妊娠中の低血圧と周産期転帰不良：産科パラドックス

要約

妊娠中の低血圧は、周産期転帰不良と関連しています。ただし、この関連付けが因果関係であるか、交絡によるものであるかは、慎重に評価されたことはありません。著者らは、1959年から1966年にかけて米国の12の病院で行われた大規模な前向きコホート研究であるCollaborative PerinatalProjectのデータを使用しました。合計28,095人の被験者が含まれました。一見したところ、妊娠中のベースライン血圧が低いほど、非常に早産の発生率が高く（< 34週）、低出生体重児（< 5パーセンタイル）一貫した用量反応パターン。しかし、低血圧の女性は一般的に若く、短く、軽く、痩せていて、貧しく、そしてより多くの場合少数派であり、体重が減っていました。著者がこれらの要因を管理した後、低血圧は早産とは関連がなく（0.86から0.93の範囲の相対リスクを調整、p > 0.05）、低出生体重児（相対リスク） 0.45から2.0の範囲）。したがって、妊娠中の低血圧と周産期の転帰不良との関連は、主に他の危険因子による交絡によるものです。低血圧自体は、人口レベルで周産期の転帰不良のリスクを高めることはありません。ただし、この結論は、血漿量の増加や病的な恒常性が損なわれている個々の患者には当てはまらない可能性があります。

妊娠中の高血圧は広く研究されていますが、ほとんど注意が払われていません。スペクトルのもう一方の端、すなわち妊娠中の低血圧に。フリードマンとネフ（1）は、妊婦の約10パーセントが60 mmHg以下の最大拡張期血圧（DBP）を持っていることを示しました。さらに重要なことに、低収縮期血圧と低DBPは、一貫した用量反応パターンで、低出生体重、胎児死亡、および4歳での知能指数スコアの欠陥のリスクが高いことに関連していました。ただし、それ以上の分析は行われませんでした。これらの発見は文献で繰り返し引用されており、より最近のデータと一致していました（2）。血圧は妊娠初期に低下し、その後上昇するため、最大血圧は、他の要因に加えて、ベースライン血圧のレベル、妊娠後期の上昇の程度、および出産時の在胎週数によって影響を受ける可能性があります。さらに、予防の観点から、ベースラインおよび血圧の上昇は、最大血圧よりも有用であるように思われる。この研究の目的は、この問題を詳細に調べ、次の特定の質問に答えることです。1）妊娠初期のベースラインDBPが低いことは、周産期の転帰不良と関連していますか？ 2）低血圧は周産期の転帰を悪化させるのでしょうか、それとも単に他の危険因子を反映しているのでしょうか？ 3）妊娠後期のDBPの上昇は、胎児の成長に対するベースラインDBPの影響をどのように変える可能性がありますか？

材料と方法

Collaborative PerinatalProjectのデータを使用しました。研究の詳細は他の場所で説明されています（3）。簡単に言えば、1959年から1966年まで12の病院で出生前ケアに参加した女性は、この前向き観察研究に参加するよう招待されました。エントリー時に、詳細な人口統計学的、社会経済的、および行動的情報が対面インタビューによって収集されました。病歴を取得し、身体検査も行った。女性にインタビューを行い、出生前のすべての訪問で身体的所見を記録しました。分娩/分娩および産後の詳細な所見も収集されました。

血圧は、出産時、出生前の各訪問中、分娩および分娩中、および産後に記録されました。 DBPには、コロトコフフェーズ4（消音）またはフェーズ5（消失）のいずれかが使用されました（1）。血圧に関する情報を元の医療記録の情報と照合した検証研究では、驚くべき精度が示されました（1）。その研究では、著者らは、妊娠中にその患者に記録された血圧のシーケンスからの大きな逸脱のために、エラーが疑われる772の記録を選択しました。これらの血圧測定値のパーセント誤差は1.8パーセントでした。さらに、血圧の評価は過去40年間大幅に変化していないため、現在のデータは私たちの研究の目的に適しており、信頼できます。

合計58,760の妊娠がプロジェクトに含まれました。分析は、25週間前の最初の出生前訪問、少なくとも3回の出生前訪問、および25〜45週間の出産を伴うシングルトン妊娠に限定しました。妊娠中の高血圧が周産期の転帰不良を引き起こすことは十分に確立されているため、ベースラインDBPが80mmHg未満の女性に分析を限定しました。合計28,095人の被験者が適格でした。ベースラインDBPは、妊娠15週から24週までのすべてのDBP測定値の平均として定義されます（被験者の83％が少なくとも2つの測定値を持っていました）。 DBPの上昇は、出産から3週間以内の最後の分娩前DBPとして定義された最高のDBPからベースラインDBPを差し引くことによって計算されました（85％は2週間未満でした）。妊娠後半には血圧が徐々に上昇し、分娩時血圧は他の要因の影響を受けるため、最後の分娩前DBPは真のDBPを反映している可能性が高く、実際の最高記録よりも好ましいと考えました。産後血圧は、出産後少なくとも5週間の血圧として定義されました。平均動脈圧（MAP）は、DBP +（収縮期血圧-DBP）/ 3として計算されました。主な結果には、34週未満の早産（最後の月経期間に基づく）および5パーセンタイル未満の低出生体重児（SGA）が含まれます（4）。在胎週数の誤りによる誤分類の可能性を減らすために、出生時体重が3,100 g以上の乳児は在胎週数が34週以上であると見なされました（4）。

最初に単変量分析を実施しました。共分散分析とχ2検定は、それぞれ連続変数とカテゴリ変数に使用されました。早産には多重ロジスティック回帰を使用し、潜在的な交絡因子を調整するためにSGAを使用しました。変数の適切な変換は、統計モデルに組み込まれる前に行われました。

結果

図1は、ベースラインDBP値が80 mmHg未満の場合、ベースラインが低くなることを示しています。 DBPは、DBPの上昇が15 mmHg未満の女性の非常に早産の発生率が高い（χ2検定、p < 0.001）。同様に、重度のSGAの発生率は、ベースラインDBPの減少とともに増加しました。しかし、DBPが過度に上昇した人々の間では、この傾向は逆転しました。印象的で一貫したパターンにより、ベースラインDBPが低いこれらの被験者は誰であるかを尋ねました。表1は、これらの女性は一般的に若く、短く、軽く、痩せていて、貧しく、少数派であることが多く、体重が減っていることを示しています。これらは、周産期の転帰不良のよく知られた危険因子です。人種、社会経済的状況、妊娠中の肥満度指数、および妊娠中の喫煙を管理した後、低血圧はもはや早産とは関連していませんでした。調整された相対リスクは、ベースラインDBPの1.0（参照）、0.93（95％信頼区間：0.83、1.05）、0.86（95％信頼区間：0.71、1.03）、および0.88（95％信頼区間：0.55、1.42）でした。それぞれ70〜79、60〜69、50〜59、および50mmHg未満。同様に、低血圧は重度のSGAとは関連していませんでした（図2）。正味の体重増加なしに、重度のSGAのロジスティック回帰を再実行しました。結果は同様でした。図2はさらに、妊娠後期のDBPの上昇は、ほとんどの女性のSGAのリスクに影響を与えていないように思われることを示唆しています。しかし、ベースラインが比較的高く、DBPが過度に上昇している女性は、重度のSGAの赤ちゃんを産むリスクが2倍ありました。

ディスカッション

私たちの研究によると、妊娠中の低血圧と周産期の転帰不良との関連は、他の危険因子による混乱によるものです。複数の要因が調整された後、妊娠初期の低いDBPは、周産期の転帰不良とはもはや関連していません。この協会に関する文献は不足しているだけでなく、一貫性もありません。 Steer（2）は、22,000を超える出生のデータベースから、低出生体重児（< 10パーセンタイル）の発生率が3.7、2.6、3.2、母体の最大DBPが60以下、61〜70、71〜89、および90以上のmmHgの場合、それぞれ6.9パーセント。 NgとWalters（5）は、出産前のすべての訪問で血圧が110/70 mmHg以下の134人の患者と、少なくとも3回の出産前の訪問で血圧が110 / 70mmHgを超える134人の患者を比較しました。早産、低出生体重、羊水の有意な胎便染色、および母体の産後合併症の発生率は、前者のグループの方が後者のグループの約2倍でした。ただし、低血圧群は有意に若く（26歳対28歳）、最初の出生前訪問時の体重ははるかに少なかった（56.5kg対64.7kg）。分析では交絡因子は制御されませんでした。

正確な血圧測定を行うことは困難です。これまでに最もよく行われた研究において、チャーチル等。 （6）209人の低リスクで未経産の女性に携帯型血圧計を使用した。血圧の24時間の記録は、妊娠18、28、および36週頃に得られました。母体の年齢、身長、体重、タバコの喫煙、アルコール摂取、民族的出身、在胎週数、および妊娠高血圧症候群を調整した後、妊娠28週での母体の平均24時間DBPは、出生時体重と逆相関していた。 DBPの1mmHgの減少は、出生時体重の13.5 gの増加と関連していました（95％信頼区間：0.6、26.4）。この関連性は妊娠36週で持続しました。

妊娠中期の低血圧が実際に胎児の成長に有益であるかどうかについての一貫性のない発見にもかかわらず、注意深い分析は、低血圧が少なくとも追加のリスクを課さないことを示唆しています逆説的に、このような疫学的観察は、臨床研究からの限られた証拠と矛盾しているようです。たとえば、Grünbergeretal。（7）は、血圧が110/65 mmHg以下の70人の妊婦を追跡し、そのうち36％が流産の病歴。妊娠28週以降の胎盤灌流を放射性同位元素で測定した。患者の80％以上が子宮胎盤機能不全であると考えられていました。 30人の患者はわずかな不快感（すなわち、疲労感と時折のめまい）のみを報告しましたが、他の40人の女性は重度のめまい、吐き気、頭痛、および虚脱する傾向がありました。その後、後者は筋肉内にミネラルコルチコイドを投与されました。 27人の患者で血圧を110 / 65mmHg以上に上げることができました。全体として、胎盤灌流率は治療後に有意に改善しました。未治療の女性と比較して、治療を受けた女性は早産の発生率が低く（5対20％、p = 0.06）、中等度から重度の新生児ジストロフィー（5対60％、p 0.001）、および実質的に高い平均出生時体重（3,308g対2,800g;テストは実行されませんでした）。これらの発見は、妊娠中の低血圧の女性60人を対象とした同じ著者による前向き研究（8）で確認されました。女性の半分は治療を受け、他の未治療の半分と比較されました。胎盤の血流は、出生時体重（600 g）と同様に、治療群で有意に高かった。しかし、著者らは、これらの患者が既存の恒常性、腎臓、または内分泌障害を持っているかどうか、または妊娠中に低血圧が発生したかどうかについて、どちらの研究でも言及していません。このような区別により、血圧が胎児の成長にどのように影響するかについて考えられるメカニズムが決まる可能性があります。

最近の研究では、53および41で横臥位から立位への移行によって誘発されるMAPの変化を調べました。それぞれ妊娠初期（12〜18週）および妊娠後期（34〜40週）の正常なシングルトン女性（9）。妊娠後期のMAPの変化と出生時体重の間には線形関係が観察されました。つまり、MAPの低下が大きいほど、出生時体重は低くなります（r = 0.57、p < 0.001）。しかし、この関係は妊娠初期には見られませんでした。さらに、すべての女性の間で安静時の血圧と出生時体重との間に関係はありませんでした。これらの所見は、胎児の発育不良に関連するのは、低血圧そのものではなく起立性低血圧であることを示しています。

正常な妊娠では、全身の血管抵抗が大幅に低下します（10）。心拍出量の著しい増加にもかかわらず、全体的なMAPは妊娠初期に大幅に低下します。ベースラインMAPの低下は、血管緊張と反応性の大きな喪失、不十分な血漿量の拡大による血管の不足、またはその両方によって引き起こされる可能性があります。表1は、ベースラインMAPに大きな違いがあるにもかかわらず、妊娠していないMAPを反映する産後MAPの違いは、これらの女性の間ではるかに小さかったことを示しています。 （産後の違いの一部は、体重と体重の違いによって説明される可能性があります。）ベースラインDBPが50 mmHg未満の女性では、ベースラインDBPが6 mmHg低下したのに対し、MAPは約20mmHg低下しました。 70〜79mmHg。さらに、ベースラインMAPが低い人は、妊娠後期にMAPの上昇が大幅に大きくなる傾向がありました（ベースラインDBPが50、50〜59、60〜69未満の女性の場合は14、10、6、および2 mmHg、および70〜79 mmHg）。これらの発見は、妊娠中期のベースライン血圧が低いのは、血液の不足ではなく、血管の弛緩が大きいためである可能性が高いことを示唆しています。一方、妊娠初期の血管緊張の低下の失敗は、妊娠後期の血圧のより大きな上昇と相まって、より大きな体積膨張ではなく血管痙攣が原因である可能性が高く、胎児の成長を制限します。

妊娠中の低血圧についての知識が限られているため、臨床的観察と疫学的観察の間の不一致を調整することは困難です。妊娠中の女性のかなりの割合が比較的低いベースラインDBPを持っているので（19パーセントは私たちの研究集団で60mmHg以下のベースラインDBPを持っていた）、ほとんどのケースはおそらく生理学的であり、影響を与えないかもしれないと推測することしかできません胎児の成長。一方、私たちの研究では、胎児の発育不良のリスクがすでに高い女性にいくつかの危険因子が集まっているように見えることが示されました。臨床的介入がこのグループの周産期の転帰を改善する場合、これは早産とSGAを減らすための別のオプションになる可能性があります。文献の不足と矛盾を考えると、より多くの調査が必要です。

要約すると、妊娠中の低血圧は一般的な現象です。しかし、この状態の女性のグループには十分な注意が払われていません。いくつかの研究では、妊娠中の低血圧と周産期の転帰不良との間に有意な関連性があることが報告されていますが、私たちの分析では、この関連性は主に交絡によるものであることが示されています。低血圧自体は、人口レベルで周産期の転帰不良のリスクを高めることはありません。ただし、この結論は、血漿量の増加または病理学的恒常性が損なわれている個々の患者には当てはまらない可能性があります。

著者は臨床的観点に関する相談については、カサンドラ・ヘンダーソン博士に感謝します。