上皮内癌

上皮内癌

CISは、高悪性度の乳頭状癌に見られるものと同様の重度の細胞学的異常を伴う高悪性度の病変です。 CISは通常、平坦な（乳頭状ではない）病変を指しますが、乳頭状腫瘍内で説明することができ、しばしば乳頭状腫瘍に関連しています。その名前が示すように、CISは非浸潤性病変であり、乳頭状腫瘍と同様に、早期浸潤の認識が重要です（後でさらに説明します）。

Melicow75によって、浸潤性膀胱癌に隣接する非常に非定型の上皮として最初に記述されました。 、CISは、非侵襲性尿路上皮癌の危険で攻撃的な形態として長い間認識されてきました。 Melamedと同僚76は、CISが浸潤癌に進行する傾向が高いことを最初に認識し、この特徴はその後の多くの研究によって確認されました77。CISは他の尿路上皮腫瘍（乳頭状または浸潤腫瘍）がない場合に発生する可能性がありますが、ほとんどの場合に見られます一般に、高悪性度の乳頭状腫瘍または浸潤性尿路上皮癌に関連します。77-79

臨床的に、純粋なCISの患者は、症状がないか、膀胱炎に似た症状を示します80。CISの膀胱鏡検査および肉眼的外観微妙かもしれませんが、ほとんどの状況で泌尿器科医や病理学者が認識できます。 CISに関与する膀胱粘膜は充血性のビロードのような外観を示します。この特徴は、これらの腫瘍とその粘膜のもろさに反応して観察される高度な血管新生を反映しています（図31-9）。

CISの重要な特徴はその多病巣性です。膀胱の関与は広範囲に及ぶ可能性があり76,81、CISはしばしば尿道、前立腺管、および尿管に関与する可能性があります82-87スキナーと同僚87は、膀胱では、CISが尿管と尿管縁に認められたことを認識しました。症例のかなりの割合。多病巣性、尿道（尿道前立腺部および尿道を含む）の関与、および尿管および尿道縁の関与により、一部の研究者は、CIS患者の積極的な管理を提案しました（後述）。

最も一般的な顕微鏡所見CISは、細胞学的に非定型の細胞による尿道の全層置換です（図31-9を参照）。細胞は、核と細胞質の比率が高く、中程度から重度の核多形性、および不規則または点描のクロマチンパターンを持っています。中部から上部の尿路上皮の有糸分裂は重要な特徴です。構造的には、高悪性度の乳頭がんに見られるのと同様に、正常な尿路上皮配向の喪失が見られます。細胞層の数、または粘膜の厚さは、過形成から弱毒化、完全に露出までの範囲で変化する可能性があります。この最後の状況は、粘膜が関与するCISのもろさを反映しており、その提示における潜在的な診断上の落とし穴として認識されなければなりません88。 CISのいくつかのパターンが認識されており、McKenneyらによって十分に要約されています89。これには、大細胞CIS、小細胞CIS、およびページトイド拡散を伴うCISが含まれます（表31-4および図31-10）。

CISは通常、粘膜の全層置換を特徴としますが、細胞学的異常はそのような全層置換なしで存在する可能性があり、CISの診断は細胞学的異型の存在に基づくべきであることが現在認識されています57。しかし、尿路上皮高悪性度未満の細胞学的異型が見られ、異形成や異型などの用語がこれらのタイプの変化を説明するために使用されています90-94乳頭がんで使用されるものと同様の等級付けシステムが低悪性度の上皮異型に対して提案されています。 、95,96しかし、これらのシステムは再現性の欠如に悩まされてきました。97,98私たちの診療では、高悪性度の病変のみを報告します。通常の状況は、粘膜の全層を伴わない高悪性度の病変（高悪性度の異形成）の場合です。これらの症例は、本格的なCISを表すかのように管理します。

特に術中凍結切片の時点で、重要でよく認識されている診断のジレンマは、CISと反応性尿路上皮異型の違いです。反応性異型はさまざまな理由で発生する可能性があり、外科的操作、尿管ステントの留置、または小胞内治療の結果として誘発される炎症に反応して一般的に見られます。反応性異型では、核の拡大が顕著になり、有糸分裂が認識される場合があります。しかし、核の拡大は一般に多形性を伴わず、クロマチンパターンはCISで見られるものよりも開いています。異型における核の拡大は、しばしば細胞サイズの増加を伴うため、核と細胞質の比率はCISほど高くはありません。有糸分裂は異型で一般的ですが、CISのように上層ではなく、一般に粘膜の基部に向かって位置しています。核小体は、反応性異型で顕著になる可能性があります。最後に、反応性異型はしばしば目に見える顕著な炎症を伴います。尿路上皮を評価するとき、特に外科的切除縁の凍結切片で、炎症の存在に注意する必要があります。重大な炎症がある場合のCISの診断は、細心の注意を払って行う必要があります。分子マーカーおよび細胞マーカーは、異型と異形成を区別するのに役立つと提唱されており99、サイトケラチン20は、この点に関して考えられる決定因子として提案されています100。ただし、この方法はまだ広く受け入れられていません。

CISは臨床的に受け入れられています。形態学的には乳頭状癌とは異なり、現在では分子レベルで異なることが認識されています。ほとんどのCIS病変にはp53異常がありますが、p53の変化を示す乳頭癌はほとんどありません43。9番染色体のヘテロ接合性の喪失とHRASおよびFGFR3遺伝子の活性化変異は乳頭腫瘍で一般的に観察され、CISではまれです38,40,43。乳頭状癌とCISは、病理学的および臨床的に異なると長い間認識されており、形態学的および生物学的差異を反映する2つの異なる遺伝子経路（図31-3を参照）30、31、40、44-49を通じて進化します。

CISの患者で浸潤の証拠がない場合、通常、カルメットゲランバチル（BCG）または他の薬剤による膀胱内療法が最初の治療法です101-104。ただし、CISの患者のかなりの割合が浸潤性に進行します。疾患。さらに、CISと診断され、生検標本に浸潤が認められない患者の大部分は、膀胱切除術、さらには筋肉浸潤性疾患にも微小浸潤を示す可能性があります80,105。前述のように、CISは多発性であり、一般に尿道と尿管が関与します87。このため、CISの治療において早期膀胱切除術を提唱する研究者もいます。87,105-107CISの存在下（浸潤の有無にかかわらず）で根治的膀胱切除術を行う場合、尿道および尿管縁を評価するための術中凍結切片がしばしば要求されます。 CISは浸潤性癌を伴うことが多いため、膀胱癌の膀胱切除術時に、CISが診断生検で評価されなかった場合でも、尿管および尿道縁の術中凍結切片評価を定期的に実施します。

膀胱癌の女性、以前は、女性の尿道の長さが短く、CISに関与している可能性があるため、大陸の尿路変更術による同所性再建は実行できないと考えられていました。我々は現在、大陸の同所性尿路変更術が女性で確実に実施できることを示しており108,109、これらの症例のマージンを評価するために術中凍結切片が通例である。また、CISが女性の尿道に関与する場合、ほとんどの場合膀胱頸部に見られることも観察されています108。膀胱切除術の候補である膀胱がんの女性では、経尿道的切除術によって膀胱頸部の生検を定期的に実施する必要があります。