冠状動脈手術後の20年間の生存

冠状動脈アテローム性心疾患は、先進国の死、障害、経済的損失の最大の原因であり続けています。アテローム性動脈硬化症患者のケアの主な焦点は危険因子の修正による疾患進行の予防ですが、症候性患者の管理戦略には、薬理学的治療と経皮的冠動脈インターベンションまたは冠状動脈バイパス移植（CABG）手術による血行再建術の両方が含まれます。 CABG手術は35年近く前に導入され1、この手術は狭心症を緩和し、生活の質を改善する可能性が高いことが明らかになりました。2–4前向きに評価された患者グループにおけるCABG手術後の長期生存率は15で約33％でした。報告された患者数は限られていますが、22歳で5年および20％6。 CABGは、今日行われている最も一般的で費用のかかる外科的介入の1つであるため、年齢および関連する患者固有の疾患特性が生存に及ぼす影響を理解することが重要です。

この研究では、生存と自然経過について説明します。 1973年から1979年までの標準的な適応症のために冠状動脈手術を受けている患者集団における疾患の評価と、短期および長期の両方のフォローアップ。これは、年齢と関連する疾患の相関関係（高血圧、うっ血性心不全、真性糖尿病、以前の心筋梗塞、狭心症の重症度）がこのような長期間にわたる生存に及ぼす影響を評価する、これまでに報告された1つの施設の患者の最大のコホートです。 。年齢が時間の経過に伴う死亡率の最も重要な要因であることがわかりました。関連する死亡率の相関関係の数が増えるにつれて、長期生存率は劇的に減少しました。

方法

定義

単一血管疾患は、左前下行枝、左回旋枝、右冠状動脈、または主要な1つまたは複数の枝のいずれかで直径50％以上の管腔狭窄として定義されました。二重血管疾患は、3つの主要な心外膜血管系のうちの2つに直径50％以上の管腔狭窄が存在することでした。 3血管疾患は、3つの主要な心外膜血管系すべて、または左優位の患者の左前下行枝および近位回旋枝に直径50％以上の管腔狭窄が存在することでした。左主疾患は、左主冠状動脈に直径50％以上の管腔狭窄が存在することでした。緊急処置は、急性虚血または梗塞の状況で実行される処置でした。手順後の合併症としての心筋梗塞は、新しいQ波の発生によって決定されました。患者の病歴によって定義された変数は、高血圧、糖尿病、狭心症の重症度、うっ血性心不全、以前の心筋梗塞、およびフォローアップ中の心筋梗塞でした。狭心症はカナダ心臓血管学会分類によって分類されました。7うっ血性心不全はニューヨーク心臓協会の基準によって分類されました。8

患者の人口と外科的方法

人口統計エモリー大学病院システムで心臓手術を受けている患者の、臨床的特徴、および冠状動脈狭心症データは、1972年以来、前向きに収集され、コンピューター化されたデータベースに入力されています。本研究の人口は、虚血性心疾患の連続した3939人の患者で構成されています。 1973年から1979年までのエモリー心臓外科データベース。すべてのフィールドはデータ辞書で定義されました。

CABG標準の外科技術、体外循環、および当時の慣行と一致する心筋保護方法が使用されました。9

患者のフォローアップ

フォローアップ情報は、患者または紹介医から入手しました。各エンドポイントのフォローアップステータスも、その後の各入院時に評価されました。再入院していない患者には、約5年ごとに電話または手紙で連絡がありました。フォローアップは3939人の患者のうち3905人（99％）で利用可能でした。追跡期間の中央値は14。2年であり、生存者では20年でした。得られた情報には、最初のCABG以降の心筋梗塞の発生、その後の追加の血行再建術の必要性（経皮的冠動脈インターベンションまたはCABG）、死亡（心臓と非心臓）、および再発性狭心症が含まれていました。すべてのフォローアップ情報は標準化されたフォームに記録され、コンピューター化されたデータベースに入力されました。エモリー大学病院で行われたすべての繰り返し手順は、データベースから確認されました。フォローアップ中の心筋梗塞は主に患者から確認され、固有の過少報告と過大報告が存在する可能性があります。

統計分析

データ比率または平均±SDとして表されます。カテゴリ変数の違いはχ2またはフィッシャーの直接確率検定によって分析され、連続変数の違いはANOVAによって分析されました。長期生存の多変量相関は、Coxモデル分析によって決定されました。欠測データは、Harrelの方法を使用して記入されました。10院内および長期死亡モデルの多変量解析の識別は、Cインデックスを使用して調べられました。モデルの検証とキャリブレーションは、Harrel.10の方法でテストされました。各連続予測変数の潜在的な非線形効果は、制限付き3次スプラインを使用してチェックされました。交互作用項を調べた。統計モデリングとテストはS-Plusで実行されました。

結果

臨床的特徴と性別による結果

研究された3939人の患者のベースラインの臨床的および血管造影的特徴を表1に示します。研究人口の16％を占める女性は年齢が高く（57±9歳対54±9歳）、高血圧の有病率が高く、糖尿病およびより重度の血管造影。しかし、女性は以前の心筋梗塞が少なく、駆出率が高く、単血管および三重血管の冠状動脈疾患が少なかった。臨床的うっ血性心不全、二重血管冠状動脈疾患、および左主幹疾患の存在は、男性と女性の両方で本質的に同じでした。手順の鋭さには違いは見られませんでした。院内転帰にほとんど差はなく、Q波心筋梗塞と死亡（女性で1.12％、男性で0.98％）は2つのグループでほぼ同等でした。滞在期間は女性の方が長かった（10.1±9。7日対8.9±6。6日; P = 0.0002）。

年齢層別の臨床的特徴

年齢別に層別化された患者を表2に示します。50〜59歳の患者を代表患者数が最も多く（1692人、43％）、最初の手術時の患者数は> 70歳（143人、3.6％）でした。 10歳（< 50、50〜60、60〜70、および≥70歳）の年齢層が増えるごとに、男性が女性を上回りましたが、各年齢層の女性の割合は高血圧、糖尿病、心不全、クラスIII / IV狭心症、および左主冠状動脈疾患の有病率と同様に、10年ごとに増加しました。

年齢層別の病院転帰

表3は、年齢別にグループ化された手術状態と初期の臨床転帰を示しています。選択的、緊急、および緊急のCABGの有病率、および術後のQ波心筋梗塞は、年齢カテゴリ全体で大まかに維持されていました。病院での死亡と滞在期間のみが年齢とともに有意に増加しました。死亡率は年齢層全体で最も劇的に上昇しました（< 50歳の場合は0.09％、> 70歳の場合は2.11％）。年配の患者はまた、より長い入院期間を持っていた。選択的、緊急、または緊急のCABG手術では、年齢調整による有意な影響は見られませんでした。

長期死亡率の相関

20年の手術を受けた患者の晩期転帰の臨床的相関を評価する以前の研究と一致以前、11,12、年齢（表4）がモデルの生存確率の低下の最も強力な要因であることがわかりました（ハザード比、10年の寿命あたり1.46）。手術時の患者が若いほど、長期生存の可能性が高くなります。高血圧、女性の性別、および以前の冠状動脈手術も、生存の可能性を低下させる強力な要因でした。その他の危険因子には、初期狭心症クラスの増加、駆出率の低下、罹患した血管の数、および体重の増加が含まれていました。糖尿病または心不全の存在は、死亡リスクに単変量で寄与しましたが、どちらも独立した統計的有意性を示しませんでした。モデルの識別能力はせいぜい中程度であり、cインデックスは0.631（0.630で検証済み）でした。モデルのキャリブレーションは優れていました（データは示していません）。別のモデルも開発され、5年を超えて生存したすべての患者が5年で打ち切られました。このモデルでは、性別と体重はもはや独立した危険因子ではありませんでした。それ以外の点では、モデルは類似しており、同じ相関関係と類似したハザード比、95％信頼区間、および確率値があります。

相関関係による生存

イベントからの解放

ディスカッション

本研究では、3939人の患者の大規模なサンプルで、冠状動脈手術後20年間にわたって継続的なイベントがあることを示しました。 20年での死亡率は高いです。誰が特にリスクが高いかを判断する能力はせいぜい中程度であり、Cインデックスは0.63でした。年齢や駆出率など、死亡率を予測することがしばしば示されている変数は、この集団で予測されました。その他、特に糖尿病は、独立して予測することはできませんでした。これは、この研究が20年前の人口>から引き出されたものであり、今日冠状動脈手術を受ける患者の範囲が多少異なる可能性があるという事実を反映している可能性があります。

いくつか研究では、冠状動脈手術後20年までの長期生存が考慮されています。 Laurie et al11は、1968年から1975年の間にCABGを受けた1698人の患者の転帰を研究しました。20年での生存率は、1血管で40％、2血管で26％、3血管で20％、左主疾患で25％でした。生存率の独立した相関関係は、手術時の年齢、冠状動脈疾患の程度、左心室機能、脳卒中の病歴、および術前の心不全でした。はるかに小規模な研究で、Ulicny et al12は、1970年から1972年の間にCABGを受けた100人の患者の20年の転帰を研究しました。5年、10年、15年、および20年の生存率は89.8％、68.4％、53.1％でした。 、および40.8％、それぞれ。 Myers et at5は、冠状動脈手術研究（CASS）レジストリの8221人の患者を対象にCABG後の15年間のフォローアップを評価し、平均15年間のフォローアップを行いました。生存率は5年で90％、10年で74％、15年で56％でした。女性の性別、小さな体表面、虚血性症状、および緊急状態は、早期死亡を予測しました。体重の増加、以前の心筋梗塞、糖尿病、喫煙、左主および左前下行動脈狭窄、および静脈グラフトの使用は、晩期死亡率を増加させるだけでした。

CABGを受けている患者の登録および無作為化試験は多くを提供しました適切に選択された患者におけるこの介入による継続的な患者の利益に関する情報の一覧。13–17左主疾患および3血管疾患の患者は、医学的に治療された患者と比較して生存率が改善されました。2–4技術的改善により、周術期死亡率、心筋梗塞が減少しました。 、および脳卒中、ならびに内胸動脈移植によるより良い長期生存および改善された移植片開存性および改善された心筋保護。18,19最近では、オフポンプ手術により、滞在期間が短くなり、結果が改善される可能性がある。これらの改善により、この病気は慢性的で絶え間ないままです。明らかに、危険因子の管理は長期治療の基礎であり続ける必要があります。

外科的および経皮的血行再建術を受けている患者のコホートにおける生存に対する年齢の劇的な影響は非常に一貫しています21。死亡率は生存率と相関関係があります。年齢が死亡率に及ぼす影響は、糖尿病、3血管冠状動脈疾患、全身性高血圧、うっ血性心不全の有病率の上昇など、加齢プロセスに関連する他の危険因子によって部分的に説明される可能性があると予想されます。糖尿病患者は心筋梗塞の発生率が高く、追加の血行再建術が必要であり、CABGが成功した後の生存率は低くなります（許容範囲内ですが）22。冠状動脈の数が大幅に狭くなると、院内および長期の死亡率が増加することが示されています。高血圧と心不全の病歴も、CABG後の初期および長期の有害な転帰と関連しています。22

研究の限界

この研究にはいくつかの制限があります。制限。多変量解析を使用して、いくつかの変数に関連するリスクの増加を判断する際の交絡を減らしました。ただし、当社が管理していない結果に影響を与える追加のリスク要因があり、それが当社の結果に影響を及ぼした可能性があります。この研究に含まれる患者は20年前に>で手術を受け、結果は当時普及していた外科的および医学的アプローチを反映しているため、これらの1つは観察期間の影響です。周術期死亡率と罹患率を低下させる外科技術と術前および術後ケアが大幅に改善されました23。当時、内部乳房グラフトの日常的な使用は一般的ではなく、それらの使用によりグラフト導管の開存性とその後の生存率が向上した可能性があります。さらに、この患者集団におけるルーチンの抗血小板療法と脂質低下療法の相加的な利点も、CABG手術の利点を大幅に改善した可能性があります。これらの警告にもかかわらず、他の報告と比較して長期的な結果と同様に、私たちの院内合併症率はその期間において優れていました。5,11,12

結論

最後に、これらのデータは、血行再建術を必要とする症候性冠状動脈硬化性心疾患が進行性であり、継続的なイベントと死亡率を伴うことを臨床医に思い出させるのに役立ちます。年齢および関連する臨床疾患の特徴（生存リスク因子）は、CABG後の生存に大きく影響します。高血圧、高脂血症、およびその他の修正可能な疾患は、時間の経過とともに生存率が低下するため、積極的に治療する必要があります。さらに、外科的冠状動脈血行再建術の長期的な利点は、今日の冠状動脈手術集団よりも有意に健康な外科的集団の間でさえ、高齢を含む生存率の低下について複数の臨床的相関がある患者の間では短命でした。24

脚注