양수량 : 조치를 취하는시기 및 방법
Dr. Ghidini는 워싱턴 DC에있는 Georgetown University의 교수이자 버지니아 주 알렉산드리아에있는 Inova Alexandria 병원의 Perinatal Diagnostic Center 소장입니다.
Dr. Schilirò는 이탈리아 몬차에있는 밀라노-비 코카 대학의 산부인과 의사입니다.
Dr. Locatelli는 이탈리아 몬자 소재 밀라노-비 코카 대학교 부교수이며 이탈리아 AO Vimercate-Desio 소재 Carate-Giussano 병원 산부인과 디렉터입니다.
어떤 저자도 갈등이 없습니다. 이 기사의 내용과 관련하여보고해야합니다.
양수량 (AFV) 평가는 선별 검사, 표적 해부학 검사 및 태아 건강 평가 검사 중 산전 초음파 평가의 필수 부분입니다. -존재. 비정상적인 AFV는 주 산기 사망의 위험이 증가하고 막의 조기 파열 (PROM), 태아 이상, 출생 체중 이상, 산과 적 개입 위험 증가 등 여러 가지 불리한 주 산기 결과와 관련이 있습니다 .1
A 최근의 체계적인 검토에서 양수 과소증, 출생 체중 < 10 번째 백분위 수, 주 산기 사망률, 그리고 다한증, 출생 체중 > 90 번째 백분위 수 사이의 연관성을 입증했습니다. 및 주 산기 사망률. 그러나 AFV 단독의 예측 능력은 일반적으로 좋지 않았습니다 .2
AFV 평가 방법
초음파 (U / S) 검사는 AFV를 평가하는 유일한 실용적인 방법입니다. AFV의 주관적인 평가는 모든 산전 U / S 검사에서 수행되어야합니다. 관찰자 내 및 관찰자 간 일치율은 각각 84 % 및 96 %입니다 .3 그러나 주관적 평가는 환자를 비교하고 시간 경과에 따른 AFV 추세를 따르는 데 사용할 수있는 수치 값을 제공하지 않습니다. 주관적 평가가 주 산기 위험이 증가한 환자 (표 1)와 3 분기 말 또는 만기 후 검사를받은 모든 환자에서 비정상적인 경우 객관적 측정을 사용해야합니다.
Amniotic fluid index (AFI) SDP (single deepest pocket)는 가장 많이 사용되는 반 정량적 기법입니다. 컬러 도플러 U / S는 AFV의 U / S 추정치의 진단 정확도를 향상시키지 못합니다. 그러나 코드가없는 체액 주머니의 시각화가 어려운 상황 (예 : 비만)에서는 유용 할 수 있습니다.
AFI는 제대를 기준점으로 사용하고 트랜스 듀서를 바닥에 수직으로 사용하여 4 개의 복부 사분면에서 코드 또는 태아 사지가 포함되지 않은 4 개의 다른 체액 주머니의 깊이를 센티미터 단위로 합산하여 계산됩니다.
SDP는 탯줄이나 태아 사지를 포함하지 않는 양수의 가장 큰 주머니 (최소 1cm의 수평 측정)의 수직 치수를 말하며 자궁 윤곽과 직각으로 측정되고 바닥에 수직입니다. SDP는 AFV의 적절성을 문서화하기 위해 생물 물리학 적 프로필에서 사용되는 기준입니다.
AFV 이상에 대해 가장 일반적으로 사용되는 U / S 진단 기준은 다한증입니다. SDP > 8cm 또는 AFI > 25cm 및 양수 과소 : SDP < 2cm 또는 AFI < 5 cm.6
AFV의 초음파 추정치는 양수의 직접 측정과 잘 관련이 없습니다 .7 표 2는 염료 희석으로 측정 된 실제 부피와 관련하여 AFV 측정의 진단 지표를 나열합니다 (다음과 같이 정의 된 양수 과소증). AFV < 500 mL; 다한증은 > 1500 mL로 정의 됨).
고정 절단이 아닌 백분위 수 사용 -offs는 낮은 또는 높은 AFV 식별에서 AFI의 정확도를 개선하지 않습니다 .8 표 3은 AFV 평가에서 가장 일반적인 함정을 보여줍니다.
AFI 및 SDP의 장점과 한계
AFI와 SDP를 비교 한 검토 결과 AFI의 결과는 양수 과다 진단을 초래하여 불필요한 개입 (예 : 노동 유도)을 유발하며, 이는 종종 주 산기 결과의 개선없이 이환율 증가에 기여합니다 .9 따라서 SDP 측정이 위양성 진단이 의원 성 조산으로 이어질 수있는 조기 기간.
결과의 신뢰도를 높이려면 비정상적인 값이있을 때 측정을 반복하는 것이 도움이 될 수 있습니다. AFV 평가 결과는 그 중요성에 대한 최적의 해석과 임신 관리를 위해 다른 임상 및 U / S 평가와 결합되어야합니다.
양수 과다
유병률 및 원인
감소 된 AFV의 발생률은 연구 집단과 양수 과소증의 정의에 따라 0.5 %에서 5 %까지 다양합니다. 병인은 양수 과소증이 진단되는 중증도 및 임신기에 따라 다릅니다.
첫 임신기에 양수 과소증은 드물게 발견되며 대개 결과가 좋지 않습니다.원인으로는 선천성 심장 기형, 염색체 이수성, 태아 사망 및 막 파열이 있습니다. 이 단계에서 양수 과소증은 또한 의원 성 원인 (예 : 융모막 융모 채취 후)으로 인한 것일 수 있거나 그 원인을 알 수 없습니다 .10,11
양수 과소증은 두 번째 삼 분기에 드물게 발견됩니다. 이 단계의 원인으로는 선천성 요로 폐쇄 (51 %), 조기 PROM (34 %), 태반 박리, 양막 분리 (7 %), 조기 및 중증 FGR (5 %)이 있습니다. 원인은 3 % 사례에서 알 수 없습니다 .11,12
3 분기에 양수 과소증의 발생률은 후기 조산에서 3 ~ 5 %, 40 주 ~ 41.6 사이에는 5 % ~ 11 %입니다. 이 단계의 원인에는 PROM, FGR, 태반 박리, 양막 분리 및 태아 기형이 포함됩니다. 이 단계에서 양수 과소증은 또한 의원 성 원인 (예 : ACE 억제제 또는 프로스타글란딘 신타 제 억제제) 또는 알려지지 않은 원인에 기인 할 수 있습니다 .12,15
결과
2 분기에 더 긴 기간 양수 과소증은 폐 형성 저하, 비정상적인 흉벽 순응, 사지 기형 및 구축의 위험을 증가시킵니다 .1
과소 양수 증은 분만 유발 위험을 증가시키고 범주 II 태아 심박수 (FHR)의 위험을 증가시킵니다. 분만 중 추적 및 제왕 절개에 의존합니다. 부정적인 신생아 결과에 대한 영향은 덜 명확하게 문서화되어 있습니다 .1,14
관리
경계 AFI (5.1cm–8cm)
3 분기에 경계선 AFI (5.1cm ~ 8cm)가있는 경우 중재에 대한 권장 사항을 기반으로합니다. FGR이 AFV 감소와 관련 될 수 있기 때문에 태아 생체 측정의 초음파 평가가 고려 될 수 있습니다 .2
이 상태는 시간이 지남에 따라 악화 될 수 있으므로이 상태를 모니터링하는 것이 일반적입니다 (예 : AFV 평가를 일주일에 두 번 반복). 후속 AFV 평가가 정상이면 감시를 중단 할 수 있습니다.
양수 증 (AFI ≤5cm 또는 SDP < 2cm)
태아 비뇨기 이상, FGR 및 PROM을 배제하는 것은 중요하며 태아 해부학을 평가하고 (이전에 수행하지 않은 경우) 태아 생체 측정을 측정하고 질 분비물에 대한 관련 검사를 수행하여 PROM을 확인하거나 배제함으로써 수행 할 수 있습니다 (즉, 빠른 딥 스틱 검사). ). 평가 유형은 양수 과소증을 진단 할 때의 재태 연령에 따라 다릅니다. 예를 들어, 임신 16 ~ 20 주에 해부학 스캔을 할 때 방광이있는 정상적인 태아 요로를 시각화하면 20 주 후에 진단이 내려진 경우 PROM과 같은 양수 과소증의 다른 원인을 암시 할 수 있습니다. 양수 과소증으로 인해 태아의 해부학 적 시각화가 방해받는 경우 경 복부 양수 주입을 고려할 수 있습니다 (표 4).
동 반성 질환과 관련된 양수 과소증
이 경우 동반 질환에 따라 관리가 결정됩니다. .12 특히 :
-비뇨기 이상 : 이상이 주 산기 생존 (예 : 양측 신장 무형성)과 양립 할 수없고 환자가 임신을 계속하기로 선택한 경우 태아 모니터링을 피해야합니다. 상태가 주 산기 생존과 호환되는 경우 소아 비뇨기과 전문의와 상담하여 태아 크기 및 이상 유형과 관련하여 최적의 분만시기를 밝힐 수 있습니다. 그러나 소변 기형은 일반적으로 분만시기에 영향을 미치지 않습니다.
-FGR : 양수 과소증의 존재는 특히 3 번째 백분위 수 미만의 추정 태아 체중과 결합 될 때 임상 적으로 중요한 결과 예측 변수입니다 (P = .007) .16 그러나 추정 태아 체중에 대한 임상 또는 초음파 평가에서 위음성이보고되었습니다. 복잡하지 않은 만삭 임신에서 10 번째 백분위 수 미만의 출생 체중 위험이 임신 연령 및 고립 된 양수 과소증에 적합한 U / S 소견을 가진 태아에서보고되었습니다 (AFI < 5cm) .14 탯줄 동맥 도플러는 추정 태아 체중과 무관하게 더 나쁜 결과를 향한 양수 과소증의 사례를 식별하기 위해 제안되었습니다 .17,18
-PROM : PROM이있는 경우 잔류 AFV는 34 년까지 산전 관리에 영향을주지 않아야합니다. 일반적으로 분만이 권장되는 임신 주수입니다 .19 22 주 이전의 두려운 PPROM 합병증은 조기 탈수증과 관련된 폐 저형성 증입니다.
분리 된 양수 과소증
합병증이없는 경우 정상적으로 성장하는 것으로 보이는 태아에서 발견되는 경우, 재태 연령을 고려하십시오.
-조기 : 위에서 논의한 바와 같이, 조산기에는 AFI보다는 SDP를 사용해야합니다. 대부분의 경우 SDP < 2cm는 배송을위한 유일한 표시로 사용해서는 안됩니다. 면밀한 감시하에 임신을 연장하는 것은 선택 사항입니다 .13 관리를 안내하는 연구는 없지만 일반적으로 완전하고 지속적인 무 수증은 32 ~ 34 주 후 분만을위한 징후로 간주됩니다.
모성 수분 공급 시험을 시도 할 수 있으며 (박스) AFV는 몇 시간 후에 재평가 할 수 있습니다. 고립되고 지속적인 양수 과소증이있는 경우, 매주 두 번 태아 감시를 실시해야합니다. 양수 과소증과 관련된 잠재적 위험이 분만과 관련된 위험보다 크면 안심할 수없는 태아 검사 또는 만기 임신 달성을 위해 분만을 신속하게 처리 할 수 있습니다.
-기간 및 사후 기간 : 고립 된 양수 과소증은 그렇지 않습니다. 드문 발견. 코호트 연구에 따르면 양수 과소증과 더 높은 분만 유도 율과 제왕 절개 율 사이의 연관성을 보여주었습니다. 이는 안심할 수없는 FHR 추적, 20 및 불리한 주 산기 결과로 인한 것입니다 .21,14 정상 범위 내 AFV의 경향은 예후 적 의미가 없습니다 .22 일부 근거의 질은 낮고 권고의 등급은 약하지만, 제공자는 임기 동안 양수 과소증에 대한 노동을 유도하여 주 산기 이환율과 사망률을 줄입니다 .23
사실, 중재 결과 여부를 조사하기위한 무작위 임상 시험이 문헌에 없습니다. 개선 된 주 산기 결과 .15 감소 된 AFV의 발견은 항상 다른 예후 요인 (자궁 경부 비숍 점수 포함)과 결합하여 결과를보다 정확하게 예측하고 관리에 정보를 제공해야합니다 .2
양수 다증
양수 다증 p>
유병률 및 원인
양수 증의 유병률은 1 %에서 2 %까지입니다 .1,25 표 5는 폴리 히드라의 중증도와 관련하여 AFV에 대해 가장 일반적으로 사용되는 컷오프를 보여줍니다. ramnios.1,25
특발성 다한증은 가장 일반적으로 경증 (55 %)입니다. 다한증의 원인에는 조절되지 않는 모성 당뇨병; 임신 연령에 따른 태아 또는 출생 체중 > 90 번째 백분위 수; 태아 양수 삼키기에 영향을 미치는 운동 장애 (신경근 장애); 및 다태 임신 (가장 일반적으로 쌍 쌍둥이 수혈 증후군의 맥락에서 공동 쌍둥이의 양수 과소증과 관련됨)
특정 태아 기형 (유전 적 상태와 관련이 있든 없든)은 중증과 더 자주 연관됩니다. 다한증; FGR과 양수 다한증의 조합은 염색체 이수성 (즉, 18 번 또는 13 번 삼 염색체 성)을 시사합니다 .26 표 6은 양수 다한증과 관련하여 설명 된 태아 기형을 보여줍니다. 과도한 양수 부피로 인해 태아 해부학의 시각화가 방해를받을 수 있습니다 (태아가 U / S 변환기에서 멀리 떨어져 있거나 태아의 움직임이 과도 할 수 있음). 산모를 측방 욕창에 두거나 양수 감소를 수행하면 U / S 시각화가 촉진 될 수 있습니다 (표 6).
양수 다 발증과 관련된 드문 상태에는 태아 빈혈 및 / 또는 심부전 (예 : 수종이있는 다한증), 태반이 포함됩니다. 종양 (예 : 융모 혈관종) 및 선천성 감염. 출생 후, 산전 특발성으로 간주되었던 사례의 최대 25 %에서 이상이 진단됩니다 .29
결과
양수 다증은 임신 부작용의 위험 증가와 관련이 있습니다. 관련 형태 학적 이상) : 산모 호흡 장애, 조기 PROM, 조기 분만, 자간전증 ( “거울 증후군”), 태아 기형, 거대 염, 탯줄 탈출증, 막 파열로 인한 박리, 산후 자궁 무력증.
이러한 합병증은 제왕 절개 분만 및 신생아 집중 치료 입원의 위험을 증가시킵니다 .2 고립 된 다한증의 전체 주 산기 사망률은 정상 AF를 가진 임신에 비해 2 ~ 5 배 증가합니다 .2 최근에 부작용의 비율이 더 낮은 것으로보고되었습니다. 상승 된 (> 8cm) SDP가 있지만 두 측정이 모두 비정상 일 때보 다 정상 AFI (< 25cm)가 있습니다.이 관찰은 그 진단 polyhydra AFI를 기반으로 한 mnios가 더 정확합니다 .25
관리
초기 평가
태아 생체 측정에 대한 포괄적 인 U / S 평가를 수행하여 이상, 징후를 검색합니다. 태아 감염 (예 : 비장 비대, 간 비대, 간 또는 두개 내 석회화) 또는 태아 수종. 신경 학적 상태를 배제하기 위해 태아의 움직임을 관찰하십시오. 태아 빈혈을 배제하기 위해 중대 뇌 동맥에서 최대 수축기 속도를 얻습니다. 태반 혈관종을 배제하기 위해 색과 파워 도플러로 태반을 검사합니다.
아직 수행되지 않은 경우, AFI와 출생 체중 백분위 수 사이에 선형 관계가보고 되었기 때문에 당뇨병을 선별합니다. 당뇨병 인구 .30
수 수증 동반 질환과 관련된 다한증
선천성 기형 및 / 또는 산림 유전자 원이 발견되면 태아 염색체 분석 또는 마이크로 어레이 검사와 모체 검사를 요청하여 선천성 감염을 배제합니다. (예 : 거대 세포 바이러스, 톡소 플라스마 증 등)
태아 수종이 발견되면 간접 Coombs에게 면역 원인을 배제하도록 요청하고 모체 검사를 통해 선천성 감염을 배제하십시오.또한 심부전의 징후 (예 : 삼첨판 역류, 제대 정맥의 맥동)를 평가합니다. 양수 다한증이 다른 상태와 관련이있는 경우 관리는 기저 상태를 기반으로합니다.
격리성 양수 다발성 다한증
태아 건강을 모니터링합니다. 위에서 언급 한 양수 다한증과 부작용 사이의 연관성 때문에, 일부 전문가는 양수 다한증이있는 경우 태아 검사 기관을 제안했습니다 (예 : 분만까지 매주 NST) .31 최소 2 ~ 3 주마다 AFV를 확인하고 4 주마다 태아 생체 측정을 확인합니다.
생물 물리학 적 프로필 ( BPP)는 FHR 기록에 어려움이있는 경우 필요할 수 있습니다. 양수 다 발증이있는 경우 BPP 점수를 해석 할 때주의하십시오. 이러한 경우 AFV에 대한 2 점이 반드시 안심할 수는 없기 때문입니다. 예를 들어, BPP는 저산소증 태아가 있고 조절되지 않는 산모 당뇨병이있는 상태에서 8/10 (비안도 NST의 경우 2 점)까지 높을 수 있습니다.
심각하고 증상이있는 다한증 치료
태아 건강을 모니터링하는 것 외에도 양수 감소를 포함한 양수의 양을 줄이기위한 조치를 실행할 수 있습니다 (표 7). 34 주 이전에는 태아 폐 성숙도 향상을위한 예방 적 산모 스테로이드 투여가 절차에 선행 될 수 있습니다 (시술이 조기 진통 및 분만을 유발하거나 태반 조기 박리를 유발하는 경우).
태아 폐 성숙 검사는 가능하지만 34 주 후 양수 감소시 평가를받는 경우 분만시기는 대부분 공존하는 기형 (신생아 교정 수술이 필요할 수 있음) 및 산모 증상의 영향을 받기 때문에 유용성이 제한됩니다.
시간 분만
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안정적인 태아 검사를 통해 경증에서 중등도의 다한증의 경우 표준 산과 관리를 변경할 필요가 없습니다.
중증의 다한증의 경우 탯줄이 파열되지 않도록 막 파열시주의를 기울여야합니다. 탈출 또는 낙태. 한 가지 해결책은 조기 진통에서 양수 감소를 수행하는 것입니다. 또는 자궁 경부 확장이 증가함에 따라 코드 루프의 탈출이 더 흔하기 때문에 점진적인 체액 유출을 허용하기 위해 막을 바늘로 꿰매거나 초기 자궁 경부 확장시 파열 될 수 있습니다.
요약
AFV 이상 (감소 또는 과다)은 기저 원인에 대한 평가를 촉구해야합니다. 평가 수준과 잠재적 인 원인은 진단 당시의 임신, 관련 U / S 이상 및 모성 상태에 따라 다릅니다.
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