腰部硬膜外血液パッチ：プライマー

最近の硬膜穿刺または自発的漏出に関連する脳脊髄液（CSF）の漏出に続発する頭痛よく説明されています。これらの頭痛は通常、姿勢が特徴であり、重度の場合があり、吐き気、嘔吐、項部硬直、およびめまいに関連している可能性があります。自己硬膜外血液パッチ（EBP）は、1970年代にこれらの低圧頭痛の治療に有効であることが最初に示されました。1それ以来、複数の研究により、術後の治療で70〜90％の範囲の有効率が示されています。硬膜穿刺頭痛および自発性頭蓋内低血圧の治療における52-87％。2,3現在、画像誘導EBP技術は、有効性の改善、患者の耐性の向上、および合併症のリスクの低減を目的とした安全で正確なアプローチを提供します。非画像誘導技術、および特定の標的位置が必要な場合の正確な解剖学的位置特定。

適応症

硬膜外血液パッチの目標は、症状を治療することです。通常、何らかの原因による脳脊髄液の漏出に関連する頭痛。低CSF圧による頭痛は、直立姿勢での悪化と仰臥位での相対的な改善を特徴とする、定型的に起立性です。最近の腰椎穿刺（LP）と脳脊髄液減少症（SIH）の疑いは、当院でEBPの最も頻繁な兆候です。

硬膜穿刺後頭痛（PDPH）の報告された発生率は最大40％であり、通常、処置後の最初の数日以内に発生します。4保存的治療には、水分補給、アセトアミノフェン、カフェイン、および活動の制限が含まれます。頭痛は治療せずに放置すると数日以内に解消する傾向がありますが、数か月続く頭痛の症例が報告されています。同様に、SIHは、自発的または潜在的なCSF漏出によって引き起こされると考えられており、最も一般的には、神経根が髄膜から出る脊椎で発生します。5臨床的にSIHが疑われる患者では、脳のMRイメージングは、びまん性の硬膜髄膜の肥厚と増強、脳幹のたるみ、脊髄の下降、下垂体の肥大などの間接的な所見を示すことにより、診断をサポートする可能性があります。あるいは、専用の脊椎画像診断（T2強調脂肪飽和MRIまたはCT脊髄造影など）により、CSF漏出の直接的な証拠が示される場合があります6。SIHが疑われる患者でCSF漏出が確認されたかどうかにかかわらず、経験的硬膜外血液パッチは>ターゲットリークが見つからなかった患者の50％で、頭痛の緩和に効果的であることが示されています。3CSFリークの治療において自己EPBがどのように機能するかについて提案された理論は2つあります。 、硬膜の家賃にパッチを当てることが仮定されているため、さらなる漏出を防ぐために潜在的に永久的なシールを提供します。第二に、隣接する髄嚢の硬膜上腔で生じる質量効果は、CSF圧の全体的な増加をもたらすと感じられ、これは頭蓋内に変換され、ほとんどの患者が手技後に経験する即時の軽減を説明する可能性があります7。疑わしい場合は、SIHの疑わしい診断をサポートする上で診断に役立つ可能性があります。

患者のスクリーニングと禁忌

適応症、患者の病歴、検査値の注意深いレビュー、およびイメージングが実行され、各手順の適切性が判断されます。この手順は、活動性感染症、凝固障害、使用されている薬剤に対するアレルギー、重大な脊柱管狭窄症、および妊娠のある患者には禁忌です。手順の前に利用可能な脊椎画像を確認して、潜在的な障害、具体的には変性変化、脊柱管狭窄、異型の解剖学的構造、および以前の手術の証拠を評価する必要があります。

適切な解剖学的構造

背側層間レベルの硬膜外腔（図1）は、黄色靭帯のすぐ奥にある注射の標的部位です。後部要素コンポーネント、層間スペース、脊柱管マージン、および椎間板スペースを含む腰椎の関連する解剖学的ランドマークはすべて、オペレーターが特定する必要があります（図2）。硬膜穿刺後の頭痛の状況では、以前の穿刺のレベルが対象となります。漏出部位が特定されていないSIHの設定では、解剖学的障害がないと仮定して、L2-3レベルが最初に目標とされます。まれに、識別可能な漏出部位がある場合、CTガイダンスの下で胸部および頸部のEBPを実行します。 CTガイド技術はこの記事の範囲を超えています。

機器とテーブルの準備

1. 滅菌ソリューションとドレープ。
2. 防腐剤を含まないローカル麻酔薬。
3. 髄腔内投与が承認されたヨウ素化造影剤（不注意によるアクセスの場合）。
4. 22ゲージのQuinckeチップ脊椎針またはTuohy針（通常は3.5インチ、ただし5および7-大規模な患者には1インチの長さが必要になる場合があります。
5. 短くて少量の滅菌チューブ。
6. 自己血の収集と投与のための複数の滅菌シリンジ。
7. 看護師無菌状態で自己血を採取します。

図3を参照してください。

テクニック

患者の準備、位置特定、アクセス

患者は到着時に静脈内アクセスを行い、血液を簡単に採取できることを確認する必要があります。患者は、腕を頭の上に配置した血管造影/ Cアームテーブルにうつ伏せになります。IVアームを伸ばしてアクセスし、カテーテルのよじれを防ぐために、IV部位は無菌状態のために準備し、ドレープする必要があります。IVは、適切な位置にある患者で再度テストする必要があります。腹臥位はアクセス品質に影響を与えることが多く、新しいIV配置が必要になることもあるため、アクセスします。

蛍光透視法を使用して、適切な層間スペースをターゲットにします。硬膜穿刺後の患者の場合、以前のLPのレベルをターゲットにする必要があります。 SIHが疑われる患者の場合、最初のターゲットサイトとしてL2-L3レベルを経験的に選択します。 L2-L3レベルは、通常、偶発的な硬膜穿刺の場合は円錐よりも劣り、通常、変性変化の妨げによる影響は少なく、SIHのほとんどの症例が脊椎上部の漏出に関連していることを考えると、比較的優れた出発点です。 APビューでターゲットレベルが特定されると（図4）、イメージインテンシファイア（II）が左後方斜め（LPO）位置に回転して、層間スペースを「開き」ます（図5）。 「軌道」ビューであり、脊椎針がたどるコースと軌道に対応します。止血鉗子または金属製のポインターの先端は、皮膚表面の層間スペースの中心をマークするために使用されます。次に、その部位を準備し、ドレープし、麻酔をかけることができます。

脊髄針は、X線ビームと平行に「バレルの下」に向け、間欠的蛍光透視法で皮下組織から傍脊柱にゆっくりと進めます。筋肉組織ですが、黄色靭帯の表面にあります（図6）。次に、IIを反対側の斜めに回転させて、「深さ」のビューを取得します（図7）。このビューでは、針先の位置と脊髄層線との関係が不正になります。

次に、造影剤と下塗りされたチューブを脊椎針に取り付けて、蛍光透視法でのテスト注射を行い、針が靭帯（図8A）。次に、プランジャーに継続的に穏やかな圧力をかけながら、リアルタイム透視下で針を前進させることができます。針が靭帯に入ると、抵抗が著しく増加し、造影剤の流れが止まります。針が靭帯を横切って硬膜外腔に入ると、「抵抗の喪失」が発生し、硬膜外コントラストは、脊髄層線のすぐ奥にある非分散楕円として視覚化されます（図8B）。これは、自己血液投与の適切な場所を表しています。

自己血の注射

硬膜外注射には、無菌的に採取した新鮮な自己血の3mLから5mLのアリコートを使用します。凝固を避けるために、少量のアリコートと新鮮な血液を使用します。注入の開始時に、チューブと針内の残留造影剤の注入を視覚化して針が動かないことを確認するために、迅速な透視画像を取得する必要があります。その後、最初のアリコート注入中に断続的な透視を実行して、造影剤を示すことができます。硬膜外腔に分散している（図9）。残りの注射は、患者の不快感を避けるためにゆっくりと行う必要があります。オペレーターは、投与中に患者を評価する必要があります。局所的な痛み/圧力、神経根症、またはしびれの症状にはイオンを使用します。

硬膜穿刺後の頭痛には、10 mL〜15mLの目標をお勧めします。 SIHの患者では、最初は20 mL、その後の遭遇では最大30mLの目標をお勧めします。ただし、許容される血液の量には大きなばらつきがあります。最終的なボリュームは、主に患者の快適さのレベルによって決まります。患者が過度の不快感や圧迫感を感じた場合、手順は終了し、注入された血液の量が記録されます。

トラブルシューティング

髄腔内の針の配置に懸念がある場合は、CSFの戻りを確認してください。または、造影剤投与中に脊髄造影の外観を探します。深度ビューでは、小さな髄腔内注射が最初に依存して落下し、前髄液の輪郭を描きます（図10）。より大きな注射は、典型的な脊髄造影のように神経根の輪郭を描きます。造影剤が急速に分散する場合は、針を硬膜外腔に引き込み、テスト注射を繰り返し実行する必要があります。

投与中に患者が著しい痛みを感じる場合は、わずかなトレンデレンブルグ体位で頭側を動かすための血液（特に大量のSIH患者）。これにより、わずかに多い量を投与できる場合があります。さらに、オペレーターは注射を遅くしたり、短い休憩を取って不快感を和らげることができます。

注射前に、5mLシリンジで血液が凝固する問題が発生する場合があります。これが発生した場合、オペレーターは残りの手順で3mLの滅菌注射器に切り替えることができます。

合併症

一般的に報告されている副作用および/または合併症には、一過性の知覚異常、一過性の神経根下部が含まれます-四肢の痛み、局所的な腰痛、および/または注射部位の圧迫（最大2日間続く場合があります）、めまい、めまい、耳鳴り、およびリバウンド頭蓋内高血圧。注射後の微熱も報告されています。硬膜外血液パッチの2つのまれな合併症は、硬膜外膿瘍と神経圧迫であり、一過性または頻度は低いが永続的な神経学的損傷をもたらします。1頭痛を解消する、または部分的な反応のみをもたらす手順の無効性も観察されています。これは、標的部位が特定されていないSIHの患者で発生する可能性が高くなります。このサブクラスの患者では、2週間から3週間の期間内に、より高い椎体レベルでEBPを2回、場合によっては3回繰り返すことがあります。これらの追加の試みの後で患者の症状に変化がない場合は、頭痛の他の病因と代替の治療オプションを調査する必要があります。

術後ケア

患者は凝固と硬膜シールの発達を可能にするために、少なくとも1〜2時間（最適には処置後24時間）の安静。わずかなトレンデレンブルグ体位は、最初は注射が頭蓋に広がるのを助けるかもしれません、そしてそれは経験的なSIH治療に役立つかもしれません。熱、限局性の痛みの悪化、あざ/出血、下肢のしびれや脱力感、またはその他の脊髄圧迫の兆候を含む緊急予防策を講じる必要があります。

結論

EBPは引き続きCSF漏出による頭痛の治療のために一般的に要求される効果的な手順であること。患者集団で安全かつ効果的であることが証明されている標準的な透視ガイドアプローチの詳細な手法を紹介しました。

1. BrodskyJB。硬膜外血液パッチ–腰椎穿刺後の頭痛に対する安全で効果的な治療法。 West J.Med。 1978; 129（1）：85-87。
2. Turnbull DK、ShepherdDB。硬膜穿刺後の頭痛：病因、予防および治療。 Br J Anaesth 2003; 91（5）：718-729。
3. Cho KI、Moon HS、Jeon HJ、etal。自発性頭蓋内圧低下症：放射線学的ターゲティングとブラインド血液パッチの有効性。神経学。 2011; 76（13）：1139-1144。
4. Oedit R、van Kooten F、Bakker SL、etal。腰椎穿刺後の頭痛BLOPPの治療に対する硬膜外血液パッチの有効性：無作為化、観察者盲検、対照臨床試験。 BMCNeurol。 2005; 5（1）：12。
5. Couch JR、Persson J.硬膜外血液パッチによる自発性頭蓋内圧低下症の治療：複雑なアプローチが必要ですか、それとも単純なアプローチよりも優れていますか？ Acta AnaesthesiolScand。 2012; 56（10）：1207–1209。
6. SchievinkWI。自発的な脊髄脳脊髄液の漏出と頭蓋内圧低下。ジャマ。 2006; 295（19）：2286-2296。
7. Safa-Tisseront V、Thormann F、Malassine P、etal。硬膜外穿刺頭痛の管理における硬膜外血液パッチの有効性。麻酔学。 2001; 95（2）：334-339。

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