内側半月板の根の裂傷：修正するか、そのままにしておきます

質問：あなたの意見では、内側半月板の根の涙はいつ修正しますか？いつそのままにしますか？

発行：2017年3月

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適切な診断により、内側半月板の根の修復後の患者満足度が向上します

内側および外側メニスカスは、関節の適合性、安定化、潤滑を提供し、関節を保護するための「ショックアブソーバー」として機能する三日月形の線維軟骨構造です。体重負荷活動中、メニスカスは軸方向の負荷を分散し、フープ応力を含みます。内側メニスカスは、膝内側コンパートメントの総関節負荷。これにより、関節軟骨が過度の力から保護されます。

Matthew H. Blake

ダレンL.ジョンソン

涙半月板の内側の根に変化すると、膝の生体力学と運動学が変化し、関節の早期変性を引き起こします。半月板全摘術後の最大脛骨大腿骨接触圧は後部中膜に等しいことが示されています。 l半月板の根の裂傷。

最近の運動学的/生体力学的研究でも、膝の前方移動に対する内側半月板の重要性が示されています。内側半月板（内側半月板の根の裂傷全体）がない場合、膝の前方移動を妨げる主要な靭帯であるACLに大きなストレスがかかります。

診断

冠状動脈MRIは、後部内側半月板の根の裂傷を示しています。

このサジタルMRIは「ゴーストサイン」を示します。

アキシャルMRIは後方を示します内側半月板の根の裂傷。

後部の内側半月板の根の裂傷が表示されます。

画像：Johnson DL

ロック、キャッチ、またはギブウェイの典型的な履歴が存在する可能性が低いため、内側半月板の根の裂傷の診断を行うことは困難です。多くの場合、患者はしゃがむなどの軽度の外傷性イベントを伴う関節の痛みを訴えます。同様に、浸出液、McMurrayテスト陽性、Apleyグラインドテスト陽性の身体検査所見は通常は存在しません。

最も一般的に遭遇する兆候は、深い屈曲と関節の圧痛を伴う膝後部の痛みです。別の検査結果は、完全に伸ばされた膝に内反ストレスをかけ、半月板の押し出しを感じながら、前内側関節線を触診することです。この押し出しはストレスなく消えるはずです。

冠状MRIシーケンスは、一般に、内側半月板の根の裂傷を視覚化するための最良の画像と見なされます（図1）。 MRIスライスのサイズ、MRIの種類、MRIの強度により、半月板の根の可視化は難しい場合がありますが、3mmを超える押し出しは根の裂傷と高い相関があります。 「ゴーストサイン」または後十字靭帯の前に識別可能な半月板がないことも、根の裂傷を示しています（図2）。切断の厚さによっては、軸方向のMRI画像に根の裂傷が表示される場合があります（図3）。

治療

歴史的に、内側半月板の根の裂傷は、保守的または部分的な半月板切除術によって治療されてきました。外科技術と器具の進歩により、半月板の根の修復は、生体力学と運動学を回復できる実行可能なオプションです。膝の（図4）。半月板の根の修復が成功するかどうかは、修復の適切な兆候に基づいていますが、すべての内側半月板の裂傷を修復する必要はありません。

半月板の内側の涙は、40歳以上で、体重が多すぎて、刺激的な出来事を思い出せない患者でより頻繁に診断されます。レントゲン写真は、内側の関節腔の狭小化を示す場合と示さない場合があります。根の裂傷に加えて、MRIはしばしば軟骨の喪失または裂傷、半月板の裂傷、骨髄浮腫または骨棘形成の他の領域を示します（図5）。

これらの裂傷は本質的により変性的であると信じています。そして、これらの内側半月板の根の涙を修復することによって、膝の変性が延期または停止されることを支持する証拠はありません。膝上では、内側コンパートメントの生物学が退行的にスキースロープから外れており、スキースロープの落下を逆転させることは、特に機能的要求が低く、高齢の患者では、現時点では証明されていないようです。 40年以上で、BMIが30を超えている人。また、十字靭帯で損傷した膝に完全な半月板剥離が見られ、内側靭帯と後方斜め靭帯が完全に損傷して完全に伸びています。これらの根の剥離が解剖学的に修復されて骨に戻ることが重要です。修復の解剖学的ランドマークは、脛骨のPCLフットプリントの前方にあります。

内側半月板の根の修復の理想的な候補は、BMIが少ない急性の外傷性イベントの後に現れる40歳未満の個人です。 30以上で、変形性関節症や内反の不整合の二次的な兆候がなく、内側半月板の根の裂傷を示すMRI。ただし、これらの患者はまれです。初期の関節炎の変化がないMRIを有する40歳以上の非肥満患者における症候性の急性およびおそらく慢性の内側半月板の裂傷に対する内側半月板の根の修復の症例もまた作ることができる。これらの裂傷を修復することにより、変性プロセスが遅延または停止する可能性があると考えています（図6）。

内側半月板は重要な二次安定剤です膝の。内側半月板が不足し、ACLが裂けている膝では、90°の屈曲で前脛骨の並進が約60％増加します。 ACL欠損膝の内側半月板が受ける力は、134 Nの負荷の下で完全に伸ばすと52％増加し、60°の屈曲で197％増加することが報告されています。相互に、内側半月板が不足しているACLグラフトにも力がかかります。そのため、ACLの再建中に内側半月板の裂傷を修復して膝を安定させ、移植片が受けるストレスを軽減することが重要です。

要約

内側半月板は、安定性を提供し、力を放散し、膝の正常な運動学を提供するのに役立つ重要な構造です。後内側半月板根の裂傷は、膝の正常な動きを妨害し、変形性関節症を引き起こすことが示されています。

新しい外科的進歩により、外科医はこれらの裂傷を修復することができます。内側半月板根修復後の成功した結果と患者の満足度は、適切な診断と患者の選択によって最初に確立されます。

開示：ブレイクとジョンソンは、関連する財務上の開示を報告していません。

内側半月板裂傷の外科的介入は関節機能を維持します

内側半月板裂傷は、半月板挿入または半月板挿入の剥離から1cm以内の「放射状」裂傷です。これらの損傷半月板が軸方向荷重をフープ応力に変換できないために関節荷重が変化することが報告されており、これにより接触面積が減少し、接触圧が上昇し、最終的には半月板全摘術状態と同様に関節の過負荷と膝の変性変化が生じます。この涙のパターンは歴史的に認識されていませんでしたが、最近では、この「隠れた」病状が若い患者の全膝関節置換の80％近くを占める可能性があることが示唆されています60年以上。生体力学的研究は、内側半月板後根裂傷の修復が接触力学の改善につながることを示しています。研究はまた、内側半月板の後根の修復を受けた患者は、半月板切除を受けた患者と比較して関節炎の変化の進行を遅らせたと報告しています。ただし、これは関節炎の変化を完全に防ぐことはできませんでした。

Jorge Chahla

Andrew G. Geeslin

後内側半月板の根の裂傷はしばしば退行性ですが、これらは急性の状況での多靭帯膝損傷でも発生する可能性があります。さらに、限局性軟骨病変は、外側の損傷よりも内側の損傷でより一般的に発生します。 PCL再建脛骨トンネルの非解剖学的配置は、医原性内側半月板後根断裂の報告された原因です。根のサイズが比較的小さいため、MRIでの半月板の根の裂傷の特定は難しい場合があります。ただし、冠状断面では半月板の押し出しまたは垂直方向の欠陥の存在が明らかになり、矢状断面では「ゴーストサイン」（識別可能な半月板の欠如または半月板組織の通常の低信号に代わる信号の増加）が明らかになる場合があります。これらのイメージングパールは、半月板の根の裂傷（図2）。

外科的適応

画像：LaPrade RF

半月板の根の修復の目標は、関節を半月板のほぼ本来の機能に戻し、非外科的機能に関連する軟骨の劣化を防ぐことです。治療または半月板切除。半月板の根の修復の適応症は、ほぼ正常または正常な軟骨（アウターブリッジグレード0〜2）の患者における急性の外傷性の根の裂傷、および有意な既存の変形性関節症（OA）のない活動的な患者の慢性の症候性の根の裂傷です。

私たちが好む修復方法は、2トンネルの経脛骨プルアウト技術を利用しています。この技術は、関節の接触圧と無傷の状態と同様の領域を回復することにより、半月板の根の解剖学的整復と固定を可能にします。注目すべきことに、脛骨トンネルを掘削すると、骨髄に由来する前駆細胞と成長因子が存在するため、半月板と骨の境界面の治癒が改善される可能性があります。慢性的な涙がカプセルに傷を付け、解剖学的修復を可能にするために半月板接合部の解放が必要になる場合があります。

根の修復後、患者は6週間体重を支えないままでいる必要があります。理学療法は、手術直後に開始し、最初の2週間は0°から90°までの初期の受動的可動域を含み、その後は全可動域に進行する必要があります。プログレッシブ体重負荷は6週間で始まり、完全体重負荷は8週間で始まります。膝の屈曲が70°を超える深い脚の圧迫やスクワットは、手術後少なくとも4か月は避ける必要があります。

非外科的治療

非外科的治療は、高齢の患者、重大な併存疾患および進行したOA（同側コンパートメントのアウターブリッジグレード3または4軟骨軟化症）を伴うもの。

休息、氷、NSAID、および/またはアンローダーブレースによる対症療法は、場合によっては症状の緩和に役立つことがあります。このサブセットの患者に機械的症状が存在する場合、半月板部分切除術または半全摘術により症状が改善する可能性があります。ただし、これらの涙は通常、従来の半月板に基づく機械的症状とは関連していません。

要約

中程度の半月板後根の涙は、しばしば認識されない病状を表し、壊滅的な長期的影響をもたらす可能性があります。外科的修復は患者から報告された機能の改善につながりましたが、軟骨変性の進行については相反する報告があります。

これらの損傷を検出するには高いレベルの疑いが必要であり、関節機能を維持するために修復が推奨されます。

開示：LaPradeは、Arthrex、Ossur、Smith & Nephewのコンサルタントであり、ロイヤルティを受け取っていると報告しています。 ChahlaとGeeslinは、関連する財務情報の開示を報告していません。