공포의 회복을 줄이기위한 노출 기반 치료의 조작 : 복제. Behav Res Ther. 2000; 38 : 1-12.
32. Rowe MK, Craske MG. 다양한 자극 노출 훈련이 공포 감소 및 공포 회복에 미치는 영향. Behav Res Ther. 1998; 36 : 719-734.
33. Mowrer OH. 학습 이론과 행동. 뉴욕 : John Wiley and Sons; 1960.
34. Rachman S. 공포-획득의 조건화 이론 : 비판적 시험. Behav Res Ther. 1977; 15 : 375-387.
35. Lang PJ. 심리 치료 및 행동 수정 연구에 심리 생리 학적 방법의 적용. 에서 : Bergin AE, Garfield SL, eds. 심리 치료 및 행동 변화 핸드북. 뉴욕 : 와일리; 1971 : 75-125.
36. Foa EB, Kozak MJ. 두려움의 감정적 처리 : 수정 정보에 대한 노출. 사이 콜 불. 1986; 99 : 20-35.
37. Craske MG, Kircanski K, Zelikowsky M, 외. 노출 요법 중 억제 학습 최적화. Behav Res Ther. 2008; 46 : 5-27.
38. Bandura A. 자기 효능감 : 행동 변화의 통합 이론을 향해. Psychol Rev. 1977; 84 : 191-215.
39. Wolpe J. The Practice of Behavior Therapy. 4 판. 뉴욕 : Pergamon Press; 1990.