未診断の生期子宮外腹部妊娠

はじめに

腹部妊娠は通常、兆候と症状を示します妊娠が進行する前に。主に出血と胎盤着床不良のリスクがあるため、母親と赤ちゃんに高いリスクをもたらします。

症例の概要

腹部妊娠が進行した症例を紹介します。 。妊娠は、兆候や症状がなく、成長期の赤ちゃんがいる状態で40 + 5/40に達しました。

子宮外妊娠とその場所は、選択的帝王切開による出産時まで診断または確立されませんでした。ポストデートと不安定な嘘のためのセクション。出産により、KZN南アフリカのエストコート地区病院で健康な生きた赤ちゃんと母親が安定した状態になりました。

背景

腹部妊娠はまれなタイプの子宮外妊娠であり、子宮腔、子宮管、または卵巣の外部の腹膜腔に移植された妊娠。

子宮外妊娠の推定発生率は、一般に、約1〜2 / 100妊娠であり、そのうち14 / 1000は腹部妊娠です。1,2腹部妊娠の発生率は、1 / 2200〜1 / 10 200妊娠および1 / 6000〜1 / 9000出産3で発生するさまざまな出版物で異なり、1708年に剖検所見として最初に報告されました。3

腹部妊娠の診断は、特に人口が多く施設が限られている資源の少ない地域では難しい場合があります。腹部妊娠は通常、妊娠の進行段階に達する前に兆候と症状を示します。また、主に妊産婦死亡率0.5〜18％で、それぞれ出血と胎盤着床不良のリスクがあるため、母親と赤ちゃんに高いリスクをもたらします。周産期死亡率は40〜95％です。4-6兆候や症状がなく、40週間に達し、健康な母親と赤ちゃんが生まれる腹部妊娠はまれな状態です。

症例の提示

26歳のHIV血清反応陰性のPrimgravidaの女性が、南アフリカのクワズルナタール州の農村地域から来ました。彼女は、最後の月経期間によって計算された妊娠30週の後半に地元の出産前ケアで予約され、その後、提示部分が多いため、38週にエストコート地区病院の高リスククリニックに紹介されました。クリニックでは、胎児の頭は骨盤の縁の上で弾力性がありました。 U / Sが行われ、高い提示部分と基底胎盤を伴う正常な妊娠が確認されました。彼女の次の予定は40週で、選択的帝王切開が40 + 5/40に予約され、日付後7の兆候が見られました。児頭骨盤不均衡と不安定な嘘を問いかけてください。

患者は毎日リストされました。下部セグメント帝王切開およびグレード2の医療責任者（コミュニティサービス後5年の経験）の朝のルーチンスロットは、脊椎麻酔下のジュニアアシスタントとリストを行うために割り当てられました。

術中、腹部を開いた後横方向（例、Pfannenstiel）の切開により、約35 cm x 30 cmの巨大な血管性の高い骨盤腫瘤が確認され、腹腔内出血は認められず、無傷の8週間サイズの子宮の前方にありました。

共通の血管供給の存在下で主に大子宮の下部に付着し、他の付着も右の骨盤管に認められました。

腫瘤を操作した後、腫瘤と大網の間の領域から中程度の出血が見られたため、圧力がかかり、経験豊富な同僚が緊急に必要になりました。

O & Gの臨床マネージャーと外科部門の両方が手術チームから引き継ぎ、症例の迅速な評価の後、生存可能な胎児を伴う腹部妊娠が発見されました。

中等度の出血の存在と最寄りの地域病院までの距離（地区病院から約2時間）を考慮して、先に進んで出産することが決定されました。赤ちゃんはできるだけ早く止血を達成するための試験を行います。

別の静脈アクセスが挿入され、4単位の血液がまたは施設内に血液銀行がないため、地域の病院から退院しました。

皮膚切開の延長と羊膜のデジタル破裂に続いて、2500gの生児が9歳以上で出産しました。 1および10 + 2アプガースコア。赤ちゃんは小児科チームによって徹底的にスクリーニングされ、先天性異常がなく健康であることがわかりました（図1）。

赤ちゃんの出産後、その領域の十分な調査が行われました。これは、大網の下部への胎盤移植領域の主要な発見によって確認され、共通の血管供給があり、他の腹部または骨盤器官へのさらなる血管付着がなく、胎盤およびその移植部位の完全な除去を実行可能な選択肢にした。大網部分切除術と右大網切除術の実施に関連したこの供給の外科的結紮。

胎盤挿入部の約2cm上の大網に複数のクランプを適用して、すべての血管組織を固定し、止血によって含まれる塊を固定しました。胎盤と膜を大網から注意深く切除し、次に複数の止血縫合糸を大網の下端に挿入し、止血を達成しました（図2）。同じ技術を使用して、右卵管切除術が行われ、腹部の外側の腫瘤が完全に除去されました。小さな出血スポットはジアテルミーによって制御され、酸化セルロース（外科的）が適用されました。

結果とフォローアップ

手術は2時間かかり、その間に患者は4単位の新鮮な乾燥血漿、濃厚赤血球（PBC）1緊急ユニット、およびトラネキサミン酸1gを投与した後、彼女は集中治療入院と綿密なモニタリングのために地域病院に移送されました。

推定失血量は3.5でした。術後病棟ヘモグロビン8.1g / dLのL。翌日、彼女の血液検査では、ヘモグロビンが4.3g / dL、血小板が177、WBCが8.45、正常なU & E、LFT、凝固因子が示されました。

彼女は4ユニットのパックされた赤血球を受け取り、5日目に安定した状態で退院しました。その後、血清ベータヒト絨毛性ゴナドトロフィン（β-hCG）の連続測定が行われ、術後3週目に20IU / l。

抽出された腫瘤の組織病理学的報告により、胎盤床に卵巣組織が見られず、子宮組織と卵管の存在が確認されました。卵巣妊娠の可能性を除外しました。

ディスカッション

腹部妊娠は、女性の生殖器官の外側の腹腔で発生し、胎盤床が1つまたは複数に付着する可能性があります。腹部の構造。8

腹部の妊娠は、whiでの妊娠年齢に基づいて早期または後期に分類できます。

早期腹部妊娠（EAP）は、妊娠20週以前に発症するものであり8,9、後期腹部妊娠は妊娠20週間後に発症します。

腹部の妊娠は、着床部位に応じて一次または二次として分類することもできます。腹腔とその器官（卵管と卵巣を除く）に直接移植された場合、それは一次腹部妊娠と呼ばれますが、妊娠が女性の生殖器官から押し出されて二次的に移植されると、二次腹部妊娠が発生します腹腔は、1万人に1人の出生で発生します。1

私たちの場合、胎盤に漿膜線維性癒着を伴う卵管組織が存在するため、二次腹腔妊娠である可能性が最も高いです。

腹腔妊娠の診断は依然として課題であり、超音波検査は依然として診断に最適なツールです。

これにより、妊娠嚢または存在する空の子宮が特定されます。子宮、付属器、および卵巣から分離された塊。ほとんどの場合、これは腹痛などの症状を伴う第1または第2トリメスターで発生し、診断に到達するための停止の指標が増加します。
最終的な管理は妊娠の正確な場所と臓器に依存するため、正確な診断が重要です。付属です。それにもかかわらず、超音波を臨床評価とともに使用した場合（他のタイプの子宮外妊娠と区別するため）、早期腹部妊娠の診断には50％の精度しか期待できません10。これは非常に変動しやすく、診断が複雑になる可能性があります。高い疑いの指標が必要です。

子宮外妊娠のために行われる腹腔鏡検査または腹腔鏡検査中に初めて腹部妊娠を診断することは珍しいことではありませんが、腹部の最初の診断を行うことは非常にまれです。別の適応症のために選択的帝王切開を行っている間の妊娠。

これは、38週での超音波検査への遅い提示が臨床症状のない状態で行われ、診断を逃した私たちの場合に起こったことです。ソノグラファー。

この妊娠が中断や合併症なしに進行した段階に達する主な理由は、胎盤が大動脈から腹腔動脈を介して血液供給を受け、胎盤が構築されることを可能にする胎盤の上に移植されたという事実でした-赤ちゃんを40週間まで生き残るために、十分な血液供給を増やします。

妊娠後期の腹部妊娠の最も一般的な合併症は、胎盤部位からの生命を脅かす出血です。これは通常、開腹術中に発生します。外科的専門知識が必要であり、予想される場合はほとんどの場合、学際的なアプローチが必要です。一般的な推奨事項は、胎盤をその場に残し、患者のヒト絨毛性ゴナドトロピンのレベルを監視することです。3、11

ただし、一連の症例では、胎盤血液供給の安全な外科的結紮とそれに続く完全な胎盤除去が示唆されています。腹部妊娠の症例の約60％で実行可能であり、出産後の胎盤の管理と密接に相関し、着床部位との実行可能性との間に相関関係がある母体の罹患率と死亡率を減らすための好ましい選択であるはずです1,10。胎盤の除去;これは、浸潤の程度、胎盤および他の関与する臓器の部位、および胎盤の血液供給の外科的アクセス可能性に依存します。

この場合、診断は術中に行われ、上級職員の存在を考慮しました。出血のリスクがあるため、できるだけ早く出産し、止血を達成するという決定が下されました。

幸いなことに、手術を通じて、胎盤は前庭下部に付着し、共通の血管を共有していました。胎盤の完全な外科的除去を可能にする隣接する母体の内臓を損なうことなく結紮することができ、胎盤組織が残らないように部分的子宮摘出術および左卵管切除術と組み合わせて行われた供給が可能です。

新生児の場合、胎児の異常は40％と推定されているため、先天性奇形とIUGRを除外することが非常に重要です。3

結論

Undiagnos生きた胎児を伴う長期の腹部妊娠は非常にまれな状態です。超音波とMRIは、深刻な合併症を回避するために削減されるため、疑いの指標を高める兆候と症状に加えて、早期に診断を行うための便利なツールになります。胎盤はそのままにして、監視することができます。患者のヒト絨毛性ゴナドトロピンのレベルは定期的ですが、胎盤を完全に除去することは、実行可能で安全であれば、母体の罹患率と死亡率を低下させます。

学習ポイント

•診断されていない満期の腹部妊娠生きている胎児は非常にまれな状態です。

•妊娠初期超音波とMRIは、疑いの指標を高める兆候や症状のほかに、早期に診断を下すのに役立つツールです。

•分離した胎盤部位からの生命を脅かす出血は、進行した腹部妊娠の最も深刻な合併症です。

•これらの合併症は、胎盤をその場に残し、患者のレベルを監視することで回避できます。ヒト絨毛性ゴナドトロピンを定期的に投与しますが、胎盤を完全に除去することが可能で安全であれば、妊産婦の罹患率と死亡率を低下させます。

•胎盤の着床部位により、妊娠は十分な血液を得ることができました。供給し、成長している赤ちゃんと一緒に40週間に達しました。

知的財産権の割り当て/ライセンスステートメント

著者のモハメッドオラビはMEMPに彼のケーススタディを公開する権利を与えました。 MokhamedOrabiがコンテンツの所有者です。