サービスの医学的必要性は、CPTコードの個々の要件に加えて、支払いの包括的な基準です。より低いレベルのサービスが保証される場合、より高いレベルの評価および管理サービスに請求することは医学的に必要または適切ではありません。ドキュメントの量は、特定のレベルのサービスが請求される主な影響であってはなりません。ドキュメントは、報告されたサービスのレベルをサポートする必要があります。正確な医療記録を維持するために、サービスは提供中または提供後できるだけ早く文書化する必要があります。
B。評価および管理サービスのレベルの選択
医師にサービスのコードを選択するように指示します。サービスの内容に基づきます。訪問の期間は補助的な要因であり、対面時間の50％（非入院サービスの場合）またはフロア時間の50％を超えない限り、請求されるサービスのレベルを制御しません。 （入院サービスの場合）サブセクションCで説明されているように、ケアのカウンセリングまたは調整の提供に費やされます。
メディケアサービスの請求を許可された医師または非医師開業医（NPP）は、適切な医師料金スケジュール額で運送業者によって支払われますレンダリングUPIN / PINに基づきます。
「インシデント」メディケアパートB支払いポリシーは、「インシデント」の要件が満たされた場合の来院に適用されます（IOMのセクション60.1、60.2、および60.3、第15章を参照）。 100-02）。
分割/共有E / Mサービス
オフィス/クリニック設定
医師がE / Mサービスを実行するオフィス/クリニック設定では、サービスは医師のUPIN /を使用して報告する必要があります。ピン。 E / Mサービスが医師と医師以外の開業医（NP、PA、CNS、またはCNM）の間で共有/分割された出会いである場合、「インシデント」の要件が「インシデント」である場合、サービスは「インシデント」で実行されたと見なされます。 」が満たされ、患者は確立された患者です。共有/分割E / Mサービスの「インシデント」要件が満たされていない場合、サービスはNPPのUPIN / PINに基づいて請求される必要があり、支払いは適切な医師料金スケジュールの支払いで行われます。
入院患者/外来/救急部門の設定
病院の入院患者/病院の外来患者または救急部門のE / Mが、同じグループ診療の医師とNPPの間で共有され、医師がE / Mの対面部分を提供する場合患者との遭遇の場合、サービスは医師またはNPPのUPIN / PIN番号のいずれかで請求される場合があります。ただし、患者と医師の間に直接の遭遇がなかった場合（たとえば、医師は患者の医療記録を確認するだけでサービスに参加しました）、サービスはNPPのUPIN / PINの下でのみ請求できます。支払いは、請求に入力されたUPIN / PINに基づいて適切な医師料金スケジュールレートで行われます。
共有訪問の例
1。NPPが午前中に入院患者を診察し、医師が次の場合同じ日に患者と直接面会した後、医師またはNPPがサービスを報告する場合があります。
2。オフィスの設定では、NPPがE / Mエンカウンターの一部を実行し、医師がE / Mサービス。 「インシデント」要件が満たされている場合、医師は
サービスを報告します。 「インシデント」要件が満たされていない場合は、NPPのUPIN / PINを使用してサービスを報告する必要があります。
医師（またはNPP）がCPTコードの説明を反映しないサービスを提供するというまれな状況では、サービスは、CPTコード99499の非公開サービスとして報告する必要があります。提供されるサービスの説明は、クレームに添付する必要があります。サービスがCPTコードの説明の完全な条件を満たしていない場合、キャリアはサービスを評価する裁量権を持っています（例：キャリアはまた、請求が医師の料金で支払われるか、医師以外の開業医の料金で支払われるかに応じて、医師の料金スケジュールの該当する割合に基づいて支払いを決定します。CPT修飾子-52（サービスの削減）評価および管理サービスと一緒に使用してはなりません。メディケアは、この目的のために修飾子-52を認識しません。
C。ケアおよび/またはカウンセリングの調整期間に基づく評価および管理サービスのレベルの選択
カウンセリングおよび/またはケアの調整が（50％以上）対面の医師/患者との出会いまたはフロアタイム（入院サービスの場合）を支配する場合、時間が重要または管理することを医師にアドバイスしますサービスのレベルを選択する際の要素。一般に、E / Mコードを請求するには、医師は提供されるサービスのタイプ/レベルに適用される3つの基準のうち少なくとも2つを完了する必要があります。ただし、医師は、関連する医学的意思決定および提供されたケアまたはカウンセリングの調整の説明に関連して、患者と過ごした時間を文書化することができます。文書は、主張を裏付けるのに十分詳細でなければなりません。
例：癌患者は、すべての予備研究を完了し、化学療法を実施する医学的決定を下しました。来院時に、医師は患者が遭遇する可能性のある、または経験している治療の選択肢とその後のライフスタイルへの影響について話し合います。医師は、サービスのレベルを選択するために、病歴と身体検査を完了する必要はありません。カウンセリング/ケアの調整および医療上の意思決定に費やされる時間によって、請求されるサービスのレベルが決まります。
コードの選択は、カウンセリングだけでなく、対面の合計時間またはフロア時間に基づいています。時間。時間がコードの選択の基礎である場合、医療記録は特定のコードの選択を正当化するのに十分詳細に文書化する必要があります。
オフィスおよびその他の外来患者の設定では、カウンセリングおよび/またはケアの調整をこれらのサービスの提供に費やされた時間が報告されたサービスのレベルを決定するために使用される場合、患者の存在。対面時間とは、医師との時間のみを指します。他のスタッフによるカウンセリングは、対面の医師/患者との出会いの時間の一部とは見なされません。したがって、他のスタッフが費やした時間は、適切なレベルのサービスを選択する際に考慮されません。使用されるコードは、提供される医師のサービスによって異なります。
入院患者の設定では、カウンセリングおよび/またはケアの調整は、ベッドサイド、または個々の患者に関連付けられている患者の病院のフロアまたはユニットで提供する必要があります。報告するサービスのレベルを選択する際、患者がオフィスを離れた後、または医師が患者の床を離れた後、または床にいる別の患者の世話を始めた後、患者のカウンセリングまたは患者のケアの調整に費やした時間は考慮されません。
対面またはフロアで提供されるカウンセリングまたはケアの調整の期間を見積もることができますが、レベルの選択に時間を使用する場合は、その見積りと訪問の合計期間を記録する必要があります主にケアまたはカウンセリングの調整を伴うサービスの。
D。最高レベルの評価および管理コードの使用
請負業者は、最高レベルの訪問コードを請求するには、提供されるサービスが定義を満たさなければならないことを医師に助言する必要があります。コードの内容（たとえば、レベル5の新規患者の診察を請求するには、履歴がCPTの包括的な履歴の定義を満たしている必要があります）。
包括的な履歴には、すべてのシステムのレビューと完全な履歴が含まれている必要があります。その訪問で得られた過去の（医学的および外科的）家族および社会歴。確立された患者の場合、医師は既存の記録を確認し、前回の遭遇からの患者の病歴、家族歴、社会歴の変化のみを反映するように更新することができますが、医師は包括的な病歴と見なされます。
包括的な検査は、心臓、呼吸器、精神科などの完全な単一システム検査、または完全な複数システム検査の場合があります。