골 경화 및 골절을 앓고있는 소녀

사례 설명

우측 고관절 통증과 절름발이로 응급실에 입원 한 이전에 건강하고 건강한 5 세 소녀 놀이기구에서 약간 떨어진 후. X-ray 영상을 통해 천골, 골반 및 양측 근위 대퇴골에서 대퇴골 골절과 미만성 경화증이 있음을 확인했습니다 (그림 1). MRI 스캔은 신경 압박없이 이도, 시신경 및 대공의 경미한 협착을 나타냈다. DEXA (이중 에너지 X 선 흡수 계측법) 스캔은 골밀도가 현저하게 증가했으며 총 신체 연령과 일치하는 z 점수는 +14였습니다. 골수 흡인은 정상이었습니다. 환자는 다른 중요한 병력이 없었으며 정기적 인 약물을 복용하지 않았습니다. 가족력은 없었지만 어머니도 골밀도가 증가했습니다.

힙 엑스레이

토론

뼈는 지속적인 회전율 또는 리모델링중인 동적 조직입니다. 그것은 특화된 뼈 세포, 광물 화 및 광물 화되지 않은 결합 조직 매트릭스, 골 수강, 혈관 관, 운하 및 골 세포를 포함하는 간극을 포함한 공간으로 구성됩니다. 뼈 세포의 두 가지 주요 유형은 조골 세포와 파골 세포입니다 (1).

조골 세포는 다 능성 중간 엽 줄기 세포에서 유래하며 뼈 형성을 담당합니다. 파골 세포는 조혈 세포의 골수 계통에있는 단핵 전구체에서 파생 된 다핵 세포입니다. 핵 인자 κ B 리간드 (RANKL)와 대 식세포 집락 자극 인자 (M-CSF)의 수용체 활성화 제는 파골 세포의 발달, 기능 및 생존에 필수적입니다 (1). 완전히 분화 된 파골 세포는 산성화와 단백질 분해 소화에 의해 뼈 미네랄을 용해하고 뼈 매트릭스를 분해합니다 (1, 2). 골밀도는 조골 세포와 파골 세포의 상대적 기능에 따라 다릅니다 (1–3). 재 흡수와 형성 사이의 불균형이있는 재 형성 비율이 높거나 낮 으면 골 질량이 감소하거나 증가 할 수 있습니다.

확산 성 경화성 골 병변의 원인

불균형 재 형성 재 흡수 과정은 치밀한 (경화성) 뼈를 초래할 수 있습니다. 확산 성 경화성 뼈 병변의 여러 원인이보고되었습니다. 여기에는 혈액 학적 상태 (겸상 적혈구 질환), 악성 종양 (백혈병, 골수 증식 성 질환, 전이성 뼈 질환), 화학 중독 (불소, 납) 및 선천성 질환 (골 석화 증, pyknodysostosis)이 포함됩니다 (4).

MOST 가능한 진단

혈액 학적 질병과 악성 종양은 임상 적, 혈액 학적, 방사선 학적 소견에 근거하여 제외되었습니다. 화학 중독을 시사하는 명백한 이력은 없었으며 혈중 납 농도는 감지되지 않았습니다. 증가 된 CK-BB 분획의 존재는 골 화석 증을 다른 경화성 뼈 질환과 구별합니다 (5). 유아기의 발표, 경화증 골절 및 협착 성 이도는 중간 형태의 골 화석 증 진단을 강력하게 시사합니다. 그러나 중기 및 후기 발병 상 염색체 우성 (AD) 골 화석 증 (Albers-Schönberg 질병) 사이의 정확한 구별은 불가능합니다. 유전 적 연구는 수행되지 않았지만 LD 및 AST 증가에 따른 생화학 적 변화는 염화물 채널, 전압에 민감한 7 (CLCN7) 8 돌연변이 (5)를 시사합니다.

OSTEOPETROSIS

골 화석 증은 골밀도의 현저한 증가를 특징으로하는 희귀 한 임상 및 유 전적으로 이질적인 유전 질환 그룹입니다. 1904 년에 처음으로 상태와 방사선 학적 발견을 기술 한 독일 방사선과 의사의 이름을 따서 “대리석 뼈 질환”또는 알베르-쇤베르크 병으로도 알려져 있습니다 (2-4).

이 질환은 결함있는 분화로 인해 발생합니다. 또는 파골 세포의 기능 인간에서 골 화석 증의 원인으로 많은 돌연변이가 확인되었습니다.많은 형태의 파골 세포가 풍부한 골 화석 증은 골 흡수의 산성화 과정에 관여하는 단백질을 발현하는 유전자의 돌연변이로 인해 발생합니다 (2). 주요 유전자는 파골 세포 특이 적 양성자 펌프 서브 유닛, T 세포, 면역 조절제 1, ATPase, H + 수송, 리소좀 V0 서브 유닛 A3 (TCIRG1) (액포 ATPase의 a3 서브 유닛을 암호화), CLCN7 (파골 세포 특이 적 염화물을 암호화)입니다. 채널) 및 탄산 탈수 효소 II (CA2) (1–3). 종양 괴사 인자 수퍼 패밀리 멤버 11 (TNFSF11, RANKL이라고도 함) 유전자 돌연변이가있는 환자에서 드물게 파골 세포가 부족한 형태가 설명되었습니다 (2). 골 화석 증은 알츠하이머 병, 상 염색체 열성 (AR) 또는 X- 연관 열성 (XR) 방식으로 유전 될 수 있습니다 (2).

이 질병의 발병률은 약 1 : 100 000-1로 추정됩니다. : 500,000 (4). 일부 형태는 다른 형태보다 더 흔하며 코스타리카에서는 AR 형태의 높은 발생률이보고되었습니다 (3.4 : 100 000) (2, 3).

골 화석 증의 임상 적 표현은 다음과 같이 매우 다양합니다. 유아기에 무증상에서 치명적입니다. 연령과 임상 적 특징에 따라 3 가지 주요 유형이 있습니다 : AR 유아 또는 “악성”, AR 중급, AD 성인 (2, 4) 다른 희귀 한 형태의 골 석화 증이 문헌에 설명되어 있습니다 (2, 4).

유아 골 화석 증은 드물고 생명을 위협하는 상태입니다. 골절, 골수염, 대두 증, 정면 두피, 짧은 키 (세로 골 성장 장애로 인한) 및 코가있는 환자가 생후 첫 몇 개월 동안 존재합니다. 유양 돌기 및 부비동 기형으로 인한 답답함 (4) 뼈의 경화증은 골 수강 협착 및 골수 부전을 일으켜 결과적으로 생명을 위협하는 범 혈구 감소증 및 골수 외 조혈로 인한 간 비대증을 일으 킵니다 (2, 4). 치열 지연 및 뇌신경 압박 또한 발생할 수 있습니다 (4). 환자는 저 칼슘 혈증 및 이차성 부갑상선 기능 항진증이 발생할 위험이 있습니다 (2).

중간 골 화석 증 환자는 출생시 증상이없는 경우가 많으며 골수 부전은 드뭅니다. T 어린 시절에 빈번한 골절, 골수염, 경증에서 중등도의 빈혈, 치아 발진 결함 및 간헐적 인 시신경 압박으로 나타날 수 있습니다 (2, 4).

성인 형태의 골 석화 증 환자는 종종 주로 골격계에 국한된 합병증이있는 후기 청소년기 또는 성인기. 임상 양상은 AD 표현형의 침투 감소로 인해 매우 다양 할 수 있습니다 (6). 그들의 골수 기능은 일반적으로 손상되지 않습니다. 그들은 “뼈 내 뼈”모양과 두개골 기저부, 골반 및 척추 끝판의 초점 경화증 ( “샌드위치”척추 뼈 및 “러거 저지”척추 (2, 4, 6, 7))과 같은 방사선 학적 소견을 제시 할 수 있습니다. 임상 적, 생화학 적, 방사선 학적 특징에 기초하여 두 가지 유형의 알츠하이머 병 골 화석 증, 유형 I 및 유형 II가 설명되었습니다. 증가 된 혈청 CK-BB 동종 효소 및 타르트 레이트 내성 산성 포스파타제 (TRAP)는 특정 아형 (예 : AD 유형 II)에서 진단을 확인하기 위해 전형적인 방사선 학적 소견이없는 경우에 사용할 수 있습니다 (2, 8). TRAP 및 CK-BB의 증가는 아직 확인되지 않았습니다. 이러한 효소는 골 화석 증의 파골 세포에서 방출되는 것으로 추정됩니다. 그러나 이는 파골 세포의 크기와 수 (AD 유형 II 골 화석 증에서) 증가 또는 이에 의한 과발현 때문일 수 있습니다. 뼈의 결함에 대한 파골 세포 재 흡수 또는 기저 유전자 돌연변이에 의해 영향을받는 다른 조직에서 파생됩니다 (5, 8). 특히 CLCN7 돌연변이가있는 경우 혈청 LD 및 AST의 증가가보고되었습니다 (5). 골 화석 증 진단에서 C- 텔로 펩티드 및 프로 콜라겐 1 형 N- 말단 프로 펩티드와 같은 다른 뼈 회전율 마커의 유용성은 아직 확인되지 않았습니다.

발병 연령, 유전 패턴 및 관련 특징의 존재 여부 골 화석 증의 아형을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 유전자 검사는 대부분의 환자에서 진단 및 아형을 확인하는 데 사용할 수 있습니다. 아형은 예후에 차이가 있기 때문에 관리 및 유전 상담에있어 아형 식별이 중요합니다 (2).

현재 골 화석 증에 대한 확실한 치료법은 없습니다. 관리는 주로지지 적이며 질병의 유형에 따라 다릅니다 (2). 예후는 중급 및 AD 성인 골 화석 증과는 대조적으로 유아 형의 경우 좋지 않습니다. 조혈 줄기 세포 이식, 인터페론 γ, 칼시트리올 및 스테로이드는 선택된 형태의 상 염색체 열성 영아 골 석화 증에서만 사용되었습니다 (2, 9). 그러나 다른 형태의 질병에서는 골절, 관절염 및 치아 문제에 대한 다 학제 적 감시 및 증상 치료가 필요할 수 있습니다.

CK-MB 결과 간의 불일치

CK는 ATP에 의한 크레아틴의 가역적 인산화를 촉매하는 2 개의 서브 유닛 (B 및 M)으로 구성된 이량 체 세포질 효소입니다. CK의 3 가지 주요 동종 효소가 있습니다 : CK-MM, CK-MB 및 CK-BB, 다른 조직에서 특징적인 분포. CK-MM은 주로 골격근과 심장 근육에 분포합니다. CK-MB는 주로 심장 근육 (약 20 %)에서 발견되며 골격근에서는 매우 적은 비율입니다. CK-BB의 주요 조직 분포는 뇌와 평활근이지만 신경 세포, 망막, 신장 및 뼈에도 존재합니다. 건강한 사람의 경우 혈청의 CK 활동은 거의 전적으로 소량의 CK-MB가있는 CK-MM 때문입니다.

CK 동종 효소의 식별 및 정량화를위한 여러 분석 방법이 있습니다. 전기 영동은 모든 형태의 CK 동종 효소를 분리합니다. CK-BB isoenzyme은 CK-MM과 달리 pH 8.6에서 양극으로 이동합니다 (그림 2). CK-MB의 측정은 면역 억제 기술 ( “활성”) 또는 단일 클론 항체 ( “직접”또는 “질량”)를 사용하는 면역 화학 방법으로 수행 할 수 있습니다 (10).

CK 동종 효소 전기 영동 패턴.

면역 억제 기술은 항체를 사용하여 B-subunit의 촉매 활성을 측정합니다. 이 기술은 CK-BB 동종 효소가 정상 혈청에 존재하지 않고 측정 된 CK-B 활성이 CK-MB 동종 효소에서 나온다고 가정합니다. 또한 CK-B 서브 유닛이 단 하나의 CK-MB 활동의 절반을 얻은 결과에 2를 곱하여 총 “MB”활동을 제공합니다.

골 화석 증 환자에서 혈청 내 CK-BB의 양은 더 이상 무시되지 않습니다. 알아볼 수 있습니다. 이 활성 측정과 달리 질량 분석은 CK-MM과 CK-BB가 두 항체 모두와 반응하지 않기 때문에 MB 이합체 만 인식합니다 (10).

이 환자에서 CK-MB 활성은 다음을 사용하여 측정되었습니다. 면역 억제 기술 (Beckman Coulter DxC 분석기의 SENTINEL 진단 시약). 골 화석 증과 관련된 증가 된 CK-BB가있는 경우,이 기술은 거짓으로 높은 CK-MB 활성을 제공했습니다. 이것은 면역 화학적 방법을 사용하여 CK-MB 농도 또는 CK 동종 효소 전기 영동을 측정하여 극복 할 수 있습니다.

7 비표준 약어

• AST

  아스파르트 산 아미노 전이 효소

• LD

  젖산 탈수소 효소

• ACP

  산성 포스파타제

• CK

  크레아틴 키나제

• RANKL

  핵 인자 κ B 리간드의 수용체 활성화 제

• M-CSF

  대 식세포 집락 자극 인자

• AD

  상 염색체 우성

• AR

  상 염색체 열성

• XR

  X- 연결 열성

• TRAP

  타르트 레이트 내성 산 포스파타제.

8 인간 유전자

• CLCN7

  염화물 채널 , 전압 민감 7

• TCIRG 1

  T 세포, 면역 조절제 1, ATPase, H + 수송, 리소좀 V0 서브 유닛 A3

• CA2

  carbonic anhydrase II

• TNFSF11

  tumor necrosis factor superfamily member 11 (RANKL이라고도 함) ).

감사합니다

호주 NSW 주 캠퍼 다운에있는 Royal Prince Alfred Hospital의 임상 생화학 부서 수석 병원 과학자 인 Jennifer Burns에게 감사드립니다. CK isoenzyme 전기 영동 젤의 이미지를 보여줍니다.