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ディスカッション

米国では約120万人がHIVに感染しています（1）。 HIV-1およびHIV-2は、血液、精液、膣液、母乳などの感染した体液との接触によって獲得されます（2）。米国疾病予防管理センター（CDC）は、13〜64歳のすべての人がオプトアウトアプローチを使用してHIVのスクリーニングを受けることを推奨しています。つまり、HIVの検査は、辞退しない限り実行されることが通知されます。 CDCはまた、すべての妊婦が妊娠の第1トリメスターでHIVのスクリーニングを受け、女性が高リスク行動を示した場合は第3トリメスターで再検査することを推奨しています（3）。出生前のHIVスクリーニングにより、周産期のHIV感染の発生率が低下しました。これは、検査で陽性となった女性が抗レトロウイルス療法を開始し、感染のリスクを減らすために出産中に適切に管理できるためです（4）。

HIVの診断が達成されます。ウイルス学的および血清学的マーカーの検出による。これらのマーカーの外観は、予測可能なパターンに従います（図1）。 HIV感染直後は、低レベルのウイルスRNAが存在する可能性がありますが、これは今日の方法では一貫して検出できません。HIVRNAと血清学的マーカーが検出されるまでのこの期間は、日食期間と呼ばれます。感染が発生してから約10日後、ウイルスRNAは、分子アッセイで検出できるほど十分に高くなります。その後、感染後約15〜20日で感染者の血液中に存在するHIV p24抗原の濃度が上昇します。その後、宿主が続きます。ウイルスに対する免疫グロブリンM（IgM）抗体の発現最後に、IgG抗体が出現し、HIV感染の間ずっと残ります。感染の開始から血清変換までの時間は、ウィンドウ期間と呼ばれます。この間、結果の解釈は難しい場合があります。すべての検査マーカーは陽性ですが、HIVマーカーの連続的な出現は非常に一貫しており、感受性の発達を促進しています。診断のための5つの特定のアルゴリズム。

In 2014年、CDCはHIV診断テストアルゴリズムの最新バージョンをリリースしました。推奨されるアルゴリズムは、第4世代の複合抗原/抗体イムノアッセイ（IA）から始まります。第4世代のIAは、HIV-1およびHIV-2に対する抗体の血清学的検査と、HIV-1およびHIV-2の両方によって発現されるp24抗原の存在に関する抗原検査を組み合わせたものです。以前に実施された第3世代のアッセイには、p24抗原の検出は含まれていませんでした。したがって、第4世代のアッセイは、セロコンバージョンが発生する前にHIV感染を認識することにより、第3世代のアッセイと比較して急性感染の検出のウィンドウ期間を5〜10日短縮します（図1）。急性HIV患者の評価では、第3世代のアッセイが20〜37％の症例で反応性であり、第4世代のアッセイが62〜83％の症例で反応性であることが示されています（5）。 HIVが確立している患者では、第4世代のアッセイの感度は99.7〜100％の範囲です。第4世代のアッセイも、HIVの診断に対して99.5〜100％の高い特異性を示します（5）。

反応性抗原/抗体IAの検体は、HIVを区別するIAによる確認検査が必要です- HIV-2抗体からの1つの抗体（5）。 HIV-2株は一般的に使用される分子検査では検出されないため、分化は重要です。 HIV-1ウエスタンブロットに対する分化IAの利点には、陽性までの時間の短縮、ターンアラウンドタイムの短縮、解釈の容易さ、およびコストの削減が含まれます。分化IAは第3世代のアッセイです。したがって、HIV抗原を検出せず、感度が不足しているため、最初のスクリーニング検査としては推奨されません（5）。

陽性スクリーニング後の、HIV-1 / 2分化アッセイによる確認検査は真の感染にもかかわらず非反応性である。これらのアッセイはスクリーニング法ほど感度が高くないため、これは特に急性感染時に当てはまります。この場合、ウイルス核酸を検出するために、検体をHIV-1核酸増幅検査（NAAT）で検査する必要があります。 HIV-1核酸は最初に出現するウイルス学的マーカーであるため、抗原/抗体スクリーニングが陽性の真の急性感染症では陽性であるはずです。反応性HIV-1NAATの結果は、急性HIV-1感染を確認し、陰性の結果は、スクリーニング検査の偽陽性の結果を示します（5）。患者が分子検査のみで陽性である場合、HIV感染の確定診断のために血清学的変換を実証する必要があります。注目すべきことに、現在、HIV-2ウイルス核酸の検出のためのFDA承認のNAATはありません。更新されたアルゴリズムで発生する一般的なテスト結果と対応する解釈については、表1を参照してください。

迅速なHIVスクリーニング検査は、ポイントオブケアで使用するように設計されています。大多数は、HIV-1およびHIV-2に対する抗体を検出する第3世代のアッセイです。迅速検査には、30分未満で予備診断ができるという利点があります。従来のアルゴリズムテストによると、反応性迅速テストはウエスタンブロッティングによって確認されました。ただし、現在では、最初の抗原/抗体の組み合わせIAから始めて、第4世代のアルゴリズムに従って反応性迅速検査を確認することが推奨されています。これは、迅速な抗体アッセイと比較して、抗原/抗体アッセイの臨床感度と特異性が向上しているためです（5）。したがって、迅速検査が陽性の患者は、HIVの診断を確認するために、第4世代アルゴリズムによるさらなる検査を受ける必要があります（表1）。迅速検査結果が陽性だった後の非反応性抗原/抗体IAの結果は、偽陽性を示しており、アルゴリズムに沿ったさらなる検査は必要ありません（5）。

偽陽性のHIVスクリーニング検査は、深刻な感情を引き起こす可能性があります。苦痛と不必要なフォローアップ。この患者の場合のように、自己免疫疾患のある個人や妊娠中の女性で偽陽性が報告されています（5）。HIVスクリーニング検査の陽性予測値の重要な要因は、検査対象集団の血清有病率です。 HIVの出生前検査を受けている危険因子のない女性の集団は、血清有病率が低く、その結果、陽性の予測値が低下する可能性があります。第3世代アッセイによるHIVスクリーニングを受けた921,438人の妊婦を対象とした2012年の研究では、この陽性の予測値は30％まで低くなる可能性があることが示されました（6）。したがって、陽性のスクリーニング結果はこれらの患者で慎重に扱われるべきであり、適切な確認検査が常に追求されるべきです。

第4世代アルゴリズムの下での検査には、以前の方法に比べていくつかの利点があります。第4世代のスクリーニング検査の感度が上がると、急性HIV感染が認識される可能性が高くなります。さらに、確認テストでウエスタンブロッティングを排除すると、ターンアラウンドタイムが短縮され、偽陰性の結果が生じる可能性が低くなり、HIV-2感染者の適切な分類が可能になります。最後に、ウイルス核酸の分子検査は、最初のスクリーニングアッセイでの潜在的な偽陽性に対処し、急性HIV感染の存在を確認します。したがって、更新されたアルゴリズムにより、迅速で確実な診断が容易になり、偽陽性のスクリーニング結果によって引き起こされる混乱や不安を軽減できます。