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ディスカッション

消化管間質腫瘍（GIST）は、平滑筋腫、平滑筋肉腫、および平滑筋肉腫の好ましい用語です。未分化の間質線維芽細胞に由来することが示されています1。これらは胃に見られる最も一般的な粘膜下腫瘤であり、切除されたすべての胃腫瘍の1％から3％を占めます。これらの大部分は良性で無症候性です。2–5閉塞、圧迫、または出血の症状として現れることがあります。6,7出血は悪性腫瘍の最も一般的な症状です。6悪性病変はすべてのGISTの20％を占めます。6悪性腫瘍手術時または切除後に認められる転移または局所浸潤によってのみ示されます。2,3生検標本からの組織学的診断は困難です。4さらなる定義のために、超音波内視鏡（EUS）および超音波ガイド下針吸引が使用されています。 EUSは、胃壁のこれらの病変の筋肉起源と良性腫瘍の明確な縁を特徴づけます。したがって、ほとんどの場合、診断は確立され、FNACは保証されません。6私たちの患者では、EUS（図2）は、腫瘍が十分に限局され、固有筋層を温存して筋層から生じていることを示しました。 EUSに関するこの所見は、良性間質腫瘍の古典的なものです。これらの粘膜下病変では生検標本からの組織学的診断が困難であるため、胃内視鏡検査中に生検は行われなかった。

WalshとHeniford6は、診断されたら、連続内視鏡検査の必要性を排除し、症状の進行を防ぐために、任意のサイズのGISTを切除する必要があることを示唆しています。さらに、6cmを超えるサイズはより一般的に悪性腫瘍に関連しています。しかし、Cheng et al2は、臨床的に重要でない小さな病変には外科的介入は必要なく、切除は大きな病変または症候性病変にのみ適応されると考えています。

GIST腫瘍の切除に推奨される方法には、2cmから4cmのマージンを伴う局所切除2,3除核8およびステープル胃切除5,9が含まれます。後者のオプションは、悪性腫瘍が存在します。8,10これらの手順はすべて、腹腔鏡または開放法で行うことができます。

文献に記載されている低侵襲法は、純粋な内視鏡技術11,12から、腹腔鏡を組み合わせた方法6,7,13,14、純粋な腹腔鏡法まで多岐にわたります。4,5,8この技術は実行できます。体内または体外15、胃内8,14または胃内4,5位置は、使用するアプローチを決定する上で重要な要素です。前壁病変および湾曲に沿って位置する病変は、一般的に楔状切除術を受ける。後壁病変は、胃内または経胃にかかわらず、胃瘻造設術および切除術を受けます。噴門に位置する腫瘍の場合、胃外または胃内アプローチを使用した腹腔鏡下胃切除は困難です9。その位置のため、逆流防止メカニズムを構成する彼の角度および筋肉層を損なうことなく、十分なマージンを有する切除は不可能です。胃底および噴門の病変の切除後の変形は、胃食道逆流症または狭窄症を引き起こす可能性があります。16

谷口ら8によると、除核は良性胃平滑筋腫の満足のいく手順です。ただし、胃平滑筋肉腫の場合は、十分なマージンを持って胃壁の全層を広く切除する必要があります。十分なマージンを持った胃の部分切除は噴門に近い腫瘍には適用できないため、胃全摘術または近位胃切除術などの大手術を受けています8。腫瘍が良性であることが証明された場合、このような大手術は過剰になります。術後の病理学的検査。したがって、彼らは、良性に見え、悪性の可能性が低い噴門のGIST腫瘍には、除核がより良い選択肢であることを推奨しています。術前に疑われるように、腫瘍が良性であることが証明された場合、除核は十分であり、患者に低侵襲性の結果を与えるでしょう。逆流症や狭窄症の潜在的な問題も回避されます。しかし、除核された腫瘍が悪性と診断された場合は、再診手術が必要であり、完全な病理学的情報に基づいて最適な胃切除が行われました。腫瘍播種の可能性に関しては、この技術が適用されるほとんどすべての腫瘍が良性に見える低悪性度の悪性腫瘍であるため、リスクは無視できると考えられています。

私たちの患者では、超音波内視鏡の特徴は良性間質腫瘍の非常に古典的なものでした。したがって、我々は、腹腔鏡下胃内除核を組み合わせて実施することを進めた。腫瘍はわずか4cmであり、経口で回収できたため、トロカール用の胃の開口部は3つしか必要ありませんでした。さらに、腹腔鏡を拡大して見ると、腫瘍とZ線または腓腹筋層との関係がはっきりとわかりました。 これにより、逆流防止メカニズムの維持が容易になり、狭窄が回避されました。 再発の早期発見には、フォローアップ胃内視鏡検査とEUSが推奨されます。

この手法は、胃後壁にある病変にも適用できます。 ただし、前壁の腫瘍や胃外の成長を示す腫瘍には適していません。 起源を確認するにはEUSが必須であり、疑わしい場合は、この方法を続行する前に、ガイド付き生検で病変の良性を確認することをお勧めします。