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토론

자궁외 임신은 임산부의 약 1 %에서 발생하며 여성의 건강과 미래를 심각하게 손상시킬 수 있습니다. 생식 능력 .6 자궁외 임신은 환자의 상태가 악화되기 전에 진단 할 수 있으며 진단의 초석은 질 경유 초음파 및 혈청 인간 융모막 성선 자극 호르몬 측정입니다 .7

1 회 용량 메토트렉세이트는 시트 로보 룸 회복을 필요로하지 않고 효과적입니다. 더 나은 환자 순응도. 치료 성공은 β-hcg 농도와 반비례합니다 .8 의료 관리를위한 가장 중요한 선택 기준은 통증이없고 임신이 해결되기 전에 파열되지 않을 것이라는 예측입니다. 수술과 의학적 관리는 자궁외 임신을 치료하는 두 가지 방법입니다. 둘 다 효과적이며 선택은 임상 상황, 자궁외 종괴의 부위 및 기술에 대한 접근성에 따라 달라집니다 .9 전신 단일 용량 메토트렉세이트는 효능 및 내약성 측면에서 가장 큰 이점을 제공하는 것으로 보입니다. 일부 사례에서 복강경 검사의 좋은 대안으로 입증되었습니다.

위치를 알 수없는 임신은 전신 메토트렉세이트로 치료 한 여성의 10 %에서 성공률은 13.3 % (n = 8)입니다. 연구 및 Thia 연구에서 29 명의 여성 .1,10,11 우리 연구에서 전신 MTX의 성공률은 65 % (n = 39) 였고 35 % (n = 21)는 외과 적 개입이 필요했습니다. 따라서 25 % (n = 15)는 두 번의 MTX로 치료를 받았으며이 환자 중 한 명은 β-hcg 수준의 정체를 위해 세 번째 투여를 받았습니다 .9 작은 파열되지 않은 자궁외 임신을 가진 30 명의 환자는 86.7 %의 성공률을 달성했습니다. 두 번째 투여가 필요한 5 명의 여성과 1 명의 여성이 3 회 투여로 성공적으로 치료를 받았습니다 .12

Srivichai et al. 106 명의 환자 중 96 명 중 90.6 %의 성공률이 4 명이 2 차 투여를 필요로했지만 성공적으로 메토트렉세이트 치료를 받았다고보고했습니다 .13 Merisio 시리즈에서 단일 투여로 치료 한 환자 11 명 중 90 % (n = 10)에 도달했습니다 .8 문학 지금까지 발표 된 결과 자궁외 임신에 대한 단일 투여 대 다회 투여 치료에서 67 %에서 100 %의 성공률을 보여줍니다 .14

모든 비교 연구에서 성공률이 우리 연구보다 훨씬 높은 것으로 나타났습니다. 그 이유는 우리 기관에서 메토트렉세이트 요법을 시작할 때 β-hcg 값이 증가하고 복통에 대한 불만이있는 여성이 자궁외 임신 파열을 두려워하여 외과 적 개입을 위해 일찍 취해 졌기 때문입니다. 약물 사용 경험이 많을수록 성공률이 향상되었습니다. 케이스를 신중하게 선택하고 낮은 β-hcg 수준, 부속기 질량 ≤4cm 및 적절한 임상 평가 기준으로 엄격하게 제한함으로써 불필요한 외과 적 개입을 피하고 매년 성공률을 개선했습니다. (표 6)

4 일부터 7 일까지 β-hcg 수준의 높은 증가를 엄격하게 근거로 한 치료 실패는 성급한 판단 일 수 있습니다. MTX 치료 후 통증은 대부분의 연구에서 실패율 증가에 기여하는 혈종에 의한 관의 낙태 또는 관의 스트레칭 때문일 수 있습니다 .15 파열에 대한 두려움은 임상의가 그렇지 않으면 의학적 관리로 해결 될 파열되지 않은 자궁외 임신을 조기에 수술하도록 오도합니다. 난관 파열로 인한 통증과 난관 낙태로 인한 분리 통증을 구별하는 것은 어려울 수 있으며 조기 수술 개입으로 이어질 수 있습니다.

Mahboob은 15 명의 여성 중 12 명을 독신으로 치료함으로써 성공률이 80 %라고보고했습니다. 초기 β-hcg 수준이 5000mIU / ml 인 MTX 투여 량 .16 본 연구에서 β-hcg가 5000mIU / ml를 초과하는 모든 환자는 치료에 반응하지 않았습니다. Mamdoh는 2000mIU / ml의 β-hcg가 초기 β-hcg 값이 > 인 경우로 단일 선량 접근법을 사용하여 잠재적 인 의료 실패 사례를 선택하기위한 최적의 차단 값임을 입증했습니다. 2000 mIU / ml 및 / 또는 > 3.4 cm의 배아 주머니는 치료 실패에 대해 면밀히 모니터링되어야합니다 .17 이는 부속기 질량이 ³4cm 일 때 실패율이 가장 높았 기 때문에 우리 연구와 관련이 있습니다. 같은 시리즈에서 산모 연령이 증가함에 따라 MTX 치료 성공률이 감소한 우리 연구에 상응하여 고령 인 ³35 세 및 자연 유산의 병력이있는 치료 실패 그룹의 증가가 주목되었습니다.

우리에서 연구에 따르면 35 세 이상 여성 9 명은 실패율이 55.5 % (n = 5)였습니다. Lee는 β-hcg가 6000mIU / ml 미만인 경우 96 %, β-hcg가 6000mIU / ml 이상인 경우 58 %의 성공률을보고했지만 18 그는 초기 β-hcg가 반복 성공의 유일한 예측 변수라고 언급했습니다. 단일 용량 요법에서 MTX 주입 .18

문헌에보고 된 위험 인자로서 불임 발생률은 자궁외 임신의 경우 30 %였습니다 .9 그러나 우리 연구에서는 15 % (n = 9)를 차지했습니다. (기본 -7 및 보조 -2). 많은 연구에서 자궁외 임신의 위험 요인이 확인되었습니다.19,20 3 분의 1은 감염이나 수술로 인한 난관 손상과 관련이 있으며 3 분의 1은 오만 여성들에게 드문 원인 인 흡연과 관련이 있습니다. 나머지 세 번째에 대해서는 원인을 설정할 수 없습니다. 보조 생식 기술은 자궁외 임신의 위험을 2 ~ 4 % 증가시킵니다.

혈청 hcg 농도가있는 파열되지 않은 난관 EP가있는 혈역학 적 안정 여성을위한 다중 투여 요법 < 3000 mIU / ml 및 혈청 hcg에 대한 단일 용량 MTX < 1500 mIU / ml 권장됩니다 .6 전처리 β-hcg 수준이 3000-4000 mIU / ml 인 여성 수술 또는 다회 투여의 가능성이 더 큽니다 .12

연구에서 해결 시간은 각각 27.3 일과 35 일에 비해 단일 투여로 32 일, 메토트렉세이트 2 회 투여로 58 일이었습니다. 다른 시리즈에서 .8 Thai는 우리 연구와 유사하게 EP 해결 시간이 1 회 투여로 33 일, 2 회 투여로 55 일이라고 언급했습니다 .1 (표 7)

Erdem은 MTX로 성공적으로 치료받은 환자에서 평균 해결 시간을 26.5 (10-37) 일로보고했습니다 .21 이러한 결과는 다른 연구와 일치합니다 .22

복강경 검사는 개방 수술 방식보다 비용이 적게 듭니다. 복강경 수술은 세 차례의 무작위 대조 시험에서 개복 수술과 비교되었으며 수술 시간 단축, 수술 중 출혈 감소, 입원 감소 및 진통제 요구량 감소와 관련이있는 것으로 나타났습니다 .23 이는 적절한 장비와 수술 전문 지식이 제공되는 선호하는 치료 방식입니다. 환자의 포함 기준이 충족되는 한 사용할 수 있습니다. 같은 연구에서 관 보존 수술을 통한 개복술 후 지속적인 자궁외 임신 비율은 3-5 %, 복강경 검사 후 3-20 %였습니다. 메토트렉세이트 요법은 지속적인 영양막의 발생을 감소시킵니다. 지속적인 영양막은 초기 치료 후 예상대로 혈청 hcg 수준이 떨어지지 않는 것으로 감지되며, 종종 난관 절제술보다는 난관 절제술 후에 발생하는 문제입니다. 복강경으로 치료 한 12 예에서 지속적 영양막 1 예가 관찰되었으며, 지속적 영양막으로 인한 출혈 지연과 같은 합병증을 피하기 위해 자궁외 임신 및 β-hcg 후속 조치를 의학적 관리로 줄일 수 있습니다 .6

우리 연구에서 여성의 25 % (n = 15)는 하복부 통증을 호소했으며 25 % (n = 12)는 혈 복막 증가로 인해 외과 적 치료를 받았습니다. 대부분의 연구에서 치료 후 2 ~ 7 일 사이에 하복부 통증이 증가한 것으로 나타났습니다. 메토트렉세이트의 이러한 합병증은 자궁외 임신이있는 외래 환자에게 방해가됩니다. Thai 시리즈에서 환자의 40 % (n = 4)는 치료 2 일 후 골반통으로 입원했으며 수술 없이도 통증이 퇴원했습니다 .1 환자 한 명이 빛에 노출 된 피부 부위에 가벼운 발진이 발생했습니다. 입원 환자로 관리 된 연구 된 환자에서는 그러한 불만이 관찰되지 않았습니다. 같은 연구에서 28.2 % (n = 9)의 환자가 4 일에서 8 일 사이에 복통을 호소했으며, 1 명의 환자가 복강경 검사에서 파열 된 각막 자궁외 임신이 발견되었습니다. 동일한 시리즈에서보고 된 경미한 부작용은 19.1 % (n = 21)에서 점막염이었고, 환자의 10.9 % (n = 12)는 위통과 설사를 겪었습니다. 97 %의 성공률로 일련의 30 명의 환자를 대상으로 한 번의 투여로 부작용이보고되지 않았습니다 .24 자궁외 임신의 의학적 관리 후 5-10 일에 복부 통증 증가를 면밀히 모니터링하여 파열 가능성을 확인해야합니다 .25

우리 연구에서는 3 년 동안 미래의 출산율 결과를 추적했습니다. 메토트렉세이트 요법은 우리 연구에 비해 후속 출산율이 높은 비율 (80 %)과 관련이있었습니다. 여기서 성공적인 자궁 내 출산율은 첫해에 30 % 였고, 그다음 해에 13.3 %, 이차 불임 율은 11.6 %였습니다 .26 In 우리의 연구는 파열되지 않은 자궁외 임신으로 진단 된 60 건의 사례 중 36 년 파라 4가 임신 6주의 자궁외 임신으로보고되었으며, EP 누출에 대한 우측 난관 절제술로 외과 적으로 관리되었습니다. 그 후 2 년 후, 그녀는 1.6 % 반복 자궁외 임신 비율에 해당하는 2 회 용량의 MTX로 보수적으로 치료받은 다른 쪽의 EP로보고했습니다.메토트렉세이트에 따른 성공적인 임신 률은 87 %, 반복적 인 자궁외 임신의 경우 13 %였습니다 .25 자궁외 임신의 의학적 치료에 따른 또 다른 연구에서 임신 률은 60 %, 재발 성 자궁외 20 %, 자연 유산은 30 %, 이후의 산모입니다. 30 %였습니다 .27이 결과는 30 %의 출산, 50 % (n = 3)의 자연 유산, 1.6 % (n = 1)의 재발 성 자궁외 임신이 관찰 된 우리 연구와 비슷합니다.