가역적 후방 백혈병 증 증후군
가역적 후방 백혈병 증 증후군 환자의 신경 영상에 대한 임상 징후와 결과는이 개체를 쉽게 알아볼 수있을만큼 일관됩니다. 그 원인은 다양하지만 일반적인 침전물은 급성 혈압 상승, 신장 기능 저하, 체액 저류, 면역 억제제 치료입니다.
임상 결과
가장 흔한 임상 증상 및 징후 두통, 졸음에서 무감각, 발작, 구토, 혼돈과 자발성 및 언어 감소를 포함한 정신 이상, 시각 지각의 이상에 이르는 변화된 각성 및 행동입니다. 발병은 일반적으로 아 급성이지만 발작으로 예고 될 수 있습니다. 발작은 신경 학적 증상이 시작될 때 흔하지 만 나중에 발생할 수도 있습니다. 발작은 집중적으로 시작될 수 있지만 일반적으로 일반화됩니다. 다중 발작은 단일 사건보다 더 흔합니다. 대부분의 환자는 주의력과 활동에 변화가 있습니다. 무기력과 졸음은 종종 첫 번째 징후입니다. 일시적인 안절부절 함과 동요는 무기력 함으로 번갈아 가며 나타날 수 있습니다. 혼미 및 솔직한 혼수 상태가 발생할 수 있지만 일반적으로 환자는 자극에 계속 반응합니다. 정신 기능이 느려지고 환자는 종종 혼란스러워합니다. 자발성이 감소하고 반응이 느려집니다. 심각한 기억 상실은 드물지만 기억력과 집중력은 손상됩니다. 시각적 인식의 이상은 거의 항상 감지 할 수 있습니다. 환자는 종종 흐린 시력을보고합니다. 반맹, 시각 무시 및 솔직한 피질 실명이 발생할 수 있습니다. 일부 피질 맹인 환자는 자신이 볼 수 없다는 사실을 인식하지 못합니다 (안톤 증후군). 힘줄 반사는 종종 활발하고 일부 환자는 팔다리가 쇠약 해 지거나 협응하지 못합니다.
신경 영상의 이상
이전 보고서에서와 같이 우리가 설명하는 환자의 신경 영상 촬영에서 가장 흔한 이상은 대뇌 반구의 뒤쪽 부분, 특히 양측-후두 부위의 백질과 관련된 부종이었습니다. calcarine 및 paramedian occipital-lobe 구조는 일반적으로 아끼며, 가역적 후방 백혈병 증과 후방 대뇌 동맥 영역의 양측 경색을 구별합니다. 동맥이지만 “기저의 꼭대기”색전증과 함께 칼 카린 영역은 변함없이 관여하며 종종 시상 및 중뇌 경색이 동반됩니다 .31 Involvem 뇌간, 소뇌 (그림 1B), 기저핵 및 전두엽과 같은 가역성 후 백질 뇌증 증후군 환자의 뇌의 추가 영역도보고되었습니다 .4,11,17
환자의 이상은 대칭적인 경향이 있었지만 관여 정도와 임상 증상은 종종 비대칭 적이었습니다. 회백질은 4 명의 환자와 관련된 것으로 다른 시리즈에도 설명되어 있습니다 .2,10,13 첫 번째 영상 검사가 CT 인 12 명의 환자 모두에서 백질 질환의 방사선 진단이 스캔에서 분명했습니다. MRI는 더 높은 해상도의 영상을 제공했지만 가역성 후방 백혈병 증의 진단에는 필요하지 않았습니다. MRI의 유일한 장점은 CT의 해상도 한계를 넘어서는 작은 초점 이상을 보여주는 능력이었습니다. 2 명의 환자에서 신호 강화가 나타 났으며 아마도 혈액-뇌 장벽의 파괴로 설명 될 수 있습니다 .4 후속 CT 또는 MRI 스캔을받은 모든 환자에서 백질 이상이 개선되거나 해결되어 일시적인 부종을 시사합니다. 5
원인과 기전
고혈압 성 뇌병증은 임상 적으로나 실험적으로 가장 철저하게 연구 된이 증후군의 원인입니다. 전신 혈압의 갑작스러운 상승은 뇌 혈관계의 자동 조절 능력을 초과합니다. 혈관 확장 및 혈관 수축 부위, 특히 동맥 경계 영역에서 발생하며, 수액 및 점상 출혈의 국소 적 전달로 혈액-뇌 장벽이 파괴됩니다 .32-35 Byrom은 갑자기 고혈압이 된 쥐에서 이러한 징후가 내부에서 사라 졌다는 것을 보여주었습니다. 고혈압이 완화 된 지 몇 시간 후, 기능적 혈관 변화와 부종이 경색이 아닌 주된 원인임을 시사합니다 .36 고혈압 성 뇌병증 환자는 가역성 후방 백혈병 증 증후군 환자와 동일한 임상 징후를 보이며 임상 및 혈압이 낮아질 때 영상 이상.
대부분의 당국은 고혈압 성 뇌병증과 자간증이 유사한 병리 생리 학적 메커니즘을 공유한다고 믿습니다.37-39 우리가 연구 한 환자들에서 가역성 후방 백혈병 증 증후군은 임신 기간이 아니라 산욕 기간에 발생했습니다. 이 기간 동안 종종 관찰되는 체액 축적은 신장 부전 환자 에서처럼 뇌 부종이 발생하는 경향을 강조했을 수 있습니다. 산후 자간증의 영상 소견과 임상 적 특징은 고혈압 성 뇌병증과 동일합니다. 병리학적인 과정은 또한 특히 두정엽 및 후두엽에서 대뇌 부종 및 점상 출혈이 특징입니다. 현미경으로 볼 때이 점상 출혈은 섬유소 물질에 의해 막힌 모세 혈관과 전 모세 혈관 주위의 고리 출혈입니다 .39 뇌의 뒤쪽 부분이 고혈압 성 뇌병증 및 자간증에서 보이는 병변에 대한 감수성은 잘 이해되지는 않지만 인식됩니다 .1,4,7 변경됨 혈관 반응성은 정상적으로 순환하는 압박 제에 대한 민감성 증가, 혈관 확장 프로스타글란딘 결핍 및 내피 세포 기능 장애로 인해 발생하는 것으로 나타났습니다. 이러한 이상은 모두 자간증에서보고되었습니다 .39,40 이러한 변화 중 일부는 환자의 임상 증상에 선행했습니다. 내피 기능 장애는 심각한 혈관 경련 및 기관 관류 감소, 응고 캐스케이드의 활성화 및 혈관 내 구획의 체액 손실을 유발할 수 있습니다 .40
면역 억제 요법이 가역성 후방 백혈병 증을 유발할 수있는 메커니즘은 명확하지 않습니다. 저 콜레스테롤 혈증, 저 마그네슘 혈증, 고용량 메틸 프레드니솔론 치료, 알루미늄 과부하 및 치료 범위를 초과하는 약물 수준은 사이클로스포린의 신경 독성을 설명 할 수있는 몇 가지 요인입니다 .14-16,18-20 그러나 다음 환자에서 신경 학적 이상 반응이보고되었습니다. 사이클로스포린의 치료 혈청 수준과 이러한 위험 인자는 없습니다 .15 사이클로스포린을 복용 한 환자 중 한 명을 제외한 모든 환자에서 약물 수준은 치료 범위에있었습니다. 중추 신경계에 대한 사이클로스포린의 직접적인 영향은 확립되지 않았습니다. 그러나 간 이식 수혜자와 베체트 증후군 환자의 뇌척수액에서 사이클로스포린과 그 대사 산물 및 타크로리무스의 확인은 혈액-뇌 장벽의 교란을 시사합니다 .21,23,41 Sloane et al.42는 이상을 발견했습니다. 사이클로스포린 신경 독성이있는 두 명의 골수 이식 수혜자에서 부검시 혈액-뇌 장벽의 영향. 다른 사람들은 사이클로스포린 독성이 이전에 혈액-뇌 장벽이 방해받은 환자에서만 발생한다고 제안했습니다.이 가설은 간 이식 관찰에 기반을두고 있습니다. 이식 전에 더 많은 뇌병증 에피소드가있는 환자는 사이클로스포린과 타 크롤리 무스의 독성 영향에 가장 민감합니다 .21,24,43,44 Tollemar et al.43은 혈액-뇌 장벽에 대한 사전 손상이있는 환자에서만 사이클로스포린 독성을 확인했습니다. 뇌가 사이클로스포린에 노출 되었기 때문일 수 있습니다.
내피에 대한 이러한 약물의 직접적인 영향은 알려져 있지 않지만 cyc losporine은 vasculopathy45-51을 유발할 수 있으며 혈관 내피 세포에 직접적인 독성 영향을 미칠 수 있습니다 .52-54 Cyclosporine은 또한 내피 세포가 직접적인 세포 독성 효과에 의해 endothelin, prostacyclin 및 thromboxane A2를 방출하도록합니다 .52,53,55 endothelin, a의 역할 고혈압 성 뇌병증에서 강력한 혈관 수 축제가 조사되고 있습니다 .39 트롬 복산과 프로 스타 사이클린의 증가는 미세 혈전과 용혈성 요독증 후군과 유사한 증후군을 유발할 수 있습니다. 다양한 방법으로 혈액-뇌 장벽을 손상시킵니다 : 혈관 내피에 직접적인 독성 영향; 엔도 텔린의 정교화로 인한 혈관 수축, 자간증과 유사한 결과; 그리고 용혈성 요독 증후군에서와 같이 미세 혈전증.
고혈압과 신 독성은 종종 사이클로스포린 관련 중추 신경계 증상을 동반합니다 .18,58 이번 연구에서 사이클로스포린을 복용 한 4 명의 환자는 혈압과 신장이 증가했습니다. 신경 학적 증상이 시작되기 전 실패. 두 요인 모두 우리 시리즈의 신경 학적 증상의 발달과 관련이있을 수 있습니다. 우리는 혈액-뇌 장벽이 변경된 환자의 체액 과부하와 관련된 고혈압이이 증후군을 특징 짓는 급성의 가역적 백질 변화를 가장 잘 설명한다고 믿습니다.
타크로리무스 신경 독성의 메커니즘은 아마도 cyclosporine.23,26,59 타크로리무스를 투여받은 3 명의 환자에서 발견 된 유일한 위험 인자는 1 명의 환자에서 높은 약물 수준이었습니다.인터페론 알파를 투여받은 환자에서 가역적 인 후방 백혈병 증 증후군의 메커니즘은 알려져 있지 않습니다. 신경 학적 사건 이전의 고혈압의 발생과 약물 중단 후의 신경 학적 개선은 다른 두 가지 면역 억제제와 유사한 메커니즘을 시사합니다. 경험상 사지 부종 및 가역성 후 백질 뇌병증 증후군과 유사한 신경 학적 징후가 암으로 인터루킨으로 치료받은 환자에서 발생하는 것으로 알려져 있지만 이러한 경우에는 신경 영상 연구를 이용할 수 없었습니다.
기타 질환 또한 때때로 가역성 후방 백혈병 증 증후군을 일으킬 수 있습니다. 급성 간헐성 포르피린증 환자 2 명은 피질 실명과 발작이있는 것으로보고되었으며, 영상 촬영시 가역적이며 주로 후방 백질 이상이있는 것으로보고되었습니다. 이 증후군은 가역적이며 혈압을 조절하고 문제가되는 면역 억제제를 중단하거나 용량을 줄임으로써 쉽게 치료할 수 있기 때문에 즉시 인식되어야합니다. 증후군의 메커니즘은 아마도 고혈압, 체액 저류 및 혈관 내피에 대한 면역 억제제의 세포 독성 효과와 관련된 뇌 모세 혈관 누출 증후군 일 것입니다.